Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Problem orientated medical records (POMR) การบันทึกรายงานผู้ป่วย - Coggle…
Problem orientated medical records (POMR)
การบันทึกรายงานผู้ป่วย
หลักการบันทึก 3 ส่วนสำคัญ
การตรวจประเมิน (assessment)
การจัดการในการรักษา (management)
ความก้าวหน้าของการรักษา (progression)
5 ขั้นตอน
Database
ส่วนที่ 1 : ข้อมูลส่วนตัวของผู้ป่วย (Personal details)
ชื่อ-นามสกุล, วันเดือนปีเกิด, อายุ, เพศ,ที่อยู่ปัจจุบัน,เลขประจำตัวของโรงพยาบาล (HN),แพทย์เจ้าของไข้,การวินิจฉัย (diagnosis)
ส่วนที่ 2 : ประวัติการเจ็บป่วย, ประวัติการรักษาทางการแพทย์ (Medical history)
History of presenting condition (HPC) ประวัติปัจจุบัน
Previous medical history (PMH) ประวัติอดีตของการรักษา
Drug history (DH) การได้รับยา
Family history (FH) โรคทางกรรมพันธุ์ หรือการเจ็บป่วยของคนในครอบครัว
Social history (SH) ภาวะสังคมผู้ป่วย, อาชีพ
Review of system ประวัติอาการตามระบบ
ส่วนที่ 3 : การตรวจร่างกาย (Physical examination)
อาการสำคัญ (Chief compliant), อาการ (symptom), อาการแสดง (Signs)
Problem list
Initial plan and goals
1) เป้าหมายระยะยาว (Long term goal) หมายถึง เป้าหมายที่ผู้ให้การรักษาต้องการไปถึงผล
สำเร็จของการรักษาเมื่อสิ้นสุดการรักษา
2) เป้าหมายระยะสั้น (Short term goal) หมายถึง เป้าหมายขั้นตอนย่อย ๆการรักษาเฉพาะหน้าเพื่อบรรเทาอาการเฉียบพลันของผู้ป่วย
Progress notes
" SOAP "
S = subjective assessment จากการซักอาการในผู้ป่วย, ความคิดเห็นจากแพทย์,พยาบาล หรือผู้ให้การรักษา
O = objective assessment จากการตรวจรักษา ผลการทดสอบในห้องปฎิบัติการ
A = analysis การวิเคราะห์ปัญหา จากความคิดเห็นของผู้ให้การรักษาต่อการเปลี่ยนแปลงนั้น
P = plan วางแผนการรักษาต่อไป หรือวางแผนการตรวจอื่น ๆ
Discharge summary
บันทึกตั้งแต่เข้ารับการรักษา >> Dx. >> ขั้นตอนการรักษาในรพ. >> การตรวจร่างกาย lab ยาที่ได้รับ >> อาการต่างๆจนถึงสิ้นสุดการรักษา >> Follow up >> Home medication >> Home program >> Refer