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REGIONES DEL TOBILLO Y PIE. salud-pies-tobillos TOBILLO - Coggle Diagram
REGIONES DEL TOBILLO Y PIE. 
VÍAS DE CONDUCCIÓN DEL PIE.
Arterias.
Arteria dorsal del pie (pedia).
Es la continuación de la arteria tibial anterior. Nace a nivel del borde inferior del retináculo inferior de los extensores y se ubica en dirección lateral al tendón del extensor largo del dedo gordo, que se toma como referencia para palpar su pulso. Termina a nivel perforando el 1er espacio intermetatarsiano donde se anastomosa con la arteria plantar lateral. Está acompañada por 2 venas y por el ramo terminal del nervio peroneo profundo. En su trayecto emite las siguientes ramas:
Arterias mediales del tarso.
Son varias ramas que se dirigen hacia el borde medial del pie.
Arteria arqueada.
Es inconstante, se origina a nivel del 1er espacio interóseo y se dirige en dirección lateral, describiendo un arco de concavidad superior, pasando sobre las bases de los metatarsianos y debajo del músculo extensor corto de los dedos.
Arteria lateral del tarso.
Se origina a nivel de la cabeza del astrágalo y adopta un trayecto lateral, pasando debajo del extensor corto de los dedos, en dirección al cuboides. Se anastomosa con la arteria arqueada.
Arterias metatarsianas dorsales.
En número de 4, se dirigen hacia los espacios intermetatarsianos y se dividen cada una en 2 arterias digitales dorsales.
Arteria plantar profunda (perforante del 1er espacio).
Es la rama terminal y se anastomosa a nivel de la base del 1er espacio intermetatarsiano con la arteria plantar lateral para completar el arco plantar profundo.
Arterias plantares medial y lateral.
La arteria tibial posterior luego de pasare por la región retromaleolar medial se divide en sus 2 ramas terminales que son:
Arteria plantar medial.
Se dirige hacia delante, debajo del músculo abductor del dedo gordo, acompañada por 2 venas y por el nervio plantar medial. Pasa debajo de los tendones de los músculos flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo, y termina a nivel de la cabeza del primer metatarsiano donde da una rama profunda y una superficial.
Arteria plantar lateral.
Es más voluminosa que la medial, adopta un trayecto oblicuo en dirección inferior y lateral, ubicándose entre los músculos cuadrado plantar y flexor corto de los dedos, y a la altura de la base del 5to metatarsiano se acoda aplicándose contra la superficie ósea hasta llegar al 1er espacio interóseo en donde se anastomosa por inosculación con la arteria plantar profunda, rama terminal de la arfteria dorsdal del pie.
Arco plantar profundo.
Es la continuación distal convexa de la arteria plantar lateral, ubicado entre los músculos interóseos y la cabeza oblicua del aductor del dedo gordo. En su trayecto emite las arterias metatarsianas plantares y ramas perforantes, y la rama perforante del primer espacio es la rama terminal del arco plantar.
Arco plantar superficial.
Es inconstante, corresponde a la anastomosis superficial entre las arterias plantares medial y lateral.
Venas.
Red venosa dorsal.
En el dorso del pie se forma el arco venoso dorsal, a partir de las venas de los dedos. A partir de este arco se forman las venas dorsales lateral y medial, que se continúa con la vena safena magna.
Red venosa plantar.
En la planta del pie hay numerosas venas que confluyen formando un arco venoso plantar, a partir del cual se originan las venas marginales lateral y medial, que están comunicadas con la red venosa profunda del pie.,
Vasos linfáticos.
Forman una red muy densa a nivel de la planta del pie, pasan por las comisuras interdigitales hacia dorso del pie, donde convergen también los vasos linfáticos de los bordes medial y lateral del pie, y de la región del talón.
Nervios plantares medial y lateral.
El nervio tibial luego de pasar por el surco retromaleolar emite sus 2 ramos terminales:
Nervio plantar medial.
Es el ramo terminal más voluminoso del nervio tibial. En su recorrido cruza la cara superior de la arteria plantar medial, pasa debajopdel retináculo de los flexores y del músculo abductor del dedo gordo para llegar a la planta del pie, acompañado por la arteria plantar medial. Emite ramos colaterales motores para los músculos abductor del dedo gordo, flexor corto de los dedos y para la cabeza medial del cuadrado plantar. En la base del 4to y 5to metatarsiano se divide en sus ramos terminales: un ramo lateral, que inerva el 1er lumbrical y la cabeza lateral del flexor corto del dedo gordo y que da los nervios digitales plantares lateral del dedo gordo y medial del 2do dedo, el nervio del 2do espacio que inerva el 2do lumbrical y da los ramos digitales plantares lateral del 2do dedo y medial del 3er dedo, y el nervio del 3er espacio que da origen a los ramos digitales plantares lateral del 3er dedo y medial del 4to dedo.
El ramo medial acompaña e inerva al músculo flexor corto del dedo gordo y termina dando el primer digital plantar medial.
Nervio plantar lateral.
Ramo terminal del nervio tibial. En su trayecto pasa debajo del músculo flexor corto de los dedos y está acompañado por la arteria plantar lateral con la que llega hasta la base del 5to metatarsiano. Emite un ramo superficial, que es sensitivo y que se divide en un ramo medial y un ramo lateral. También da un ramo profundo, que siguen el trayecto del arco plantare profundo para inervar los músculos interóseos, aductor del dedo gordo y los 3 lumbricales laterales.
CASOS CLÍNICOS.
Talgias (síndrome del talón doloroso).
Para clasificarlas en posteriores e inferiores se emplea la bisectriz del ángulo recto cuyo vértice es el maléolo tibial. En el 90% de los casos, la causa del dolor es la inflamación de la aponeurosis plantar (fascitis plantar) que reconoce, un origen multifactorial. Un proceso común de disrupción a nivel del sitio de inserción de la aponeurosis del hueso, seguiudo de inflamación crónica y reparación constenate, es la base fisiopatológica de este problema. El 90% de los pacientes que consultan por dolor del talón, tratados de forma no invasiva se harán asintomáticos en el término de un año. En el 10% restante deberán considerarse como diagnóstico diferenciales las neuropatías, en especial los síndromes de atrapamiento y las artritis seronegativas.
Síndromes del túnel tarsiano anterior y posterior.
Síndrome del túnel tarsiano posterior.
Se produce por compresión del nervio tibial o de sus ramos terminales a nivel del maléolo medial, la cual genera parestesias en la planta del pie y dolor en el talón. La velocidad de conducción disminuye, aparecen signos de desnervación de origen neurógeno a nivel del músculo abductor del dedo gordo. Se ha psotulado que la compresión de la primera rama del nervio plantar lateral puede ser origen del dolor ya que inerva el periostio de la tuberosidad del calcáneo.Lo más frecuente es que es de tipo quemante en la cara medial del tobillo y en la plantar del pie. Con frecuencia se hace más intenso durante la noche. Al examen físico buscar el signo del túnel: reproducción del dolor y las parestesias al percutir suavemente el surco retromaleolar medial. La resolución es quirúrgica, por descompresión del nervio tibial y la primero rama del nervio plantar lateral.
Síndrome del túnel tarsiano anterior.
Se produce por atrapamiento del nervio peroneo profundo por debajo del retináculo extensor inferior. Tanto los tratamientos quirúrgicos como los conservadores son exitosos. Sus manifestaciones clínicas son son la disestesia a nivel del primer espacio interdigital y de los lados yuxtapuestos de los dedos adyacentes, y la disminución de la sensibilidad epicrítica en el primer espacio interdigital. A veces se produce atrofia del músculo extensor corto de los dedos del pie.
Neuroma interdigital de Morton.
Se origina cuando un nervio es comprimido, por el uso de zapatos muy pequeños que comprimen los huesos entre sí. El nervio responde formando un neuroma, que es una formación del tejido extra a nivel del nervio afectado. Es más frecuente en mujeres que en hombres y predomina entre los 40 y 60 años. El espacio más afectado es el 3ro (70%-80%) y luego el 2do espacio metatarsiano (20-30%). El síntoma primario es el dolor de tipo quemante en la planta del pie, entre las cabezas de los metatarsianos. Puede ser agudo o sordo. Al examen físico se detecta dolor al palpar el espacio entre las cabezas de los metatarsianos del espacio afectado. Se debe hacer el signo de Mulder, en la que se provoca un clic audible.
Espolón calcáneo.
Es una prominencia ósea que se produce en el talón, justo en la curvatura ascendente, y anterior al punto de apoyo del calcáneo. Duele y priva del apoyo normal del talón. Se rodea de una bolsa inflamatoria , se produce como consecuencia de la tensión que sufre la aponeurosis plantar, a causa de determinados movimientos, en particular en personas con sobrepeso o que tienen los pies muy arqueados o realizan ejercicios violentos.
Trastornos de la posición del pie.
Pie plano.
Es una alteración benigna que raramente requiere tratamiento. Tiene una prevalencia que oscila entre el 7 y 22%. Al soportar el peso del cuerpo, el pie adopta una posición de pronación con un valgo característico del talón y aplanamiento del arco longitudinal medial. La cabeza del astrágalo es prominente en la cara medial. La extensión del primer dedo produce inversión del talón y restablecimiento de un arco longitudinal visible; la intensidad de la deformidad es bastante variable.
Hay una laxitud ligamentosa patente y el grado de anomalía del complejo osteoligamentoso está determinado genéticamente.
Pie cavo.
La cavidad plantar es exageradamente curva: la planta es convexa, el talón está elevado, y la punta del pie descendida.
Pie varo.
La planta del pie mira hacia adentro, el borde medial se eleva y el lateral desciende.
Pie equino.
El pie se encuentra en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna.
Pie bot.
Es una compleja malformación congénita del pie, caracterizado por la existencia de 4 deformidades simultáneas: equino, varo, aducto y cavo. Junto a la luxación congénita de cadera y la escoliosis, es una de las más frecuentes. Se presenta entre mil nacidos vivos, y es 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es unilateral. Cuando no se trata a tiempo se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible.
Hallux valgus.
Aparece como consecuencia de la deformación del arco metatarsiano. La posición de abducción del 1er metatarsiano debería colocar al 1er dedo en su mismo divergente. Pero hay 2 circunstancias que lo impiden, llevando el 1er dedo en dirección inversa, es decir oblicua hacia afuera: el calzado femenino, estrecho y aguzado en su porción anterior, y la tracción del tensón extensor del 1er dedo, que actúa como cuerda de un arco. Así el 1er dedo al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulación con el 1er metatarsian o y la cabeza de éste se va haciendo prominente bajo la delgada piel que lo recubre, que sufre el traumatismo del roce del calzado, se genera una reacción hiperqueratosis, se hipertrofia la bursa metatarsiana y se genera a´si el cuadro de hallux valgus (juanate).
ARTICULACIÓN DEL PIE.
Talocrural (tibioperoneoastragalina). Es la articulación del tobillo, es una sinovial (gínglimo), formada por: arriba, la superficie distal de la tibia, cuadrilátera, y los maléolos peroneo y tibial, y abajo la cara superior del astrágalo con la tróclea astragalina. Ambos maléolos forman una pinza (mortaja) para la tróclea astragalina, y está recubierta por cartílago hialino, que es más grueso a nivel de la superficie de apoyo, que en las caras laterales. Alrededor de las superficies articulares se inserta una cápsula articular, tapizada por dentro por la membrana sinovial, que cuando llega a sus inserciones superiores e inferiores se refleja y termina en el límite cartilaginoso, ésta está reforzada por fuera por estos ligamentos:
Ligamento colateral medial (deltoideo).
Ligamento medial, con forma triangular y grueso (aproximadamente 0,5 cm) y se extiende sobre la cara medial del maléolo tibial.
Está formado por 4 porciones:
B. Porción tibiocalcánea:
formada por fibras que se extienden desde el maléolo medial al sustentáculo del astrágalo.
C. Porción tibioastragalina anterior:
corresponde a las fibras que van desde el maléolo medial hasta la cara medial del cuello del astrágalo.
A. Porción tibionavicular: corresponde a las fibras que se extienden desde el maléolo medial hasta las caras dorsal y medial del hueso navicular.
D. Porción tibioastragalina posterior:
Son fibras que se extienden desde el maléolo medial hasta la apófisis posterior del astrágalo.
Ligamento colateral lateral. Formado por 3 fascículos:
2. Ligamento astragaloperoneo posterior:
Sus fibras se extienden desde la fosa maleolar en el maléolo lateral hasta el tubérculo lateral del astrágalo, pasando debajo de los tendones de los músculos peroneos.
3. Ligamento calcaneoperoneo:
Se extiende en dirección oblicua y posterior desde el vértice del maléolo lateral hasta la cara lateral del calcáneo por encima y detrás de la tróclea peronea.
1. Ligamento astragaloperoneo anterior:
Formado por fibras de tejido conjuntivo aplanadas y de forma cuadrilátero, que unen el borde anterior del maléolo lateral con la cara lateral del cuello des astrágalo.
Relaciones.
En dirección anterior con el retináculo inferior de los músculos extensores y tendones que pasan profundo a éste y los vasos tibiales anteriores y el nervio peroneo profundo. En posterior con el tendón calocáneo, tejido adiposo, fascia profunda, tendones de los peroneos largo y corto y los elementos que pasan por la región retromaleolar medial.
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Transversa del tarso (mediotarsiana o de Chopart).
Está ubicada entre los huesos calcáneo y astrágalo (proximales) y los huesos cuboides y navicular (distales). Está conformado por estas artciulaciones:
Articulación talocalcaneonavicular (astragaloescafoides).
Formada por la unión entre la cabeza del astrágalo y el navicular, es sinovial esferoidea, que tiene una cavidad glenoidea, ampliada por el ligamento calcaneonavicular plantar, que tiene forma triangular y se extiende desde el sustentáculo del astrágalo hasta las caras plantar y medial del navicular. Está reforzada por el ligamento astragalonavicular, formado por un conjunto de fibras de tejido conjuntivo que se extienden desde la porción dorsal o superior de la cabeza del astrágalo hasta el hueso navicular.
Articulación calcaneocuboidea. Formada por la unión entre la cara anterior del calcáneo y el cuboides. Es sinovial selar que tiene una cápsula articular. Está reforzada por el ligamento calcaneocuboideeo, ligamento calcaneocuboideo superior y plantar.
El conjunto de la articulación transversa del tarso está reforzada por el ligamento bifurcado (ligamento en Y o de Chopart), que está ubicado por delante del seno del tarso en el dorso del pie. Se inserta atrás, en la porción anterior de la cara ssuperior del calcáneo, y termina en 3 fascículos: uno medial y otro lateral.
CASO CLÍNICO.
Fractura/luxación de Chopart.
Sus lesiones son raras y se dividen según la dirección de las fuerzas deformantes y los desplazamientos resultantes en 5 grupos:
Lesiones mediales: esguinces con fractura, fractura subluxación y luxación, y luxación rotatoria.
Lesiones longitudinales: cuando las fuerzas se aplican sobre las cabezas de los metatarsianos, estando el pie en flexión plantar. El escafoides es comprimido entre los cuneiformes y la cabeza del astrágalo, dando como resultado la fractura del escafoides o de la cabeza del astrágalo.
Lesiones laterales: fractura-esguince, fractura subluxación, o luxación por rotación lateral.
Lesiones plantares: fractura esguince, por avulsión del dorso del escafoides o del astrágalo y de la apófisis anterior del calcáneo, la fractura-subluxación cuando hay fracxtura impactada a nivel de la articulación calcaneocuboidea.
Lesiones por aplastamiento: la totalidad de la articulación transversa del tarso está aplastada.
Cuneonavicular.
Es la articulación entre los huesos cuneiforme y navicular es una sinovial plana. Las superficies articulares están formadas por la cara anterior del navicular, que tiene 3 superficies articulares: medial, media y lateral. Tiene una membrana sinovial única que rodea sus superficies articulares, está reforzada por el ligamento cuneonavicular dorsal y plantares. El ligamento cuneonavicular plantar medio es el más fuerte y constante.
Intercuneiformes.
Son sinoviales planas, entre los 3 huesos cuneiformes: el cuneiforme intermedio se articula con los cuneiformes medial y lateral. Están reforzadas por el ligamento intercuneiformes interóseos que los unen entre sí. Las bandas de tejido conjuntivo que unen los cuneiformes a nivel del dorso del pie conforman el ligamento intercuneiforme dorsal. En la cara plantar están los ligamentos intercuneiformes plantares que unen las caras plantares de los huesos cuneiformes y forman parte del soporte del arco transverso del pie.
Tarsometatarsianas.
Son articulaciones sinoviales planas entre los huesos del tarso y metatarso. El 1er metatarsiano se articula con el cuneiforme medial; el 2do metatarsiano, con los 3 cuneiformes; el 3er metatarsiano, con la cara anterior del cuneiforme lateral, y el 4to y 5to metatarsiano con la cara anterior del cuboidees. Estas se articulan por 3 cápsulas articulares, que están reforzadas por: ligamentos tarsometatarsianos dorsales, que unen los huesos del tarso y del metatarso a nivel de su cara dorsal; ligamentos tarsometatarsianos plantares, que unen los huesos del tarso con los del metatarso a nivel de su cara plantar, y los ligamentos cuneometatarsianos interóseos que están dentro de la cavidad articular y unen los huesos cuneiformes con los metatarsianos.
Los ligamentos interóseos dividen la membrana sinovial tarsometatarsiana en una porción medial, media y lateral.
CASO CLÍNICO.
Fractura/luxación de Lisfranc.
Son raras, están asociados a caídas de motocicleta cuando queda el pie atrapado en el pedal, o caídas del caballo cuando queda el pie atrapado en el estribo, a traumatismos directos o por hiperflexión plantar asociado a una pronación o supinación forzada del antepié. Hay de 2 tipos:
En las luxaciones totales la articulación tarsometatarsiana está luxada en su conjunto. Los metatarsianos están luxados en dirección posterior, de manera homolateral (32%) o divergente (12%).
En las luxaciones parciales (56%) sólo una parte de la interlínea articular está luxada. Clínicamente el antepié está acortado y ensanchado, y debe buscarse la sobreelevación anormal de la 1ra cuña o de la base de uno de los metatarsianos.
Intermetatarsianas.
Corresponden a las articulaciones entre las bases de los metatarsianos y son sinoviales planas. El 1er metatarsiano es independiente del resto. Las superficies articulares están a cada lado de las bases del 2do al 5to metatarsiano. Están reforzadas por:
Los ligamentos metatarsianos interóseos unen las bases de los metatarsianos entre sí formando el borde distal de la cavidad articular formada entre las bases de 2 metatarsianos.
Los ligamentos metatarsianos dorsales unen las caras dorsales de las bases de los metatarsianos. Las caras plantares de las bases de los metatarsianos están unidas entre sí por los ligamentos metatarsianos plantares.
Entre los metatarsianos están los espacios intermetatarsianos, ocupados por los músculos interóseos.
Metatarsofalángicas.
Son articulaciones sinoviales elipsoideas formadas entre la cabeza del metatarsiano y la cavidad glenoidea de las falanges., que está ampliada por un cartílago glenoideo. La cápsula articular está reforzada a ambos lados por los ligamentos colaterales, plantares y el ligamento metatarsiano transverso profundo.
Interfalángicas.
Son gínglimos, sus cápsulas están reforzadas a ambos lados por los ligamentos colaterales. Los ligamentos plantares refuerzan las caras plantares de las articulaciones interfalángicas.
MÚSCULOS DEL PIE.
Se agrupan en diferentes regiones que son:
Región dorsal del pie.
Estos músculos están inervados por un ramo lateral del nervio peroneo profundo y reciben su irrigación de los vasos dorsales del pie, y estos son:
Extensor corto de los dedos.
Se inserta proximalmente en la cara dorsal y lateral del calcáneo y en el seno del tarso. Tiene 3 fascículos que terminan distalmente cada uno en un tendón que se inserta en la aponeurosis dorsal del 2do al 4to dedo. Estos tendones se unen al tendón del músculo extensor largo correspondiente, a la altura de la articulación metatarsofalángica.
Su contacción produce la extensión dorsal del 2do al 4to dedo sobre el metatarso.
Extensor corto del dedo gordo.
Se inserta proximalmente en la cara dorsal y lateral del calcáneo y en los fascículos fibrosos del seno del tarso.
Distalemente termina en la base de la falange proximal del dedo gordo. Su contracción produce la extensión del dedo gordo sobre el metatarso.
Región plantar.
Se dividen en un grupo medial (músculos del dedo gordo), un grupo lateral (músculos del 5to dedo) y un grupo mediano (músculos del 3do al 4to dedo).
Aductor del dedo gordo.
Ubicado en dirección lateral al músculo flexor corto del dedo gordo. Tiene una cabeza oblicua que se inserta proximalmente en la cara inferiordel hueso cuboides, en el cuneiforme lateral y en la base del 2do al 4to metatarsiano. Termina en el hueso sesamoideo lateral y en la base de la falange proximal del dedo gordo.
La cabeza transversa se inserta sobre las cápsulas articulares metatarsofalángicas 3ra a 4ta, adopta un trayecto transverso y termina junto a la cabeza oblicua en el hueso sesamoideo lateral y en la falange proximal del dedo gordo, sirviendo de principal soporte transversal del arco del pie.
La contracción del dedo gordo produce la flexión y aducción de éste. Lo inerva un ramo del nervio plantar lateral.
Abductor del quinto dedo.
Se inserta proximalmente en el calcáneo y en la aponeurosis plantar, su cuerpo muscular forma parte del borde lateral del pie y termina sobre la cara lateral de la falange proximal del quinto dedo. Su contracción produce la flexión plantar y abducción del quinto dedo. Está inervado por el nervio plantar lateral.
Flexor corto del dedo gordo.
Se inserta proximalmente en el hueso cuneiforme medial y en el intemedio, en el ligamento plantar largo, en el tendón del músculo tibial posterior y en la aponeurosis plantar. Su cuerpo muscular se divide en una cabeza medial que se inserta distalmente en el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo, en el hueso sesamoideo medial y en la falange proximal del dedo gordo. La cabeza lateral termina sobre el tendón del músculo aductor del dedo gordo, en el hueso sesamoideo lateral y en la falange proximal del primer dedo. La contracciuón del músculo flexor corto del dedo gordo produce la flexión plantar del dedo gordo y está inervado por el nervio plantar medial.
Músculo oponente del quinto dedo.
Es inconstante, está ubicado en profundidad al músculo flexor corto del quinto dedo. Se inserta en los mismos lugares que el flexor corto y distalmente termina sobre la mitad distal del quinto metatarsiano. Su contracción produce la flexión del quinto dedo y está inervado por un ramo del nervio plantar lateral.
Abductor del dedo gordo.
Se inserta proximalmente en la tuberosidad calcánea y en la aponeurosis plantar. Su cuerpo muscular, va hacia delante y termina sobre el hueso sesamoideo medial y la falange proximal del dedo gordo. Su contracción produce la abducción medial y la flexión plantar del dedo gordo. Está inervado por una del nervio plantar medial.
Músculo flexor corto del quinto dedo.
Ubicado en profundidad al músculo abductor del quinto dedo. Se inserta en la base del quinto metatarsiano y en el ligamento plantar largo. Distalmente termina sobre la falange proximal del quinto dedo. Su contracción produce la flexión y abducción del quinto dedo. Está inervado por el nervio plantar lateral.
Flexor corto de los dedos.
Se inserta proximalmente en la tuberosidad calcánea y en la aponeurosis plantar. Distalmente su cuerpo muscular se divide en 4 tendones que se insertan cada uno en la falange media del 2do al 5to dedo del pie, perforando los tendones correspondientes del flexor largo de los dedos (perforante). Su contracción produce la flexión de las dos primeras falanges del 2do al 5to dedo sobre la planta del pie. Está inervado por un ramo del nervio plantar medial.
Cuadro plantar (flexor accesorio, cuadrado de Silvio).
Tiene 2 fascículos: el medial se inserta en la cara medial del calcáneo y el lateral en la cara inferior del calcáneo. Ambos se unen para formar el cuerpo muscular que termina sobre el borde lateral del tendón del flexor largo de los dedos. Su contracción produce la flexión de los 4 dedos sobre la planta del pie, y cumple la función de soporte del arco longitudinal del pie. Están inervados por un ramo de los nervios plantares medial y lateral.
Lumbricales.
Son 4 y se insertan proximalmente en los tendones del flexor largo de los dedos. Distalmente terminan sobre la base de la falange proximal del 2do al 5to dedo del pie y sobre el tendón del estensor del dedo correspondiente. Flexionan la falange proximal y extienden la falange medial y distal. Los 2 primeros lumbricales están inervados por ramos del nervio plantar medial y los 2 últimos lumbricales reciben ramos del nervio plantar lateral.
Interóseos dorsales.
Los 4 tienen 2 cabezas y se insertan proximalmente en el metatarso. Terminan en las falanges proximales del 2do al 4to dedo y en el ligamento plantar. El eje del pie ccorresponde al 2do dedo, que recibe 2 interóseos dorsales y ningún interóseo plantar. El 3ro y 4to dedo reciben un interóseo dorsal y uno plantar. Su contracción produce la flexión y abducción de la articulación metatarsofalángica. Están inervados por el nervio plantar lateral.
Interóseos plantares.
Los 3 se insertan cada uno del 3ro al 5to metatarsiano, y terminan sobre la cara medial de la base de las falanges proximales del 3ro al 5to dedo. Su contracción produce la flexión y abducción de las articulaciones metatarsofalángicas del 3ro al 5to dedo. Está inervado por el nervio plantar lateral.
REGIONES TOPOGRÁFICAS DEL PIE.
Túnel del tarso.
Es un conducto osteofibroso que contiene los tendones de los músculos profundos de la región posterior de la pierna y el pedículo vasculonervioso tibial posterior. A través de éste estas estructuras pasdan desde la pierna hacia la planta del pie. Está delimitado en dirección lateral y anterior por el surco óseo del calcáneo, y en dirección posterior y medial por el retináculo de los músculos flexor, que está formado por tejido fibroso superficial, que se extiende desde el maléolo medial hasta la cara medial del calcáneo y la tuberosidad del calcáneo, para terminar sobre el borde medial del tendón calcáneo y la aponeurosis plantar.
De medial a lateral estas estas estructuras: los tendones del músculo tibial posterior y del flexor largo de los dedos, el pedículo vascular tibial posterior, el nervio tibial y el tendón del flexor largo del dedo gordo.
Planta del pie.
Presenta una concavidad inferior. Está cubierta por una piel muy gruesa. En el tejido subcutáneo hay una almohadilla adiposa que es más gruesa en las zonas de apoyo. La aponeurosis plantar es una lámina tendinosa gruesa que se extiende entre la tuberosidad del calcáneo y los ligamentos plantares de las articulaciones metatarsofalángicas, y cubre los músculos de la región medial de la planta del pie. Los puntos de referencia óseos son: el calcáneo y las cabezas de los metatarsianos. El pie apoyado toma contacto con el suelo en distintas regiones que distribuyen el peso corporal. Esta distribución normal forma la huella plantar.
Surcos retromaleolares.
En el tobillo encontramos los surcos retromaleolares medial y lateral que están ubicados detrás de los maléolos tibial y peroneo.
Por el surco maleolar medial pasan de medial a lateral: los tendones de los músculos tibial posterior y flexor largo de los dedos, el paquete vascular tibial posterior, el nervio tibial y el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo.
En el surco retromaleolar lateral están de lateral a medial los tendones de los músculos peroneo largo y corto en profundidad. En superficie están el nervio sural y la vena safena menor.
Arcos plantares.
Los huesos, ligamentos y músculos del pie constituyen una estructura elástica que permite al pie adaptarse a superficies desiguales, deformarse para absorber golpes o transformarse en una palanca que transmite el peso del cuerpo.
La forma de la planta del pie presenta una bóveda cóncava, con 2 arcos: longitudinal y transverso. Ésta tiene 3 puntos de apoyo que corresponden a la cabeza del 1er metatarsiano, a la cabeza del 5to metatarsiano y a la tuberosidad del calcáneo, que junto a las partes blandas dan forma a la impresión plantar.
El arco longitudinal del pie está compuesto por una porción medial y lateral, que actúan como una unidad con el arco transverso del pie.
La porción medial del arco longitudinal es la más flexible y móvil. Tiene un punto más alto en la cabeza del astrágalo. Está formado de adelante hacia atrás, por los 3 metatarsianos mediales, los 3 cuneiformes, el navicular, el astrágalo y el calcáneo, unidos por numerosos ligamentos que resisten fuerzas violentas pero de corta duración. Los músculos soportan fuerzas prolongadas en el tiempo. El músculo tibial posterior sostiene el arco longitudinal medial. El músculo peroneo largo aumenta la concavidad del arco, al igual que el músculo flexor largo del dedo gordo. El músculo abductor del dedo gordo es un tensor del arco que aumenta su concavidad al acercar los 2 extremos de éste, El músculo extensor largo del dedo gordo disminuye la concavidad y aplana el arco.
La porción lateral del arco longitudinal es más aplanada, y se apoya en gran parte a través de sus partes blandas. Tiene menos flexibilidad que la porción medial, lo que permite transmitir el peso y el impulso motor del tríceps sural. Está formado por los 2 metatarsianos laterales, el cuboides y el calcáneo; su punto más alto se ubica a nivel de la articulación subtalar. Su aplanamiento tensa el ligamento plantar largo y el calcaneocuboideo plantar. Los músculos peroneo largo y corto, junto con los intrínsecos del 5to dedo actúan como tensores del arco. El músculo peroneo anterior y el extensor de los dedos disminuyen la convexidad del arco, al igual que el tríceps sural.
El arco transverso va de lado a lado y posee concavidad poco acentuada. Está formado por la cabeza de los 5 metatarsianos, los 2 huesos sesamoideos que acompañan al 1er metatarsiano, el cuboides y los 3 huesos cuneiformes. Su curvatura se mantiene por el músculo peroneo largo largo y el tibial posterior, también participa la cabeza transversa del músculo aductor del dedo gordo, pero con escasa potencia mientras que la tensión se mantiene por los ligamentos intermetatarsiano.
Los arcos del pie se forman y se mantienen por fenómenos pasivos y activos.
La disminución de la porción medial del arco longitudinal define al pie plano.
Dorso del pie.
Es de convexidad superior y se ensancha de atrás hacia delante. Se pueden palpar estos relieves óseos: la tuberosidad del hueso navicular, la base del primer metatarsiano, y la tuberosidad del quinto metatarsiano. Los relieves musculares corresponden a los tendones de los músculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo y los 4 tendones del extensor largo de los dedos. La inervación sensitiva corresponde a los territorios de los nervios peroneo superficial y peroneo profundo.
Bipedestación.
El peso corporal se transmite a través de la pierna hacia el astrágalo, que a vez lo reparte en dirección posterior hacia el calcáneo, en dirección lateral hacia el cuboides, el arco longitudinal lateral hasta las cabezas de los metatarsianos 4to y 5to, y en dirección medial a través del navicular hacia el arco longitudinal medial y el 1er metatarsiano.
Marcha.
Es una manera de locomoción en la que uno de los pies se apoya en el suelo antes de que el otro lo haya dejado. Está formada por una sucesión de pasos, conformados cada uno por una fase de apoyo y una fase de suspensión. Durante la marcha el peso del cuerpo se transmite hacia el antepié a través de la cabeza del astrágalo.