Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การดูแลมารดาและทารกในระยะที่ 2, 3, และ 4 ของการคลอด - Coggle Diagram

- - - - การยืดขยายของพื้นเชิงกราน
      - การหดรัดตัวของมดลูก
      - แรงเบ่ง
      - การเปลี่ยนแปลงที่ตัวรก
    - - ความเจ็บปวด
        
        มีความเจ็บปวดและตึงเครียดสูงสุด
      - การรับรู้ของผู้คลอด
        
        คลอดครรภ์แรกอาจจะรู้สึกว่าบริเวณฝีเย็บกำลังจะขาด ทำให้เกิดความกลัว ผู้คลอดที่ถูกทิ้ง ให้อยู่คนเดียวจะรู้สึกวิตกกังวล
      - พฤติกรรมการแสดงออก
        
        บางรายอาจจะส่งเสียงดัง ท้อแท้หมดหวัง ส่วนใหญ่มักจะรู้สึกร้อน
  - - - การประเมินสภาวะทั่วไป
        
        สัญญาณชีพ
        
        ถ้าชีพจรมากกว่า 100 ครั้ง/นาที หรือความดันโลหิตสูงกว่า 130/90 mmHg หรือต่ำกว่า 90/60 mmHg ควรประเมินทุกๆ 15นาที และรายงานแพทย์
        
        สภาพกระเพาะปัสสาวะ
        
        กระตุ้นให้ผู้คลอดปัสสาวะ ผลเสียของการที่กระเพาะปัสสาวะเต็มในระยะนี้ ทำให้การคลอดล่าช้า เป็นสาเหตุให้การคลอดไหล่เป็นไปได้ยาก
        
        ประเมินความอ่อนเพลีย
        
        ผู้คลอดต้องใช้พลังงานในการเบ่งเป็นอย่างมาก จึงมักจะเกิดอาการเพลีย
        
        ประเมินการขาดสารน้ำ
        
        สังเกตริมฝีปากว่าแห้งไหม ดูแลให้ได้รับสารน้ำที่เพียงพอ
        
        ประเมินความเจ็บปวด
      - การประเมินการดำเนินการคลอด
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
        
        การหดรัดตัวทุก 1.5 –2 นาที ระยะเวลาการหดรัดตัวนานประมาณ 60 – 90 วินาที ความรุนแรงประมาณ 3+ สังเกตว่ามีการหดรัดตัวของมดลูกตลอดเวลาไม่มีระยะพัก และมี Bandl’s ring หรือไม่
        
        ประเมินการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ
        
        ในครรภ์แรกการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ ไม่น้อยกว่า 1 เซนติเมตร/ชั่วโมง และในครรภ์หลัง ไม่น้อยกว่า 2 เซนติเมตร/ชั่วโมง
        
        ประเมินการหมุนภายในของศีรษะทารกโดยการตรวจภายใน
        
        การคลอดดำเนินไปตามปกติ ศีรษะทารกจะมีการหมุนเอากระดูกท้ายทอยมาอยู่ข้างหน้า และแนวของรอยต่อแสกกลางเคลื่อนเข้าหาแนวกลางของผู้คลอด
        
        ประเมินระยะเวลาของการคลอด
        
        ในครรภ์แรกใช้เวลา 1 – 2 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 2 ชั่วโมง และในครรภ์หลัง 30 นาที – 1 ชั่วโมง ไม่ควรเกิน 1 ชั่วโมง
        
        Stage of descent
        
        ระยะที่ทารกเคลื่อนต่ำลงมา นับเวลาตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมด จนถึงศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาปรากฏที่ฝีเย็บ
        
        Stage of perineum
        
        ระยะนี้นับตั้งแต่ศีรษะทารกปรากฏที่ฝีเย็บ จนกระทั่งศีรษะทารกคลอดออกมา ระยะนี้ใช้เวลาประมาณ 15 นาที ไม่ควรนานเกิน 45 นาที
        
        ประเมินการเบ่งของผู้คลอด
        
        ประเมินสภาพทั่วไปของผู้คลอด
      - การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์
        
        ฟัง FHS ทุก 5 นาที ในรายที่มีข้อบ่งชี้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตราย ควรฟัง FHS ขณะที่มดลูกเริ่มคลายตัว เนื่องจาก ถ้าทารกมีภาวะขาดออกซิเจน FHS จะช้าลง หากน้อยกว่า 110 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที ควรรายงานแพทย์
        
        สังเกตน้ำคร่ำ ที่ไหลออกมาขณะเบ่งว่ามีขี้เทาปะปนมาไหม
      - การประเมินจิตสังคม
        
        ประเมินจากพฤติกรรมของผู้คลอดในการเผชิญความเครียดว่ามีความกลัว ความวิตกกังวล และมีพฤติกรรมที่เหมาะสมหนรือไม่
    - - การดูแลมารดาเเละทารก
        
        การพยาบาลตามกระบวนการคลอด
        
        เพื่อสนับสนุนให้การคลอดดำเนินไปตามปกติ
        
        ดูแลให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
        
        สังเกตอาการผิดของการคลอด
        
        ดูแลผู้คลอดให้เบ่งคลอดอย่างมีประสิทธิภาพ ขณะเบ่งไม่
        เปล่งเสียงออกจากปาก ทำให้เกิดอาการหน้ามืด เป็นลมหลังจาก
        การกลั้นหายใจนาน ๆ แล้วเบ่ง เรียกภาวะนี้ว่า วัลซัลวา แมนนิวเวอร์
        
        เพื่อให้ทารกในครรภ์ปลอดภัย
        
        การพยาบาลเพื่อสนองความต้องการทั่วไป
        
        เพื่อให้ผู้คลอดมีความสุขสบายและบรรเทาอาการเจ็บปวด
        
        ดูแลบรรเทาความเจ็บปวดของผู้คลอด นอนตะแคงเมื่อมดลูกคลายตัว และช่วยนวด หรือใช้การประคบร้อนบริเวณหัวเหน่า
        
        การพยาบาลเพื่อการสนับสนุนในระยะเบ่งคลอด
        
        เพื่อคลายความวิตกกังวลและผู้คลอดสามารถเผชิญภาวะเครียดได้
      - การช่วยคลอดปกติ
        
        การเตรียมสถานที่และเครื่องมือเครื่องใช้
        
        สถานที่
        
        เครื่องมือที่ใช้ในการทำคลอด
        
        ชุดผ้าในการทำคลอด
        
        อ่างหรือชามสำหรับใส่สำลีและน้ำยาฆ่าเชื้อ
        
        ชามกลมเล็ก
        
        ชามกลมใหญ5สำหรับใส5รก
        
        ลูกสูบยางสำหรับดูดมูกในจมูกและปากเด็ก
        
        ที่รัดสายสะดือ
        
        Sponge holding forceps
        
        กรรไกร
        
        ตัดฝีเย็บ
        
        ตัดสายสะดือ
        
        Arterial Clamp
        
        การเตรียมผู้คลอด
        
        ท่านอนหงายราบชันเข่า
        
        ท่านอนหงายขาพาดขาหยั่ง
        
        ท่านอนตะแคง
        
        ท่านั่งยอง
        
        ท่าคุกเข่าโน้มตัวไปข้างหน้า
        
        เตรียมผู้ทำคลอด
        
        สวมผ้าปิดปากปิดจมูก ใส่ผ้ายางกันเปื้อน เปลี่ยนมาสวมรองเท้าบูท และใส่แว่นตา
        
        ล้างมือทำความสะอาด
        
        สวมเสื้อกาวน์
        
        สวมถุงมือปราศจากเชื้อ
        
        การทำความสะอาดอวัยวะเพศภายนอก
        
        จัดให้ผู้คลอดนอนในท่านอนหงายชันเข่า
        
        ใช้ Sponge holding forceps คีบสำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อทำความ
        สะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ ฝีเย็บ และหน้าขาทั้งสองข้าง
        
        หนีบผ้าห่อกะละมังหลังคลอดแยกไว้ ไม่นำมาใช้อีก
        
        คลุมผ้าสะอาดให้ผู้คลอด
        
        ปูผ้ารองคลอด
        
        สวมถุงขา
        
        คลุมผ้าหน้าท้องตั้งแต่บริเวณหน้าท้องถึงหัวเหน่า
        
        เตรียมผ้า Safe perineum
        
        การช่วยเหลือการคลอด
        
        การตัดฝีเย็บ
        
        Medio – lateral episiotomy
        
        Median episiotomy
        
        การทำคลอดศรีษะ
        
        เมื่อศีรษะถูกผลักดันออกมาจนกระดูกท้ายทอยโผล่พ้นใต้ขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวเหน่า หรือโผลาพ้นช่องคลอดมาแล้ว หรือเรียกว่า ศรีษะมี crowning แล้วบอกให้หยุดเบ่งใช้มือซ้ายที่กดศรีษะ เปลี่ยนมาโกยศรีษะให้เงยขึ้นและพลักหน้าผากให้ศรีษะเงยขึ้นช้าๆ เมื่อหน้าผากผ่านฝีเย็บให้เอามืออีกข้าง Safe perineum และเมื่อส่วนศรีษะคลอดเเล้วให้นำสำลีชุบน้ำต้อมสุกหรือน้ำเกลือ มาเช็ดที่หะวตาไปหางตาทั้งสองข้าง และหมุนต่ออีกเล็กน้อยเพื่อให้ลูกยางแดงใส่เข้าไปในปากและจมูกของทารกได้สะดวกขึ้น
        
        การคลอดไหล่
        
        ให้ทำคลอดไหล่บนก่อน โดยกาใช้มือสองข้างจับขมับของทารกอยู่ในฝ่ามือ แล้วค่อยๆโน้มศรีษะทารกลงข้างล่างจนกระทั่งเห็นซอกรักแร้ จากนั้นทำคลอดไหล่ล่าง
        
        ข้อระวัง
        
        ขณะทำคลอดไหล่บนห้ามใช้นิ้วล็อคคอทารกขณะดึง เพราะทำให้คอทารกถุกยืดออกมา เเละทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทเบรเคียล
        
        หากมีสายสะดือพันคอทารก 1 รอบให้ใช้นิ้วสอดใต้สายสะดือ ดึงให้สายสะดือหย่อนลงมาและรุดผ่านด้านหน้าของทารก จากนั้นทำคลอดปกติ
        หากสายสะดือสั้นหรือตึง ใช้นิ้วรุดสายสะดือลงให้พ้นไหล่บนขณะทำคลอดไหล่บนและทำคลอดไหล่ล่างปกติ
        หากมีสายสะดือพันคอทารก 2 รอบ ให้ใช้คีม 2 ตัวหนีบสายสะดือ และตัดสายสะดือ
        
        การทำคลอดลำตัว
        
        ดึงตัวทารดออกมาช้าๆ ใช้มือข้างนึงจับศีรษะ บริเวณท้ายทอยและลำคอ มืออีกข้างรองลำตัวที่จะผ่านปากช่องคลอด จนกระทั่งคลอดทั้งตัว
        
        การผูกและตัดสายสะดือ
        
        การผูกสายสะดือ
        
        ใช้คีมหนีบห่างจากตัวสะดือประมาณ 2-3 เซนติเมตร และใช้คีมอีกอันหนีบห่างจาก cord clamp ประมาณ 3เซนติเมตร และก่อนหนีบให้รีดเลือดที่บริเวณที่จะหนีบไปหามารดาก่อนเพื่อปเองกันการกระเด็นของเลือดขณะตัด
        
        การตัดสายสะดือ
        
        เช็๋ดบริเวณที่จะตัดด้วย 2% ทิงเจอร์ไอโอดีน วางสายสะดือบนนิ้วกลางและนิ้วนางของมือข้างไม่ถนัด เอานิ้วชี้และนิ้วก้อยทับอยู่บนสายสะดือ สอดสำลีที่ใช้เช็ดสะดือไว้ใต้สายสะดือตรงตำแหน่งที่จะตัด ควรตัดห่างจาก clamp ประมาณ 1เซนติเมตร
      - การประเมินและการดูแลทารกแรกเกิดทันที
        
        การดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        ใช้ลูกสูบยางแดง
        
        การประเมินภาวะสุขภาพทารกแรกเกิด
        
        ประเมิน APGAR Score
        
        อาการแสดง
        
        การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
        
        การเคลื่อนไหวของทารก
        
        อัตราการเต้นของหัวใจ
        
        การหายใจ
        
        สีของผิวหนัง
        
        การดูแลทารกแรกเกิดทันที
        
        การดูแลเกี่ยวกับตาของทารกแรกเกิด
        
        หยด 1% AgNO3 ข้างละ 1 หยดลงไปที่ Conjunctival sac ไม่ควรหยอดลงบน Cornea แล้วใช้สำลีซับเอาน้ำยาส่วนเกินออก ทิ้งไว้อย่างน้อย 15 วินาที จึงล้างออกด้วย NSS ปัจจุบันใช้1% Terramycin ointment หรือ 0.5% Erythromycin ป้ายตาทารกแทน
        
        การจำแนกทารก
        
        เพื่อกันความสับสนและความผิดพลาดที่อาจจะ
        เกิดขึ้นได้ก่อนผูกให้ตรวจสอบความถูกต้องของชื่อ – สกุลกับมารดา
        
        การควบคุมอุณหภูมิ
        
        การเช็ดตัวให้เเห้ง นอนบนที่นยอที่อุ่น ใต้เครื่อง Radient warmmer
        
        การทำความสะอาดร่างกาย
        
        โดยการเช็ดไขบริเวณศีรษะ หลัง ข้อพับและขาหนีบด้วยน้ำมันมะกอก เช็ดเลือดและน้ำคร่ำตามลำตัวออกด้วยน้ำอุ่น
        
        การส่งเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก
        
        ให้มารดาได้มีโอกาสสัมผัสและอุ่มบุตรทันทีภายหลังคลอด หรือภายใน 30-45 นาทีหลังคลอด
- - - - Schultz’s mechanism
        
        รกจะเริ่มลอกตัวบริเวณตรงกลางรกก่อน ทำให้มีก้อนเลือดค้างหลังรก
        ช่วยเสริมให้รกลอกตัวอย่างรวดเร็ว
      - Duncan’s mechanism
        
        รกจะเริ่มลอกตัวที่บริเวณริมรกก้อน ระหว่างที่รกลอกตัวจะมองเห็นเลือดไหลออกมาทางช่องคลอดได้
      - อาการ
        
        Uterine sign
        
        มดลูกจะหดรัดตัวแข็ง เปลี่ยนรูปร่างจากยาวรี มาเป็นกลม อาจลอยตัวสูงขึ้นถึงระดับสะดือ
        
        Cord sign
        
        จะมีการเคลื่อนต่ำของสายสะดือประมาณ 8 – 10 เซนติเมตร จะ
        สังเกตเห็นได้ว่าสายสะดือที่อยู่นอกช่องคลอดโผล่ออกมายาวขึ้น สายสะดือจะเหี่ยว คลายเกลียว และคลำชีพจรไม่ได้เมื่อทดสอบ เมื่อใช้มือกดเหนือหัวเหน่าและโกยมดลูกขึ้นไปข้างบน มืออีกข้างประคองสายสะดือไว้ แล้วสายสะดือไม่เลื่อนขึ้นไปแสดงว่ารกลอกตัวแล้ว
        
        Vulva sign
        
        มีเลือดจำนวนเล็กน้อยออกมาให้เห็นทางช่องคลอด จะพบได้ในรายที่รกลอกตัวแบบ Duncan’s mechanism
    - - มดลูกหดรัดตัวจะเป็นการบีบรัดหลอดเลือดให้หักงอ ทำให้เลือดบริเวณที่รกลอกตัวหยุดอย่างรวดเร็ว เรียก Living ligature action
    - - ระบบไหลเวียนร่างกาย
      - อุณหภูมิ ยังคงสูงเล็กน้อย
      - ระบบทางเดินหายใจ
      - ระบบทางเดินอาหาร
  - - - ผู้คลอดเบ่ง แรงเบ่งของผู้คลอด จะทำให้ความดันภายในช่องท้องเพิ่มขึ้นดันยอดมดลูกลงมา ช่วยดันรกเคลื่อนต่ำจนคลอดได้เองในที่สุด
    - - Brant-Andrew maneuver
        
        ใช้มือที่ถนัดกดบริเวณท้องน้อยเหนือรอยต่อกระดูกหัวเหน่า ดันมดลูกส่วนบนขึ้นไปเล็กน้อย มืออีกข้างจับสายสะดือไว้พอตึง เปลี่ยนมากดลงล่าง
        เพื่อไล่รกให้เคลื่อนออกมา อีกมือรองรับรกไว้
      - Controlled cord traction
        
        การดึงสายสะดือ วิธีนี้มีอันตรายถ้าทำไม่ถูกวิธี อาจดึงสายสะดือแรงเกินไป ทำให้สายสะดือขาดได้เป็นสาเหตุให้ต้องล้วงเอารกออก หรืออาจทำให้มดลูกปลิ้นได้
      - Modified Crade’ maneuver
        
        ใช้อุ้งมือดันยอดมดลูกส่วนบนลงมาหา Promontary of sacrum โดยมือทำมุมกับแนวดิ่ง 30 องศา อย่าดันยอดมดลูกลงมาทางช่องคลอดเพราะจะ
        ทำให้ Transverse ligament หย่อนยาน อาจทำให้มดลูกปลิ้นได้
        
        เมื่อรกคลอดผ่านออกมาพ้นช่องคลอด เปลี่ยนมือบนที่ดันมดลูกมาโกยมดลูกขึ้น ค่อยๆ หมุนรกไปทางเดียวกัน เพื่อให้เยื่อหุ้มทารกเป็นเกลียว ป้องกันการฉีกขาดของเยื่อหุ้มทารก อย่าดึงแรง เพราะจะติดค้างอยู้ในโพรงมดลูกได
    - - การตรวจสายสะดือ
        
        ความยาวของสายสะดือ
        
        จำนวนหลอดเลือดในสาบสะดือ
        
        ปม
        
        True knot
        
        False knot
        
        การเกาะของสายสะดือบนรกด้านทารก
        
        Insertio velamentosa สายสะดือติดอยู่บนเยื่อหุ้มเด็กชั้น Chorion และมีแขนงของเส้นเลือดจากสายสะดือทอดต่อไปถึง Chorionic plate เกิดความผิดปกติของการฝังตัวของไข่ ซึ่งอันตรายต่อทารก ทำให้เกิดภาวะเลือดออกของทารก
        
        Insertio marginalis สายสะดือเกาะติดที่ริมขอบรก เรียกอีกอย่างหนึ่งว่า Battledore placenta
        
        Insertio lateralis สายสะดือเกาะค่อนไปข้างใดข้างหนึ่งของ Chorionic plate
        
        Insertio centralis สายสะดือเกาะอยู่ตรงกลาง Chorionic plate
      - การตรวจรกด้านทารก
        
        การกระจายของเส้นเลือดจากสายสะดือ
        
        วงสีขาวรอบขอบรก
        
        การติดของเยื่อหุ้มทารกชั้น Chorion ว่าเป็นชนิด Circumvallate
      - การตรวจเยื่อหุ้มทารก
        
        Chorion
        
        Amnion
      - การตรวจรกด้านมารดา
        
        Cotyledon
        
        เนื้อตายของรกและหินปูน
        
        รอยบุ๋มบนผิวรก
      - รกผิดปกติ
        
        Placenta succenturiata
        
        Placenta spurium
        
        Placenta bipartite
        
        Placenta membranacea
        
        Placenta circumvallata
        
        Placenta valamentosa
- - - - ห้ามคลึงมดลูก ก่อนที่ประเมินได้ว่ารกลอกตัวสมบูรณ์แล้ว
        เพราะจะทำให้ปากมดลูกหดเกร็ง
    - - หากมีเลือดออกตั้งแต่ 500 cc ถือว่าเป็นการตกเลือดหลังคลอด
    - - สัญญาณชีพ
      - ภาวะช็อค
      - สภาพกระเพาะปัสสาวะ
  - - - ไม่พยายามทำคลอดรกก่อนที่รกจะลอกตัวโดยสมบูรณ์
      - ไม่พยายามดึงสายสะดือก่อนที่รกจะลอกตัวและไมุ่ดึงสายสะดือในขณะที่มดลูกไม่แข็งตัว