การพยาบาลเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด

หลอดอาหารตีบ/รั่ว/ตัน (Esophageal stenosis/ fistula / atresia )

อาการและอาการแสดง

ปากแหว่ง-เพดานโหว่ ( Cleft-lip , Cleft- palate)

อาการ

เกิดอาการสำลักเนื่องจากไม่มีเพดานรองรับ

พูดไม่ชัดเนื่องจากเพดานปากเชื่อมติดกับเพดานจมูก

การดูดกลืนผิดปกติเนื่องจากอมหัวนมไม่สนิท มีรู้รั่วต้องใช้แรงมากขึ้นทำให้ท้องอืด

หายใจลำบาก

อาจติดเชื้อในหูชั้นกลางทำให้การได้ยินผิดปกติ

การรักษา

การผ่าตัดปากแหว่ง

เพดานโหว่

ปัญหาทางการพยาบาล

ก่อนผ่าตัด

บิดา มารดา ผู้ดูแลเด็กขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลรักษา

เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ / หูชั้นกลาง / การอุดกั้นทางเดินหายจจากการสำลัก

บิดา มารดา วิตกกังวลเกี่ยวกับความพิการแต่กำเนิด

โอกาสขาดสารอาการจากากรดูดกลืนผิดปกติ

หลังผ่าตัด

ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด

เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพหลังได้รับยาระงับความรู้สึก

เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก / เลือดออก / ติดเชื้อ

เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก

มีโอกาสขาดน้ำและสารอาหารเนื่องจากมีข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด

บิดา มารดา ขาดความรู้ความเข้าใจการดูลทารกหลังผ่าตัดปากแหว่งเพดานโหว่เมื่อกลับไปอยู่บ้าน

ประเด็นคำถาม

ภาวะแทรกซ้อนของเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ในระยะก่อนผ่าตัด คือ ป้องกันอย่างไร

การผ่าตัดปากแหว่ง ควรทำเมื่อใด / การผ่าตัดเพดานโหว่ควรทำเมื่อใด

หลังผ่าตัด การดูแลเพื่อป้องกันแผลแยกทำอย่างไร

หลังผ่าตัดทารกควรนอนท่าใด

หลังผ่าตัดทารกจะดูดขวดนมได้เมื่อใด

นอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำเพื่อป้องกันการเสียดสีกับที่นอน

ทารกจะดูดนมได้ 1 เดือนหลังผ่าตัด

ป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยล้วงมือเข้าปาก

ปากแหว่ง

ภาวะแทรกซ้อน

ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน เวลาให้นมให้ใช้ช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลือนิ่ม ้อนนมอย่างระมัดระวัง

ผูกยึดข้อศอกไม่ให้งอ 2-6 wks คลายออกทุก 1-2 ชม. ครั้งละ 10-15 นาที

เพดานโหว่

ทำภายใน 48 ชม.ในเด็กที่สมบูรณ์หรือรอตอนเด็กอายุ 8-12 wks

ทำเมื่ออายุ 6-18 เดือนในเด็กที่เเข็งแรงสมบูรณ์

การป้องกัน

เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่ทางเดินหายใจ หูชั้นกลาง การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก และขาดสารน้ำ

ดูดนมอย่างถูกวิธี

รักษาความสะอาดช่องปาก

ดูดเสมหะ

สังเกตอาการหายใจผิดปกติ ไอ ไข้

การผ่าตัด อาจทำภายใน 24 ชม.หลังคลอดเมื่อเด็กสมบูรณ์หรือรอให้เด็กอายุ 8-12 สัปดาห์

กฎเกิน 10 คือ ผ่าตัดเมื่อเด็กอายุ 10 สัปดาห์ น้ำหนักตัว 10 ปอนด์ ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป

ทำเมื่ออายุ 3 ปี ตามด้วยการฝึกพูด อายุประมาณ 5 ปีปรึกษาทันตแพทย์เพื่อจัดฟัน

อาเจียน

ไอ

น้ำลายไหลมาก

สำลัก

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

ก่อนผ่าตัด

หลังผ่าตัด

อาจได้รับสารน้ำและสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากไม่สามารถรับประทานอาหารทางปากได้

อาจเกิดการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดและแผล Gastrostomy

อาจเกิดภาวะปอดแฟบจากการอุดตันของท่อระบายทรวงอก

อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดหลอดอาหาร ( แผลแยก)

อาจเกิดภาวะปอดอกเสบหายใจลำบากหรือหยุดหายใจเนื่องจากสำลักน้ำลายหรือน้ำย่อยเข้าหลอดลม

ประเด็นคำถาม

อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารตีบคืออะไร

อาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ว่าหลอดอาหารมีรูรั่วคืออะไร

การให้นม TE fistula ทำอย่างไร

การดูแล Gastrostomy ทำอย่างไร

Anorectal malformation

ล้างมือก่อนให้การพยาบาล

ทำแผลวันละ 2 ครั้ง

สังเกตเนื้อเยื่อบริเวณรอบๆ เพื่อดูการติดเชื้อ

ดูดในปากก่อนแล้วจึงดูดใส่จมูกไม่ควรดูดนานเกิน 5 วินาทีต่อครั้ง

น้ำลายมาก น้ำลายฟูมปาก ไม่สามารถกลืนน้ำลายได้

ดูดน้ำหรือน้ำสำลัก ไอ เขียว อาจหยุดหายใจ

ท้องป่อง

ดูดน้ำหรือน้ำสำลัก ไอ เขียว อาจหยุดหายใจ

ท้องป่อง

น้ำลายมาก น้ำลายฟูมปาก ไม่สามารถกลืนน้ำลายได้

อาการและอาการแสดง

ปวดเบ่งอุจจาระ

พยาธิสภาพ

ถ่ายอุจจาระลำบาก ไม่ถ่ายอุจจาระ

เพศชายที่เป็นจะถ่ายอุจจาระออกทางเดียวกับท่อปัสสาวะ

ท้องผูก

แน่นท้อง

กระสับกระส่าย แน่น อึดอัดท้อง

มีอุจจาระค้างบริเวณระบบทางเดินอาหาร

ไม่พบรูเปิดทวารหนัก

การรักษา

low type

intermediate

การผ่าตัด anal membrane ออกกรณีที่เห็นขี้เทา

การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก (anoplasty)

การถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators

การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง

การผ่าตัดตบแต่งทวาร (anoplasty)

การผ่าตัดปิดทวารเทียมทางหน้าท้อง

ประเด็นคำถาม

การดูแล colostomy ทำอย่างไร

อายุที่เหมาะสมในการฝึกการขับถ่าย

สังเกตการไม่มีรูทวารหนักทารกหลังคลอดอย่างไร

หลังผ่าตัดทำรูทวารหนัก ป้องกันการตีบแคบได้อย่างไร

วิธีการฝึกการควบคุมกล้ามเนื้อช่วยในการขับถ่ายทำอย่างไร

ไม่พบรูเปิดทางทวารหนักหรือพบเพียงรอยช่องเปิดของทวารหนักเท่านั้น

ไม่มีเสียงเคลื่อนไหวของลำไส้

ไม่มีการถ่ายขี้เทา ภายใน 24 ชั่วโมง

กระสับกระส่าย อืดอัด ไม่สบายเนื้อสบายตัว

แน่นท้อง ท้องอืด

ปวดเบ่งอุจจาระ

ตรวจพบมีกากอาหารค้างอยู่ในระบบทางเดินอาหาร

ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล

กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง

ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1⁄4-1/3 ของถุง

1 ขวบครึ่ง - 3 ขวบ

การถ่างขยาย

การฝึกอุปนิสัยการขับถ่าย

การให้ยาเพื่อปรับสภาพอุจจาระ

ฝึกหนีบลูกบอล

ออกกำลังกายโดยการวิ่ง

ว่ายน้ำเพื่อพัฒนากล้ามเนื้อข้างเคียง

ความผิดปกติของผนังหน้าท้อง Umbilical hernia / Umbilical cord hernia

อาการและอาการแสดง

เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด

ทำให้ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรก จากภายนอก ทำให้มี
อาการติดเชื้อ

อุณหภูมิกายต่ำ เด็กตัวเย็น จากน้ำระเหยจากผิวของลำไส้ ทำให้และสูญเสียน้ำ

อาจพบ malrotation , intestinal atresia

ประเด็นคำถาม

เด็กดูแลในระยะดันลำไส้กลับในช่องท้องเด็กต้องจัดท่านอนอย่างไร เพราะเหตุใด

การฟัง bowl sound หลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก มีวัตถุประสงค์เพื่ออะไร

Gastroschisis กับ Omphalocele แตกต่างกันอย่างไร

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องเด็ก ต้องระวังภาวะใด มีอาการและอาการแสดงอย่างไร

Omphalocele

Gastroschisis

ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์, amnion หุ้มอวัยวะ
ที่ออกนอกช่องท้อง, มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย

ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ , สายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม , พบลำไส้ตีบตันได้มากกว่า Omphalocele

นอนตะแคงข้างเพื่อลดโอกาสที่เลือดจะมาเลี้ยงลำไส้ไม่สะดวก

เพื่อประเมินภาวะเเทรกซ้อนเพราะอาจทำให้เกิด สังเกตอาการระวังการเกิดAbdominal compartment syndrome ได้

Abdominal compartment syndrome อาการท้องอืดอย่างรุนแรง ปัสสาวะออกน้อยลง central venous pressure สูงขึ้น ความดันในช่องอกสูงขึ้น

รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ(hypospadias)

ประเด็นคำถาม

การรักษา hypospadia โดยการผ่าตัดควรทำเมื่อใด เพราะเหตุใด

ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดมีอะไรบ้าง

คำแนะนำในการดูแลหลังผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้านทำอย่างไร

click to edit

ควรทำในเด็กอายุ 6-12 เดือนไม่ควรเกินอายุ 2 ปีเพราะ เด็กเริ่มเรียนรู้เรื่องเพศ หากไม่ได้รับการแก้ไขอาจจะมีผลต่อพัฒฯาการด้านจิตใจ

click to edit

องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด

เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่

เกิดการติดเชื้อ

เลือดออก

มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะ เก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่ แก้ไขโดยการเย็บปิดซ่อมรูที่เกิดซึ่งมักทำหลังการผ่าตัดครั้งแรก 6-12 เดือน

ดูแลให้ถุงปัสสาวะอยู่ต่ ากว่ากระเพาะ ปัสสาวะ และเป็นระบบปิดเสมอ

ทำความสะอาดให้เด็กภายหลังการถ่ายอุจจาระ ทุกครั้งเพื่อป้องกันการติดเชื้อ

ดูแลความสะอาดองคชาตที่คาสายสวนปัสสาวะ ไว้โดยใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดปลายองคชาต วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น

หลังเอาสายสวนปัสสาวะออก

ดูแลแผลผ่าตัดไม่ให้เปียก ห้ามอาบน้าในอ่าง สวมเสื้อผ้าหลวมๆ

ห้ามเด็กเล่นทราย ขี่จักรยาน นั่งคร่อม ว่ายน้ำ เล่นกิจกรรมรุนแรงเพราะ อาจทำให้เกิดการติดเชื้อและการเลื่อนหลุดของสายท่อ
ปัสสาวะได้

กระตุ้นให้เด็กดื่มน้ำมากๆ ทุกวัน

ให้สังเกตปริมาณปัสสาวะ ลักษณะการถ่าย

ปัสสาวะเป็นลำพุ่งดี หรือไม่ ปัสสาวะปกติเป็นสีชาอ่อนๆ การถ่ายปัสสาวะออกลำบากหรือไม่ เพราะอาจจะมีการตีบตันของท่อปัสสาวะให้กลับมาตรวจทันที

ผลกระทบ

ปัสสาวะไม่พุ่งเป็นลำไปข้างหน้า

องคชาตคดงอเมื่อเเข็งตัว

องคชาตต่างจากปกติทำให้เด็กเสียความมั่นใจ

นางสาวอรณา สุทธิเชษฐ์ รุ่น 36/2 เลขที่ 57 รหัสนักศึกษา 61200118

Omphalocele / Gastroschisis

Omphalocele

Gastroschisis

ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์ ทำให้ช่องท้องไม่ปิดมีเยื่อบาของ Peritoneum , Wharton's jelly , amnion หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง

ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกอยู่นครรภ์ ลำไส้ , กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้างสายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม

การรักษา

Omphalocele

ถ้าขนาดใหญ่ไม่มากอาจใช้แผ่น silastic ปิดทับถุง omphalocele พันด้วยผ้ายืด elastric wrap สามารถปิดผนังหน้าท้องภายใน 2 อาทิตย์

การรักษาโดยการผ่าตัด

ปิดตั้งแต่ระยะแรก ( primary closure ) ปิดตั้งแต่ระยะแรกโดยดันลำไส้กลับไปนช่องท้องแล้วเย็บปิดผนังหน้าท้องและเย็บปิด fascia แล้เย็บปิดผิวหนังอีกชั้นหนึ่ง

การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน ( staged closure ) ทำในกรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังห้ฃน้าท้องตึง ไม่สามารถเย็บปิด fascia ได้หรือเย็บปิดแล้วทำให้ช่งท้องแน่นมากหรือดันลำไส้กลับได้หมด

การรักษา

เด็กที่มีรูเปิดของท่อปัสสาวะต่ำปกติเพียงเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด

กรณีผ่าตัด เด็กจะต้องมีความผิดปติมากโดยการผ่าตัดแต่งท่อปัสสาวะเพื่อให้รู้เปิดท่อปัสสาวัอยู่ในตำแหน่งปกติคือที่ปลายองคชาต