Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่3.2 - 3.3 - Coggle Diagram
บทที่3.2 - 3.3
การพยาบาลผู้ป่วย
Acute Stroke
โรคหลอดเลือดสมอง (stroke)
โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (lschemic
Stroke)
โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง
(Hemorrhagic Stroke)
อาการของโรคหลอดเลือดสมอง
อาการอ่อนแรง หรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่สวนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย โดยมากมักเกิดกับร่างกายข้างใดข้าง หนึ่ง เช่น ครึ่ง ซีกค้านซ้ายเป็นต้น
อาการชา หรือสูญเสียความรู้สึกของร่างกายสวนใดส่วนหนึ่ง
เช่นเดียวกันกับอาการอ่อนแรงที่มักเกิดกับ ร่างกายครึ่งซีกใด ครึ่งซีกหนึ่ง
มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด เช่น พูดไม่ได้พูดติด เสียงไม่ชัด
หรือไม่เข้าใจคำพูด
มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว เช่นเดินเซ หรือมีฮ่าการเวียน
ศีรษะเฉียบพลัน
การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน
"F A S T " มาจาก
F= Face เวลายิ้มพบว่ามุมปากข้างหนึ่งตก
A = Arms ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
S = Speech มีปัญหาด้านการพูดแม้ประโยคง่ายๆ พูดแล้ว คนฟัง ฟังไม่รู้เรื่อง
T= time ผู้มีอาการดังกล่าวต้องรีบไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยด่วน ภายใน 3 ชั่วโมง จะได้ช่วยรักษาชีวิต และสามารถฟื้นฟูกลับมาได้เปินปกติหรือใกล้เคียงคนปกติมากที่สุด
แนวทางการพยาบาลเบื้องตันเมื่อผู้ปวยมาถึงห้องฉุกเฉิน
1 จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว (ภายใน 3 นาที)
ซักประวัติอาการสำคัญ
1) อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
2) การมองเห็นผิดปกติ
3) การพูดผิดปกติ
4) เวียนศีรษะ มีอาการมีนงง บ้านหมุน หรือเดินเซ
5) ปวดศีรษะรุนแรโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน และไม่เคยเป็นมาก่อน
ควรประเมินสภาพผู้ป่วยหั่วไปและการตรวจ ร่างกายอื่นๆ
รายงานแพทย์ทันทีในกรณีที่แสดงอาการทางประสาท
ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรักษา
3.2 การพยาบาลภาวะฉุกเฉินผู้ป่วยอุบัติเหตุ
และสาธารณภัย
การบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง
ชนิดการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
1.กลไกการบาดเจ็บออกเป็น
Blunt และ Penetrating injury
2.ความรุนแรง
Mild head injury
GCS 13-15
moderate head injury
GCS 9-12
severe head injury
GCS 3-8
พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง เช่น Skull fracture,
Intracranial lesion ได้แก่ Diffuse brain injury, Epidural hematoma, Subdural hemorrhage,Cerebral hemorrhage
การพยาบาลเบื้องตันในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บศีรษะ
และสมอง
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 13-15ผู้ป่วย Mild brain injury
การสังเกตอาการผิดปกติแล้วนำส่งโรงพยาบาลทันที
สับสนหรือพฤดิกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ
อาเจียนพุ่ง
มีอาการชักเกร็งหรือ แขนขาอ่อนแรง
เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง
อัตราการหายใจเร็วหรือช้ผิดปกดิ
สายตาพร่ามัวหรือเห็นภาพซ้อน
บาดแผลบริเวณศีรษะบวมมากขึ้น
มีน้ำหรือเลือดไหลออกทางรูจมูกและ/หรือรูหู
จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสูง 30
องศา
ในรายที่หลับตลอดเวลา ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมงอย่างน้อย 2 ครั้ง เป็นการช่วยตรวจสอบการ เปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
ให้รับประทานยาแก้ปวด พาราเซต-ตามอล ไทลีนอล ได
ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ามีอาการปวดศีรษะมาก
ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งที่ปรึกษา พร้อมเบอร์โทรศัพท์ เมื่อ
ผู้ดูแลเกิดปัญหาขึ้นจะสามารถช่วยเหลือผู้ดูแลได้
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 9-12ผู้ป่วย Moderate brain injury
ให้การประเมินสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
แพทย์จะส่งผู้ป่วยทำ CT Brain และ Admit ทุกราย เพื่อสังเกตอาการ Neurological sings อย่างใกล้ชิด
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 3-8 ผู้ป่วย Severe brain injury
มักมีอาการระดับความรู้สึกตัวลดลง
มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypotension โอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้นถึง 2 เท่า
Primary Survey with Resuscitation
A. Airway with Cervical spine control
การประเมินทางเดินหายใจผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
นั้นต้องทำอย่างรวดเร็วและแม่นย่า
B. Breathing
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเกิดการหยุดหายใจในระยะสั้นๆควรได้รับการช่วยหายใจอย่างทันท่วงที
C. Circulation การไหลเวียนเลือด
Heart : CPR
Blood Circulation
Secondary survey
ตรวจเท่าที่จำเป็น อย่างรวดเร็วเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงเป็นระยะ
การตรวจร่างกายอย่างละเอียดการตรวจทางระบบประสาท จะทำเมื่อผู้ป่วยมีอาการคงที่แล้ว
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะและสมอง
เน้นระบบหายใจ แก่ไขภาวะ airway obstruction
เน้น รักษาภาวะ Shock
เน้น การเคลื่อนย้าย การจัดท่าระมัดระวัง เพราะผู้ป่วยอาจมีภาวะกระดูกสันหลังหัก
1.1 การชักประวัติอย่างรวดเร็ว
1.2 ประเมินภาวะอันตรายที่คุกคามชีวิตอื่นๆ
การหายใจ
การไหลเวียนของเลือด
1.3 การประเมินอาการทางระบบประสาท
การตรวจประเมินอาการทางประสาทอย่างเร่งด่วน
ประเมินทันทีที่ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IICP
เช่น ปวดศีรษะย่างรุนแรง ชักเกร็ง ช็มลง เป็นตัน
เมื่อมีอาการผิดปกดิ์หรือเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมเพื่อประเมินให้แน่ชัดว่าผู้ป่วยมีภาวะ IICP ตามที่ สงสัยหรือไม่ เพราะอาจเสียชีวิตได้ ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขได้ทันที
ไม่ทราบประวัดิ ให้ประเมินเร่งด่วนทั่วตัวก่อน
เพื่อประเมินภาวะคุกคามชีวิต
1.4 ประเมินภาวะ Cervical spine injury
เพื่อป้องกันการบาดเจ็บเพิ่มขึ้น
จัดทางเดินหายใจให้โล่ง
Circulation.
ห้ามเลือด และช่วยการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ
การป้องกันภาวะสมองบวม
การป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
ควบคุมภาวะชัก เพื่อลดการใช้ออกซิเจนของสมอง
ควบคุมการอาเจียนเพื่อป้องกันการสำลัก
เดรียมพร้อมผู้ป่วยไปรับการตรวจวินิจฉัยทางรังสี
ผู้ป่วยกลับบ้านผู้ป้วยต้องได้รับค่ำแนะนำ
Spinal cord injury
สาเหตุ
อุบัติเหตุจราจร
การตกจากที่สูง
การใช้ความรุนแร
พยาธิสภาพไขสันหลังบาดเจ็บ
Cord concussion ไขสันหลังได้รับการ
กระทบกระเทือนและหยุดการทำงานชั่วคราว น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
Cord contusion ไขสั้นหลังเกิดการชอกช้ำ
กด เบียด ด้วยกระดูกสันหลังที่แตกหัก
Ischemia condition ไขสันหลังขาดเลือด
จากการกดเบียดหลอดเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
Cord transection ไขสันหลังฉีกขาดทุก
ชั้น Dura, Arachnoid, Pia ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด
การพยาบาลผู้ป่วยที่บาดเจ็บกระดูกสันหลัง
การตรวจประเมินร่างกายครอบคลุม
1.1 การชักประวัติ
1.2 การตรวจร่างกาย
1.3 การตรวจหาการบาดเจ็บส่วนอื่นๆ
1.4 การประเมินสภาพจิตใจ
การประเมินการหายใจ
ตรวจและบันที่กสัญญาณชีพ ทุก 1/2-1 ชั่วโมง
การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย
ต้อง ให้แนวกระดูกสันหลังผู้ป่วยตรง
ต้อง ใช้ผู้ช่วย 3-4 คน
ต้องยกผู้ป่วยขึ้นพร้อมกันเสมือนผู้ป่วยเป็นไม้ท่อน เดียว
(Log roll and lift)
เริ่มให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
6.ในรายที่ท้องอึดดูแลให้
งดน้ำและอาหาร ทางปาก
ใส่ NG continue suctionระบายน้ำและสารเหลว
วัดรอบท้องเพื่อประเมินความก้าวหน้าของปัญหา
ใส่สายสวนดาปัสสาวะไว้ ให้ระบายน้ำปัสสาวะ
เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
ดิดตามเฝ้าระวังการตกเลือด ความรู้สติ สัญญาณ
ชีพ การเต้นของหัวใจ และความอิ่มตัวของ ออกซิเจนในเลือด
3.3 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหายใจ
ผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก
สาเหตุ การบาดเจ็บทรวงอกแบ่งได้เป็น 2 ชนิด
Penetrating injury ส่วนใหญ่เกิดจาก
การถูกยิงและถูกแทง ชั่งจะมีบดแผลภายนอก
Blunt injury ส่วนใหญ่เกิดจาก
อุบัติเหตุการจราจรและตกจากที่สูง อาจไม่พบ ร่องรอยการบาดเจ็บ
ลักษณะและอาการแสดง
Fractures of the Ribs
อาจหักเพียง 1 หรือหลายชื่ อาการ ปวดบริเวณที่หัก และหายใจลำบาก
การตรวจร่างกายจะพบอาการ ดเจ็บบริเวณที่หัก อาจใช้มือวางบริเวณด้านหน้าและด้านหลังของทรวงอกแล้วบิดหมุนมือ เข้าหากันเบาๆ หากผู้ป่วยไม่มีอาการปวดแสดงว่ากระดูก ซี่โครงไม่หัก
ภาวะอกรวน (Flail Chest)
กระดูกซี่โครงหักอย่างน้อย 2 แห่ง ทำให้ผนังทรวงอกบริเวณที่หัก
ขยับเขยื้อน ขณะหายใจเข้าจะทำให้บริเวณที่หักยุบ และ ขณะหายใจออกบริเวณที่หักจะยกสูงกว่าส่วนอื่น เรียกว่า Paradoxical
Penetrating Chest Wounds
ผนังทรวงอกทะลุฉีกขาด เกิดจาก ถูกยิงหรือถูกแทงทำให้ อากาศหรือเลือดออกในระหว่าง ปอดกับผนังทรวงอกทำให้ ปอดแฟบ 02 ลดลง การระบาย CO2 ลดลงเกิดภาวะ Shock และเสียชีวิตได้
3.1 Tension Pneumothorax
เกิดจากการมีลมรั่วจากปอดข้างที่ ได้รับบาดเจ็บลมรั่วจากอากาศภายนอกเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด แล้วลมนั้นไม่สามารถออกมาสู่ภายนอกได้
3.2 Massive Hemothorax เกิดเลือดออกในโพรงเยื่อหุ้ม
ปอด อย่างเฉียบพลัน มากกว่า 1,500 ml. หรือมากกว่า1 ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมด ของร่างกายหรือภายหลังใส่ท่อระบาย ICD แล้วมีเลือดออกมากกกว่า 200ml. /hr. นาน 2-4 ชั่วโมง
3.3 Cardiac temponade
เกิดจากเลือดเข้าไปอยู่ในโพรงเยื่อ หุ้มหัวใจ (Pericardial sac)
โดยเลือดอาจมาจากหัวใจ เยื่อหุ้ม หัวใจ เส้นเลือดขนาดใหญ่ที่ได้ร้บ
บาดเจ็บ ปริมาณเลือดเพียงเล็กน้อยจะมีผลจำกัดการทำงานของหัวใจได้ เมื่อการบีบตัวของหัวใจลดลงทำให้ Cardiac filling ลดลง
ภาวะฉุกเฉินรุนแรงที่เกิดจากการบาดเจ็บทรวงอก
1.Tissue hypoxia
เกิดภายหลังการบาดเจ็บทรวงอก จากการเสียเลือด เช่น Lung contusion, hematoma, alveolar collapse เป็นตัน
Hypercapnia
ส่วนใหญ่เกิดจากการ Ventilation ไม่เพียงพอ จากการเปลี่ยนแปลงความดันในช่องอกส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะสมองพร่อง ออกซิเจนและระดับ
ความรู้สึกตัวลดลง
Metabolic acidosis
จากการเพิ่ม Lactic acid ในร่างกายที่มา จาก Tissue
hypoperfusion จากภาวะ Shock
การพยาบาลเบื้องต้นใน
ผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บทรวงอก
Primary survey
A. Airway
เริ่มจากการฟังเสียงหายใจและคลำหาสิ่งแปลกปลอมที่ท่ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ การบาดเจ็บของกล่องสียง (Laryngeal injury)
B. Breathing
โดยการประเมินจากการ ดู คลำ เคาะ ฟัง เพื่อหาความ
ผิดปกติของการหายใจ รวมถึง การโป่งพองของเส้นเลือด
คำที่คอ
C. Circulation
คลำชีพจร ประเมินอัตรา ความแรง จังหวะความ
สม่ำเสมอ
การดูแลรักษาเบื้องตัน
1.1 ทางเดินหายใจ และการหายใจ
1.2 ดูแลการไหลเวียน Shock ควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ หรือ
ให้เลือดในรายที่เสียเลือดมาก
1.3 วัดสัญญาณชีพ เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลงที่
เกิดขึ้น
early interventions
เพื่อป้องกัน แก่ไขภาวะ hypoxia เนื่องจากเป็นอาการที่รุนแรงที่สุด
Immediately life-threatening injuries
3.1 กระดูกซี่โครงหักแบบธรรมดา
ไม่พบการทิ่มแทงอวัยวะภายในให้ใช้ผ้าผับให้มีความกว้าง
ประมาณ 2 นิ้วพันบริเวณทรวงอก จนถึงส่วนล่างสุดของซี่โครง
ให้แน่นทับบริเวณที่สงสัยกระดูกซี่โครงหัก แล้วอ้อมรอบลำตัวไปผูกปมบริเวณที่ไม่หักก่อนผูกปมให้ผู้บาดเจ็บหายใจออกให้เต็มที่ก่อน
3.2 กรณีตรวจพบ Flail chest
ไม่ให้บริเวณที่หักเกิดการเคลื่อนไหว อาจใช้หมอนรองบริเวณที่หัก
ใช้ผ้าพันรอบทรวงอก เช่นเดียวกับ Fractured Ribs หรือแม้แต่มือเปล่า
3.3 กรณีตรวจพบ Penetrating Chest Wounds
ให้ รีบปิดแผลอย่างเร็วที่สุดป้องกัน ไม่ให้มีอากาศเข้าไป ในchest cavityมากขึ้นวัสดุ ที่ใช้ปิดแผลเช่น Vaseline gauze, plastic wrap