Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การบาดเจ็บไขสันหลัง(Spinal cord injuries) - Coggle Diagram
การบาดเจ็บไขสันหลัง(Spinal cord injuries)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
การบาดเจ็บ (Trauma)
อุบัติเหตุรถยนต์ จักรยานยนต์
โดนยิง หรือถูกแทง
ตกจากที่สูง
การเล่นกีฬา
ความผิดปกติที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ (Non-traumaticdisorders)
การเสื่อมของกระดูกสันหลัง
การอับเสบของเยื้อหุ้มไขสันหลัง
โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
เนื้องอก
โรคของหลอดเลือด เช่น ขาดเลือดหรือเลือดออก
กลไกการบาดเจ็บไขสันหลัง
การบาดเจ็บแบบงอ (Flexion injury)
พบได้บ่อยที่สุด
ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติรถยนต์
ตำแหน่งของกระดูกสันหลังที่มีผลกระทบ คือ C5 – C6 และ T12 – L1
มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหลัง (Posterior ligament)
ส่งผลให้ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี้ยง
การบาดเจ็บท่าแหงนคอมากกว่าปกติ(Hyperextension injury)
เกิดจากการหกล้มคางกระแทกวัตถุ
มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหน้า (Anterior ligament)
อาจเกิดของไขสันหลังแบบตัดขวางอย่างสมบูรณ์ (Complete transaction)
ส่งผลให้สูญเสียการเคลื่อนไหวในตำแหน่งที่ต่ำกว่าบริเวณที่มีพยาธิสภาพ
การบาดเจ็บท่างอ และหมุน (Flexion with rotation injury)
เกิดจากการหมุนหรือบิดของศีรษะและคออย่างรุนแรง
มีการฉีกขาด posterior longitudinal ligament
การบาดเจ็บแบบยุบจากแรงอัด (Compression injury)
เกิดจาการการหกล้มหรือกระโดด โดยใช้ส่วนน า คือ ศีรษะ ก้น หรือเท้า กระแทกกับวัตถุ
มีกระดูกสันหลังยุบตัวซ้นเข้าหากัน ท าให้ไขสันหลังบาดเจ็บ
ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้เท้าน า จะเกิดการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนเอว(L) และส่วนอกท่อนล่าง (T)
ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้ศีรษะน า จะเกิดการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนคอ(C)
50 % ของการบาดเจ็บเป็นแบบ Incomplete lesion
การบาดเจ็บแบบ Penetrating injury
เกิดจากถูกแทง ถูกยิง
ทำให้เกิดการบาดเจ็บทั้งทางตรงและทางอ้อม
ไขสันหลังบวมและขาดเลือดและเนื้อเยื่อไขสันหลังตายจากการขาดเลือด
ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์ (Complete cord injury)
เป็นการบาดเจ็บที่ทำให้ไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ทั้งหมด
สูญเสียการทำงานของกล้ามเนื้อและความรู้สึกในส่วนที่ต่ำกว่าพยาธิสภาพ
ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนักไม่ได้
เกิดอัมพาตอย่างถาวร ซึ่งมี 2 ลักษณะ คือ tetraplegia และ paraplegia
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete spinal cord injury)
ร่างกาย ส่วนที่อยู่ต่ำกว่าระดับพยาธิสภาพ มีบางส่วนของระบบประสาทที่ยังท าหน้าที่อยู่ เช่น ผู้ป่วยมีก าลังกล้ามเนื้อหรือมีการรับรู้ที่ผิวหนังในส่วนที่ถูกควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ต่ำกว่าระดับที่ได้รับบาดเจ็บ สามารถขมิบรอบๆ ทวารหนักได้ ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
แบ่งตาม American spinal injuries association (ASIA) มี 5 ระดับ
ระดับ A (complete) หมายถึง อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหวและไม่มีความรู้สึก
ระดับ B (incomplete) หมายถึง มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหวไม่ได้เลย
ระดับ C (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ำกว่าระดับ 3
ระดับ D (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป
ระดับ E (normal) หมายถึง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและ การรับความรู้สึกปกติ
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
การดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่งขณะเดียวกันต้องระวังไม่ให้กระดูกคอเคลื่อนโดยการใส่ Philadelphia collar
2.การดูแลห้ามเลือดในที่เกิดเหต
จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบายและเจ็บปวดน้อยที่สุด
การเคลื่อนย้าย (transportation) ต้องใช้คนช่วยอย่างน้อย 3 คน log roll โดยการใช้ Spinal board เป็นวิธีการที่ดีที่สุด
ระยะเฉียบพลัน
Circulation (keep MAP ≥ 85 mmHg)
2.1 ให้สารน้ าเริ่มต้นเป็น 0.9% NSS
2.2 ให้ยา Vasopressin
Breathing
การให้ยา
3.1 High-dose Methyprednisolone
ช่วยป้องกันไม่ให้เซลล์ไขสันหลังถูกทำลายมากขึ้น
เพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไขสันหลัง
ลดการอักเสบและยับยั้งอนุมูลอิสระ
เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น UTI, pneumonia,
GI hemorrhage, hyperglycemia
3.2 การให้ยาในกลุ่ม H2 antagonist และ Proton Pump Inhibitor (PPI)
3.3 ยาบรรเทาอาการปวด
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
4.1 ดูแลการได้รับออกซิเจนในช่วง 72 ชั่วโมงแรก
4.2 ประเมิน Force Vital Capacity ผู้ป่วยทุกราย
การดูแลระบบทางเดินอาหาร และการขับถ่ายอุจาระ
การดูแลระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจะเกิดภาวะ neurogenic bladder
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นเพียงพอ
จัดหาเตียงที่เหมาะสม
หลักการรักษากระดูกสันหลังได้รับบาดเจ็บ
กระดูกสันหลังระดับคอที่มีการแตกหัก (burst fracture) หรือมีการเคลื่อน (fracture dislocation) Skull tong traction
หากไม่พบกระดูกสันหลังมีการแตกหักหรือเคลื่อน แต่พบความผิดปกติของระบบประสาท (neurological deficit) Philadelphia Collar หรือ hard collar
การรักษากระดูกสันหลังหัก decompression and stabilization
การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (orthosis)
การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง
การซักประวัติ
1.1 ปวดตึงต้นคอ หรือความรู้สึกที่แขน ขาลดลง
1.2 ปวดหลังหรือปวดตามแนวกึ่งกลางหลัง จะปวดมากขึ้นถ้าร่างกายมีการเคลื่อนไหว เช่น ขยับตัว บางรายอาจบ่นรู้สึกเหมือนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งตามลำตัวและแขนขา
1.3 ความดันโลหิตต่ำร่วมกับชีพจรช้า
1.4 มีบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้าหรือมีบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง
1.5 ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผู้ป่วยหรือสูงมากกว่า 6 เมตร
1.6 ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรืออุบัติเหตุขณะดำน้ำหรือว่ายน้ำ
1.7 กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิรภัย
1.8 ได้รับบาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอกและภายในช่องท้อง
1.9 ให้ประวัติควบคุมปัสสาวะไม่ได้หลังบาดเจ็บ
1.10 ได้รับบาดเจ็บจากการแขวนคอ (hanging)
การตรวจร่างกาย ใช้หลัก ABCDE
2.1. การประเมินการหายใจ รวมทั้งการท าทางเดินหายใจให้โล่ง
2.2 การประเมินภาวะบวม หรือการมีเลือดออก เช่น ช่องท้อง ช่องอก หรือจากกระดูกหักส่วนอื่น
2.3 การประเมิน Glasgow’s Coma Score
2.4 การประเมินระบบประสาท เช่น sensation, perianalsensation, bulbocarvernosus reflex, การประเมินระบบประสาทการเคลื่อนไหว โดยเน้นการทดสอบกำลังของกล้ามเนื้อของAmerican Spinal Injury Association (ASIA)
การตรวจทางรังสีวิทยา
3.1 Plain film เป็นการตรวจคัดกรองที่สำคัญ
3.2 Computed tomography scan (CT)
3.3 Magnetic resonance imagine (MRI)
SPINAL SHOCK
Spinal shock หมายถึง ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทำงานชั่วคราว ภายหลังได้รับบาดเจ็บ เนื่องจาก ไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บใหม่ๆ จะบวมมาก ใยประสาทจึงหยุดทำงานชั่วคราว เมื่อยุบบวมใยประสาท จึงกลับมาทำงานได้ปกติ
อาการสำคัญ
อวัยวะที่อยู่ต่ำกว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis)
ความดันโลหิตต่ำ(hypotension) เนื่องจากหลอดเลือดของอวัยวะ
ส่วนที่เป็นอัมพาตขยายตัวและชีพจรช้าเนื่องจาก cardiac tone ลดลง
3.ไม่มีรีเฟล็กซ์ (areflexia
ผิวหนังเย็นและแห้ง
อวัยวะเพศชายขยายตัว (priaprism)
คัดจมูกเนื่องจากหลอดเลือดในโพรงจมูกขยายตัว (Guttmann’s sign)
NEUROGENIC SHOCK
อาการสำคัญ
ความดันโลหิตต่ำ (hypotension)
bradycardia
hypothermia
การพยาบาล
ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ เพื่อให้ systolic blood pressure มากกว่า 90 mmHg ปกติให้ในอัตราไหลของสารน้ าประมาณ 50-100 ซีซี/ชั่วโมง
ระวังอย่าให้สารน้ ามากเพราะจะทำให้ไขสันหลังบวม (cordedema) และปอดบวมน้ำจากภาวะน้ำเกิน (pulmonary edema)
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit
บันทึกจำนวนปัสสาวะ
บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตต่ำ อาจให้ยาช่วยเพิ่มความดันโลหิต เช่น Dopamine, Dobutamine
หลักการดูแล
ปัญหา : ระบบทางเดินหายใจ
บาดเจ็บ C4 ขึ้นไป phrenic nerve และ intercostal muscle เสียหน้าที่
บาดเจ็บตั้งแต่ C5-T6 ขึ้นไป intercostal muscle อ่อนแรง
บาดเจ็บต่ำกว่า T6 อาจมีภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว เช่น ปอดแฟบ ปอดบวม
อาจมีบาดเจ็บอื่นร่วม เช่น tension pneumothorax หรือ hemothorax เป็นต้น
การพยาบาล
การให้ออกซิเจนจะช่วยบรรเทาการได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังได้ สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บในระดับ C4 ขึ้นไป อาจได้รับการพิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ ตามลำดับ
Endotracheal tube หรือ Nasotracheal tube
Tracheotomy
ในรายที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ควรเตรียมความพร้อมเพื่อหย่าเครื่องช่วยหายใจ ตามเกณฑ์การหย่าเครื่องช่วยหายใจ เนื่องจากถ้าผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจนานยิ่งทำให้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจอ่อนแรงมากยิ่งขึ้น
3.Breathing exercise
เป้าหมาย
ระบายเสมหะท าทางเดินหายใจให้โล่ง
เพิ่มปริมาตรปอดส่งเสริมการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนก๊าซ
เพิ่มความแข็งแรงและทนทานของกล้ามเนื้อหายใจ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจ
ปัญหา : ระบบไหลเวียน
เป้าหมาย
ดูแลให้หัวใจมีอัตราการเต้นที่เหมาะสม
ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงที่ไม่คุกคามชีวิต
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดของแขน ขา ที่เป็นอัมพาต
การพยาบาล
1.ประเมินการทำงานของหัวใจและหลอดเลือด
ดูแลภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ โดยหลีกเลี่ยง การพลิกตัวอย่างรวดเร็ว หรือการดูดเสมหะออกจากหลอดคอโดยใช้ระยะเวลาที่นานเกินไป
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากพ้นระยะ spinal shock ได้แก่ Orthostatic hypotension, deep vein thrombosis และ autonomic dysreflexia
ภาวะท้องอืด (paralytic ileus)
การพยาบาล
ประเมินเสียง bowel sound
เมื่อผู้ป่วยมีภาวะท้องตึงแน่น ควรวัดรอบสะดือทุก 8 ชั่วโมง ใส่ NG tube ต่อลงถุงหรือต่อเครื่อง low intermittent suction พร้อมทั้งบันทึกจำนวนและลักษณะของ content
ล้วงอุจจาระออกทุกวันเป็นเวลา 3 วันเพื่อลดแรงดันภายในลำไส้
งดน้ำและอาหารทางปากทุกชนิด ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเกลือแร่ทางหลอดเลือดดำทดแทน
แผลและเลือดออกในกระเพาะอาหาร (gastric ulceration)
การพยาบาล
ลดภาวะเสี่ยงต่อการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร โดยรักษาภาวะ hypoxia ในระยะแรก ลดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อในกระเพาะอาหาร จากการใส่ NG tube ต่อลงถุงหรือ low pressure intermittent suction
สังเกตอาการแสดงของภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร เช่น systolic น้อยกว่า 85 mmHg, HCT และ Hb ลดลง, อาเจียนออกมาเป็นเลือดสด, coffee ground, อุจจาระเป็น melena และตรวจพบ occultblood
3.เตรียมตรวจพิเศษ เช่น gastroscopy หรือ gastric larvage
ภาวะทุโภชนาการ
การพยาบาล
ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุโภชนาการ
ดูแลให้ได้รับสารอาหารตามแผนการรักษา
กระตุ้นให้ได้รับอาหารในรายที่ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
จัดท่าในการรับประทานอาหารที่เหมาะสม
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารทางสายยางอย่างเพียงพอ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำและอาหารทางหลอดเลือดดำอย่างเพียงพอ
ประเมินภาวะโภชนาการเป็นระยะ
ปัญหา : ระบบผิวหนัง
การพยาบาล
ประเมินผิวหนังและแผลกดทับโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง braden
ให้ความรู้กับผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล และบุคลากรพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย
เปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยอย่างสม่ าเสมอทุกๆ 2 ชั่วโมง
ใช้ผ้าขวางเตียงช่วยยกตัวผู้ป่วยขึ้น
การเลือกที่นอนหรืออุปกรณ์รองรับผู้ป่วยสำคัญมากที่สุด
ดูแลผิวหนังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อเกิดแผลกดทับให้สะอาดแห้ง ไม่เปียกชื้น
ส่งเสริมให้มีการไหลเวียนโลหิตโดยการทำ ROM
ดูแลให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่เพียงพอ
ในผู้ป่วยที่ใส่เฝือกหรือ slab เพื่อImmobilization ต้องมีการประเมิน 7 Ps
ลด ขจัด แรงกดทับบริเวณผิวที่เกิดรอยแดงโดยใช้อุปกรณ์ เช่น หมอน เจล โฟม เป็นต้น