Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกและเด็กที่มีความพิการแต่กำเนิด, การพยาบาลก่อนผ่าตัด, อ้างอิง …

- - - - ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (neural tube defects)ในกลุ่ม
        myelomeningocele
      - ปากแหว่งเพดานโหว่ (cleft lip/palate)
      - โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenitalheartdiseases)
  - - - ติ่งบริเวณหน้าหู(preauricular skin tag)
      - การพับผิวหนังของเปลือกตาบน (epicanthal fold)
      - ปาน(Café au lait spots)
- - - - ปากแหว่ง (cleft-lip)
      - เพดานโหว่(cleft -palate)
      - นิ้วแยกกันไม่สมบูรณ์(syndactyly )
      - นิ้วเกิน(polydactyly)
      - ติ่งบริเวณหน้าหู(preauricular skin tag)
      - เท้าปุก(clubfoot)
  - - - พื้นที่มีจำกัดทำให้เกิดภาวะผิดรูปของแขนขา
        
        เท้าปุก(clubfoot)
        
        ข้อติด (joint contracture)
        
        มีภาวะเนื้องอกมดลูก(myoma uteri)
  - - - ทารกขาดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย
      - การบาดเจ็บของอวัยวะหรือเนื้อเยื่อ
      - แม่ได้รับยาหรือสารเคมีที่มีผลต่อการพัฒนาอวัยวะของทารก(teratogen)
      - หรือมีการฉีกขาดของ amnion
        
        ทำให้เกิด amniotic band
        
        ผูกรัดแขนขาของทารกเกิด limbs defect
  - - - เกิดจากความผิดปกติ
        ของกระดูกที่มีสาเหตุจากพันธุกรรม
        
        achondroplasia
        
        เด็กจะมีลักษณะตัวเตี้ย
        
        แขนขาสั้น
        
        ศีรษะโต
        
        สันจมูกแบน
- - - - โรคปากแหว่ง
      - เพดานโหว่
  - - - จากสถิติมารดามีบุตรคนแรกเมื่ออายุเกิน 35ปี
      - บุตรมีโอกาสเกิดความพิการได้มาก
    - - โรคหัดเยอรมันขณะตั้งครรภ์ได้ไม่เกิน16 สัปดาห์
      - อาจมีผลทำให้เด็กในครรภ์ตาย แท้ง หรือคลอดออกมาพิการผิดปกติ
        
        ความพิการที่พบบ่อยคือ
        
        เด็กมีขนาดตัวเล็ก
        
        มีเลือดออกตามผิวหนัง
        
        ตับและม้ามโต
        
        หัวใจพิการ
        
        ตาบอด หูหนวก
        
        สมองพิการ ปัญญาอ่อน
        
        มีศีรษะเล็กหลิม
    - - ขาดวิตามินในช่วงเวลาที่เหมาะสมจะท าให้เกิดความพิการ
        
        ปากแหว่งเพดานโหว่
    - - ยาแก้อาเจียน
      - กลุ่ม ยาดองเหล้าและเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์
      - มารดาได้รับเป็นประจำมีโอกาสที่เด็กจะพิการถึงร้อยละ 32
        
        ศีรษะเล็กปัญญาอ่อน
        
        เจริญเติบโตช้า
        
        อาจจะมีความพิการผิดปกติที่หน้าหัวใจ
        ข้อ และอวัยวะเพศ
    - - สารปรอทนอกจากจะทำให้เกิดอาการแพ้พิษสารปรอท
        
        โรคมินามาตะ
      - ทารกที่คลอดออกมาอาจมีความพิการทางสมอง และมีอาการชักได้
    - - ถ้ามารดาได้รับตั้งแต่ตั้งครรภ์2 สัปดาห์จนถึง 3 เดือน
      - ความพิการที่จะพบได้
        
        ศีรษะเล็ก ลูกตาเล็ก
        
        มีความผิดปกติของกระดูกสันหลังและแขนขา
    - - ครรภ์เป็นพิษ รกเกาะผิดที่ทำให้เกิดเลือดออกระหว่างตั้งครรภ์การคลอดที่ยากลำบาก
- - - - มีความผิดปกติบริเวณริมฝีปาก
      - เพดานส่วนหน้าแยกออกจากกัน
      - ซึ่งเพดานส่วนหน้าจะเจริญสมบูรณ์ ช่วง 4-7สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์
    - - มีความผิดปกติบริเวณเพดานหลังแยกออกจากกัน
      - เกิดได้ระยะทารกอยู่ในครรภ์มารดาช่วง12 สัปดาห์
      - เพดานส่วนหลังเจริญเป็นเพดานแข็ง และเพดานอ่อนหลังต่อช่องโหว่หลังฟันคู่หน้า
  - - - พบในทารกเพศหญิงมากกว่าเพศชาย
    - - พบได้ประมาณ 46 %
    - - พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง
  - - - ทำให้เกิดปัญหาการได้ยินผิดปกติ
  - - - อาจทำภายใน 48 ชม. หลังคลอดในรายที่เด็กสมบูรณ์ดี
      - รอตอนเด็กที่มีอายุอย่งน้อย8 - 12 สัปดาห์
        
        เพราะกายวิภาคของปากสมบูรณ์ ผ่าตัดง่าย
      - กฎเกิน10อเด็กอายุ 10 สัปดาห์ขึ้นไป
        
        น้ำหนักตัว 10 ปอนด์
        
        ฮีโมโกลบิน 10 กรัมเปอร์เซ็นต์ขึ้นไป
      - การผ่าตัด ปากแหว่งด้านซ้าย Triangular Flap
        
        ผ่าตัดปากแหว่งด้านขวา Rotation Advancement Method
        
        ผ่าตัดปากแหว่งทั้ง 2 ด้านStraight Line Repair
      - การผ่าตัดแก้ไขเพดานโหว่ palatoplasty ,palatorrhaphy
        
        แพทย์จะปรึกษาทันตแพทย์ เพื่อใส่เพดานเทียม(obtulator)
        
        เพื่อปิดเพดานช่องโหว่ ทำให้ทารกดูดนมไม่สำลัก
        
        เปลี่ยนเพดานเทียมทุก 1 เดือน
        
        ผ่าตัดเพดาน เพื่อให้เสียงชัดเจนใกล้เคียงเสียงเดิมมากที่สุด
        
        นิยมผ่าตัดเกินเด็กเริ่มพูด
        
        อายุประมาณ 6-18 เดือน
        
        สภาพร่างกายแข็งแรง
        
        ไม่มีโรคติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน
        
        ผ่าตัดแก้ไขจมูก ทำเมื่ออายุ 3 ปีและการฝึกพูด
        
        อายุประมาณ 5 ปีปรึกษาทันตแพทย์จัดฟัน
        
        ต่อมารักษาความผิดปกติที่หลงเหลืออยู่
        
        เพื่อให้ริมฝีปาก จมูก ภายในช่องปากใกล้เคียงปกติมากที่สุด
    - - เป้าหมายของการพยาบาล
        
        การดูแลให้เด็กมีการเจริญเติบโตและพัฒนาการปกติหรือใกล้เคียงปกติมากที่สุด
        
        ร่วมกับการจัดการความ
        ผิดปกติและความพิการ
      - ต้องคำนึงถึงความต้องการการดูแลที่จำเป็นและการส่งเสริมสนับสนุนครอบครัวให้มีส่วนร่วมในการดูแลให้เด็กได้รับการดูแลที่ครบถ้วน
      - การพยาบาลระยะก่อนการผ่าตัด
        
        บิดา มารดา วิตกกังวลเกี่ยวกับความพิการแต่กำเนิด
        
        1ประเมินความวิตกกังวลของบิดามารดาของผู้ปุวยเพื่อหาแนวทางแก้ไขหรือการให้ข้อมูลได้ถูกต้อง
        
        ปฏิกิริยาของบุคคลต่อการสูญเสีย/ ข่าวร้าย
        
        ยอมรับ
        
        ปฏิเสธ
        
        โกรธ
        
        ต่อรอง
        
        ซึมเศร้า
        
        2.เปิดโอกาสให้บิดามารดาได้ซักถามถึงอาการเจ็บป่วยและได้ระบายถึงความวิตกกังวลของตนเองเพื่อหาแนวทางแก้ไขความวิตกกังวล
        
        3.ให้ข้อมูล คำแนะนำ อธิบาย เกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยและการรักษาวิธีการเพื่อเป็นข้อมูลให้กับบิดามารดา
        
        ปลอบโยนให้กำลังใจ ให้คำแนะนำ และกระตุ้นให้บิดามารดาคอยดูแลบุตรอย่างใกล้ชิด
        
        เพื่อลดความเครียดและความวิตกกังวลของบิดามารดา
        
        บิดา มารดา ผู้ดูแลเด็กขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและวิธีการดูแลรักษา
        
        1.ประเมินความรู้ความเข้าใจของบิดามารดาเรื่องความผิดปกติของผู้ปุวยและการผ่าตัดรักษา
        
        2.แพทย์จะอธิบายการผ่าตัดและผลลัพธ์การรักษาพยาบาลควรให้ความชัดเจนเมื่อผู้ป่วยไม่เข้าใจ
        
        3.สอนการป้อนนมอย่างถูกวิธี
        
        4.แนะนำการดูแลในระยะก่อน หลังผ่าตัด
        
        5.เสริมแรง ให้กำลังใจ
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินหายใจ /หูชั้นกลาง / การอุดกั้นทางเดินหายใจจากการสำลัก
        
        มีโอกาสขาดสารน้ำสารอาหารจากการดูดกลืนผิดปกติ
        
        ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
        
        รักษาความสะอาดช่องปาก
        
        เตรียมลูกยางแดงสำหรับดูดเสมหะไว้ข้างเตียง
        
        สังเกตอาการ หายใจผิดปกติ ไอ ไข้
        
        ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
        
        ถ้าน้ำหนักไม่ขึ้น ได้รับนมไม่เพียงพอ
        
        รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาใส่สายให้อาหาร
      - การให้นม/อาหารอย่างถูกวิธี
        
        เด็กเพดานโหว่จะต้องนั่งศีรษะสูง
        (จัดท่า 45 degree)เวลาดูดนมจะได้ไม่สาลัก
        
        ใช้ Artificial nipple จุกนมต้องยาวรูออกของน้ำนมจะต้องใหญ่กว่าปกติเล็กน้อยเด็กจะได้ดูดสะดวกและไม่ดูด
        
        ถ้าเด็กดูดไม่ได้ใช้ช้อนปูอน / หลอดหยด
        
        ดูดครั้งละน้อยๆ บ่อยครั้ง ใส่เพดานเทียมก่อนให้ดูดนม
        
        จับไล่ลมเป็นระยะๆทุก 15-30 มิลลิลิตรเสมอ หลังให้นมนอนศีรษะสูง 30 องศาตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อปูองกันท้องอืด สำลัก
        
        ป้อนน้ำตามทุกครั้งและทำความสะอาดช่องปากเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ในเด็กหลีกเลี่ยงอาหารรสจัด เป็นเมล็ด
        
        การใส่ NG tube จะเป็นทางเลือกสุดท้าย กรณีที่เด็กมีปัญหาไม่สามารถ feed
      - การพยาบาลหลังผ่าตัด
        
        เสี่ยงต่อการเกิดแผลแยก/ เลือดออก /ติดเชื้อ
        
        ล้างมือให้สะอาดก่อนและหลังดูแลผู้ปุวย
        
        ผูกยึดข้อศอกทั้งสองข้าง (elbow restraint) ไม่ให้งอประมาณ 2-6สัปดาห์(คลายออกทุก1-2ชั่วโมง ครั้งละ 10-15 นาที)
        
        สอนผู้ดูแลเกี่ยวกับการผูกยึดข้อศอก ปูองกันไม่ให้ผู้ปุวยล้วงมือเข้าในปาก
        
        งดใส่สายยางดูดเสมหะเข้าช่องปาก
        
        ไม่ให้ดูดนม 1 เดือน การให้นมโดยใช้ช้อน หลอดหยด syring ต่อยางเหลืองนิ่ม
        
        ใส่ logan bow จนกว่าแผลจะติดดี
        
        สังเกตอาการแผลมีเลือดออก การสีสิ่งคัดหลั่ง กลิ่น การอักเสบปวดบวมแดง
        
        ท าความสะอาดแผลเย็บปากแหว่งด้วย NSS ป้ายด้วยยาปฏิชีวนะ
        
        ให้น้ าตามหลังให้อาหารเหลวทุกครั้ง เพื่อรักษาความสะอาดช่องปาก
        
        ดูแลไม่ให้เด็กติดเชื้อระบบทางเดินหายใจ สังเกตการติดเชื้อ
        
        การพยาบาลหลังผ่าตัดcleft lip
        
        ระมัดระวังไม่ให้แผลผ่าตัดดึงรั้ง ปิดแผลด้วย sterile strips
        
        ระวัดระวังสิ่งคัดหลั่งจากจมูกมาปนเปื้อนแผลผ่าตัดสะอาดด้วย NSS และปิด sterile strips ใหม่
        
        สอนบิดา มารดา ทำความสะอาดแผล
        
        จัดท่านอนหงายหรือตะแคงไปด้านใดด้านหนึ่ง ห้ามนอนคว่ำเพื่อป้องกันการเสียดสี กับที่นอน
        
        ป้ายยาครีมปฎิชีวนะตามแผนการรักษา
        
        สังเกตอาการออกเสียงขึ้นจมูกและอาการสำลักอาหารจากปากเข้าจมูก
        
        ห้ามอ้าปากทารกกว้างๆเพื่อปูองกันแผลแยก
        
        ห้ามดูดเสมหะในช่องปาก ยกเว้นหากจำเป็นต้องทำด้วยความนุ่มนวลระมัดระวังการโดนแผลที่เพดาน
        
        หลีกเลี่ยงการนำของแข็งหรือของที่มีความแหลมคมเข้าปาก
        
        ไม่สุขสบายเนื่องจากแผลผ่าตัด
        
        ประเมินความเจ็บปวดโดยสังเกตพฤติกรรม การร้องการเกร็งกระสับกระส่าย การอนพักหลับ
        
        ประเมินสัญญาณชีพ ชีพจร การหายใจ ความดันโลหิต
        
        ดูแลให้ไดรับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
        
        ส่งเสริมความสุขสบายเพื่อลดความปวดโดยการสัมผัส กอด
        
        ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
        
        เสี่ยงต่อการหายใจไม่มีประสิทธิภาพหลังได้รับยาระงับความรู้สึก
        
        สังเกตอาการบวมของแผลผ่าตัด/โพรงจมูกทั้งสองข้าง
        
        ประเมินการหายใจเสียงหายใจ การติดตามค่า oxygen satulation
        
        พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง
        
        จัดท่ากึ่งนั่งกึ่งนอน หรือนอนตะแคงหน้าเพื่อให้เสมหะระบายออก
        
        กรณีมีเสมหะ ดูดเสมหะด้วยความนุ่มนวล ระมัดระวังอย่าให้กระทบกระเทือนแผล
        
        เสี่ยงต่อการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากการสำลัก
        
        ดูแลทำความสะอาดแผลผ่าตัด
        
        ดูแลให้นมอย่างถูกวิธี
        
        มีโอกาสขาดน้ำและสารอาหารเนื่องจากข้อจำกัดในการดูดกลืนหลังผ่าตัด
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำและสารอาหารทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        วิธีการให้นมหลังผ่าตัด
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง
        
        หลังผ่าตัดปากแหว่งเริ่มปูอนนม อาหารเหลวได้ตามแผนการรักษาโดยใชหยดเข้าทางกระพุ้งแก้ม
        
        หลังผ่าตัดเพดานโหว่ให้อาหารเหลวที่มีพลังงานสูง โดยใช้ syring ต่อท่อยางยาวประมาณ 3 เซนติเมตร หยอดเข้าในกระพุ้งแก้มด้านใน
        
        จับไล่ลมเป็นระยะๆทุก 15-30 มิลลิลิตรเสมอ หลังให้นมนอนศีรษะสูง30 องศาตะแคงขวาให้ใบหน้าตะแคงเพื่อป้องกันท้องอืด สำลัก
        
        งดดูดนมขวดประมาณ 1 เดือน
        
        สอนบิดา มารดาให้นมอย่างถูกวิธี
        
        ชั่งน้ำหนักทารกวันละครั้ง
        
        บิดามารดา ขาดความรู้ความเข้าใจการดูแลทารกหลังผ่าตัดปากแหว่งเพดานโหว่เมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        แนะนำการดูแลเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        การให้นมอย่างถูกวิธี
        
        การทำความสะอาดแผลผ่าตัด
        
        การสังเกตความผิดปกติที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ ปวด บวม แดงร้อน มีสารคัดหลั่งออกมาจากแผล
        
        ห้ามล้วงปาก งดนอนคว่ำ ไม่ให้ร้องโดยตอบสนองความต้องการ
        
        ชี้ให้เห็นความสำคัญของการมาตรวจตามนัด การฝึกพูด การจัดฟัน การตรวจการได้ยิน
        
        การเสริมสร้างกำลังใจในการดูแลทารก
        
        การดูแลหลังการผ่าตัดเพดานโหว่ ถึงอายุ 4-5 ปี
        
        หลัง Palatoplasty มีการดูแลรักษาต่อเนื่องดังนี้
        
        งด ดูด เปุา ประมาณ 3 – 4 สัปดาห์เพื่อปูองกันไม่ให้เด็กใช้ลิ้นดัน flap ทำให้flap ที่ผ่าตัด มีการแยกได้
        
        ผู้ป่วยควรได้รับการสอนฝึกพูดเสมอและได้รับการฝึกฝนอย่างสม่่ำเสมอต่อเนื่อง
        
        อายุประมาณ 2 ปีครึ่ง - 3 ขวบ แพทย์จะพิจารณาผ่าตัดแก้ไข ภาวะความผิดปกติจมูก( secondary cleft lip nose correction)
        
        พิจารณาผ่าตัดภาวะดังกล่าวก่อนเข้าวัยเรียน
        เพื่อลด Negative social effect
        
        อายุประมาณ 4-5 ปี ส่งท า Nasendoscope โดย แพทย์ ENTร่วมกับ speechtherapist เพื่อประเมินประสิทธิภาพการพูด
        
        ออกเสียง “ส-เสือ ใส่ เสื้อ สี แสด
- - - - Gastrostomy
    - - Thoracotomy and division of the fistula with Esophageal anastomosis
        
        Esophagogram
        
        Try oral feeding
        
        Off Gastrostomy tube
  - - - จัดท่านอนที่เหมาะสม
      - พลิกตะแคงตัวบ่อยๆ
      - 0n NG tube ต่อ Continuous suction
      - ให้ออกซิเจนกรณีมีภาวะพร่องออกซิเจน
      - ให้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
    - - ดูแลสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
      - การดูให้สารอาหาร นม น้ำทางGastrostomy tube
  - - - ห้ามใส่สาย NG tubeหรือสาย suction ดูดเสมหะในคอและไม่ควรนอนเหยียดคอ
        
        เพราะอาจทำให้หลอดอาหารตึงและแผลผ่าตัดแยก
      - กระตุ้นให้เด็กร้องบ่อยๆ เพื่อให้ปอดขยายได้ดี สังเกตภาวะขาดออกซิเจน
      - ดูแลให้การทำงานของ ICD มีประสิทธิภาพ
      - ดูแลสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        Antibioticตามแผนการรักษา
    - - จัดท่านอนศีรษะสูง
      - ตรวจสอบการทำงานของICD
      - ระวังสายหัก พับงอ / นวดคลึงสายบ่อยๆ
      - บันทึก ลักษณะ สี จำนวนของ discharge
    - - ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
      - ทำแผลอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง
      - สังเกตการติดเชื้อ
      - ดูแลให้ยา Antibiotic ตามแผนการรักษา
- - - - Low type
      - Intermediate type
      - High type
  - - - ถ้าเลย 24 ชั่วโมงไปแล้วยังไม่ถ่ายอุจจาระให้สงสัยไว้
        ก่อนว่า เกิดจากการที่ล าไส้อุดตัน
    - - อาหารที่ค้างที่Rectumจะเพิ่มมากขึ้นจนถึงลำไส้ส่วนอื่นๆ
  - - - การถ่างขยายทวารหนัก โดยใช้ hegar metal dilators โดยใช้เบอร์ 9-10 mm
        
        กลับบ้านแนะนำ ให้ทำอย่างต่อเนื่องสม่ าเสมอ เพิ่มขนาดขึ้นให้เมาะสมกับอายุเด็ก ใช้เวลาในการถ่างขยาย 6เดือน-1 ปี
      - การผ่าตัดตบแต่งทวารหนัก (anoplasty) เมื่อแผลผ่าตัดติดเรียบร้อยแล้วประมาณ 10 วัน ถ่างขยายทวารหนักต่อ
      - การผ่าตัด anal membrane ออกในรายที่สังเกตเห็นขี้เทาทางทวารหนัก
    - - การทำทวารหนักเทียมทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระออก (colostomy)
      - การผ่าตัดตบแต่งทวาร (anoplasty)
        
        ภายหลังผ่าตัดประมาณ 2สัปดาห์ แพทย์จะเริ่มถ่างขยายรูทวารหนัก เริ่มจากเบอร์ขนาดเล็กประมาณ7-10มิลลิเมตร ทำวันละ 2 ครั้ง
        
        ถ้าทำได้ง่าย จะเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ hegar สัปดาห์ละ 1 มิลลิเมตร จนเบอร์เหมาะสมกับอายุเด็ก ต้องทำต่อเนื่อง
        
        ระยะแรก ขยายรูทวารหนักวันละ 1 ครั้ง นาน 1 เดือน
        
        ระยะที่สอง ขยายรูทวารหนักวันละ 1 ครั้ง ทุก 3 วัน นาน 1 เดือน
        
        ระยะที่สาม ขยายรูทวารหนัก 2 ครั้ง ต่อสัปดาห์ นาน 1 เดือน
        
        ระยะที่สี่ ขยายรูทวารหนัก 1 ครั้ง ต่อสัปดาห์ นาน 1 เดือน
        
        ระยะที่ห้า ขยายรูทวารหนัก 1 ครั้ง ต่อเดือน นาน 1 เดือน
    - - การพยาบาลการพยาบาลหลังผ่าตัดเปิด colostomy
        
        การดูแล colostomy
        
        หลังผ่าตัดสัปดาห์แรกรูเปิดยังไม่หายและการหายของแผลยังไม่ดีพอ ทำความสะอาดด้วยน้ำเกลือล้างแผล
        
        เมื่อแผลหายดีแล้วทำความสะอาดด้วยน้ำสะอาด ซับผิวหนังรอบรูเปิดด้วยส าลีหรือผ้าสะอาดที่อ่อนนิ่ม
        
        เด็กที่มีถุงรองรับอุจจาระทางทวารเทียม เลือกขนาดของปากถุง ให้ครอบปิดกระชับพอดีกับขนาดทวารเทียม ไม่แน่นเกินไป
        
        กรณีมีการรั่วซึมต้องเปลี่ยนถุงใหม่ และสังเกตการรั่วซึมของอุจจาระทุก 2 ชั่วโมง
        
        ทิ้งอุจจาระถ้ามีปริมาณอุจจาระในถุง 1⁄4-1/3 ของถุง
        
        สังเกตการผิวหนังรอบๆทวารเทียม ถ้ามีการอักเสบ รอยถลอก
        
        แนะนำอาหารย่อยง่ายมีโปรตีนสูง แคลอรีสูง มีกากใยมาก
        
        หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำให้มี
        แก๊ส เช่น ถั่ว น้ำอัดลม
        
        สังเกตและบันทึกอุจจาระ เช่น ท้องผูก ท้องเสีย อุจจาระมีกลิ่นเหม็นผิดปกติ
        
        สังเกตภาวะแทรกซ้อนของทวารเทียม เช่น เลือดออก ลำไส้ยื่นออกมา การหดรั้งลำไส้ เนื้อเน่า
        
        การมาตรวจตามนัด
    - - 1-3 เดือน hegar เบอร์ 12
      - 4-8 เดือน hegar เบอร์ 13
      - 9-12 เดือน hegar เบอร์ 14
      - 1-3 ปีhegar เบอร์ 15
      - 4-14 ปี hegar เบอร์ 16
      - 14 ปีขึ้นไป hegar เบอร์ 17
  - - - ให้ยาแก้ปวดก่อนถ่างขยาย ใช้สาร
        หล่อลื่น เลือกขนาดเครื่องมือตามแผนการรักษา
        
        สังเกตการมีเลือดออก การอักเสบถ้ามีการอักเสบแนะนำให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่น
  - - - ทำความสะอาดบริเวณแผลผ่าตัดรูทวารหนัก 8-10 วัน
      - หลังผ่าตัด 3-4 วันหลังถอดสายสวนปัสสาวะ ให้แช่ก้นด้วยน้ำอุ่นกระตุ้นการไหลเวียนและลดการอักเสบ
      - ดูแลความสะอาดผิวหนังรอบๆทวารหนักด้วยน้ำ
      - สังเกตการติดเชื้อ ไข้ ปวด บวม แดง ร้อน
    - - ให้คำแนะนำระยะหลังผ่าตัด 7-10 วันไม่ให้นอนกางขา นั่ง เพราะอาจเกิดแผลแยกได้ในเด็กเล็กให้ผูกขาติดกันและคลายทุก 1-2 ชั่วโมง
        
        ให้ความรู้การถ่างขยายทวารหนักและประเมินความรู้
      - แนะนำให้สังเกต
        
        ตำแหน่งการถ่ายอุจจาระ การฝึกขับถ่ายอุจจาระเมื่ออายุ 18-24 เดือน โดยนั่งกระโถน
        เช้า เย็น
        
        อาการท้องผูก ให้อาหารที่เหมาะสม
      - ให้กำลังใจบิดา มารดา
      - ให้คำแนะนำเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
        
        การถ่างขยายรูทวารหนักสม่ำเสมอ แนะนำใช้เทียนไขเหลาเท่าขนาด hegarถ่างขยาย
        
        สอนทำความสะอาดเทียนไข ทวารหนัก
        
        ให้ความรู้ปูองกันท้องผูก ให้อาหารมีกากใย ให้ยา ระบาย
        
        กรณีถ่ายอุจจาระเหลว ให้ยาที่ทำให้อุจจาระเป็นก้อน
        
        สังเกตการตีบแคบของทวารหนัก
        
        ฝึกขับถ่าย ฝึกกล้ามเนื้อที่ช่วยควบคุมการถ่ายอุจจาระ
        
        การมาตรวจตามนัด
  - - - การถ่างขยาย การฝึกอุปนิสัย
        การขับถ่าย
      - การให้ยาเพื่อปรับสภาพอุจจาระ
    - - การสวนล้างร่วมกับการใช้ยาระบาย
    - - ฝึกฝนการกลั้นอุจจาระเพื่อให้เด็กใช้กล้ามเนื้อที่มีอยู่อย่างเต็มที่
      - ฝึกหนีบลูกบอล
      - ออกกำลังกายโดยการวิ่ง หรือว่ายน้ำ เพื่อพัฒนากล้ามเนื้อข้างเคียง
- - - - ผนังหน้าท้องพัฒนาไม่สมบูรณ์
      - ทeให้ช่องท้องไม่ปิด มีเยื่อบางๆของ peritoneum, Wharton's jelly, amnion
        
        หุ้มอวัยวะที่ออกนอกช่องท้อง
      - ความผิดปกติของหัวใจพบได้มากถึงร้อยละ 30-50 รองลงมาเป็นความผิดปกติของระบบประสาท
      - ภาวะลำไส้ตีบตันจะพบในgastroschisis ได้บ่อยกว่าใน omphalocele
    - - ผนังช่องท้องพัฒนาสมบูรณ์ ไส้เลื่อนสะดือแตกตอนทารกอยู่ในครรภ์ ลำไส้
      - กระเพาะทะลักออกนอกช่องท้องทางรูด้านข้าง สายสะดือไม่มีสิ่งห่อหุ้ม
    - - เกิดจากความบกพร่องของผนังหน้าท้อง(กล้ามเนื้อ
        fascia และผิวหนัง) ในแนวกลางตัว
        
        ท าให้อวัยวะในช่องท้องเคลื่อนออกมาทางฐานของสายสะดือ โดยมีเยื่อบุช่องท้อง (peritoneum)
        
        amnion เป็นเยื่อหุ้มคลุมเป็นถุงไส้เลื่อนมีน้อยรายที่ถุงหุ้มแตกในครรภ์และท าให้แยกจาก gastroschisis ยากขึ้น
    - - การวินิจฉัยภาวะนี้จึงควรถือเอาหลังอายุครรภ์ 13 สัปดาห์ไปแล้ว
    - - ตรวจultrasound อายุครรภ์ 10 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัยและแยกทั้งสองภาวะออกได้ สามารถตรวจพบถุง membrane
      - หลังคลอดพบผนังหน้าท้องซึ่งมักจะอยู่ขวาต่อสายสะดือเป็นช่องโหว่ มีอวัยวะภายในออกมา
        
        มักจะเป็นกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก ล าไส้ใหญ่ ซึ่งบวม แดง อักเสบ
      - เด็กอาจตัวเล็ก คลอดก่อนกำหนด
      - ลำไส้ปนเปื้อนความสกปรก จากภายนอก ทำให้มีอาการติดเชื้อ
      - อุณหภูมิกายต่ำ เด็กตัวเย็น จากน้ำระเหยจากผิวของลำไส้ ทำให้และสูญเสียน้
    - - omphalocele ขนาดใหญ่ไม่มากอาจใช้แผ่น silastic ปิดทับถุง omphalocele พันด้วยผ้ายืด elastric wrap ทำให้อวัยวะนอก
        
        ช่องท้องถูกดันกลับเข้าช่องท้องทีละน้อยสามารถปิดผนังหน้าท้องภายใน 2 อาทิตย์
    - - การผ่าตัดปิดผนังหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรก (primary closure)
        
        เป็นการปิดหน้าท้องตั้งแต่ระยะแรกโดย ดันลำไส้กลับเข้าไปในช่องท้อง
        
        เย็บปิดผนังหน้าท้องโดยและเย็บปิดfascia แล้วเย็บปิดผิวหนังอีกชั้นหนึ่ง
      - การผ่าตัดปิดหน้าท้องเป็นขั้นตอน (staged closure)
        
        ในกรณีดันลำไส้กลับเข้าในช่องท้องทำให้ผนังหน้าท้องตึง
        
        ไม่สามารถเย็บปิด fascia ได้ หรือเย็บปิดแล้ว
        ทำให้ช่องท้องแน่นมาก หรือดันลำไส้กลับได้ไม่หมด
        
        แพทย์ทำถุงให้ลำไส้อยู่ชั่วคราว แล้วค่อยๆบีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้องโดยเปลี่ยน dressing วันละครั้งด้วย sterile technique
        
        บีบถุงไล่ลำไส้กลับเข้าช่องท้อง แล้วผูกปิดถุงวันละเปลาะ ซึ่งมักจะใช้เวลาประมาณ 5 วัน และมักไม่เกิน 7 วัน หลังจากนั้นเย็บปิดผนังหน้าท้อง
  - - - แล้วปิดคลุมลำไส้ด้วยผ้า gauze ที่ชุบ normal saline ให้หมาดๆและอุ่นคลุมล าไส้ที่อยู่นอกช่องท้อง
    - - ลำไส้เน่าได้ ดูแลไม่ให้มีลม/แรงดันในล าไส้/ช่องท้อง โดยใส่ NG tube และ ดูด content
    - - fluid loss ไปแล้วประมาณ 5% ของน้ำหนักตัว
  - - - หลังผ่าตัดปิดหน้าท้องลำไส้จะกลับคืนมาท า
        หน้าที่ได้ตามปกติก็ใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์
      - ตั้งแต่เป็นวันที่ 2 หรือวันที่ 3 หลังผ่าตัด ความต้อง
        พลังงานประมาณ 130-150 kcal/kg/d
    - - การที่ความดันในช่องท้อง(Intra-abdominal pressure: IAP) เพิ่มสูงขึ้น > 20 mmHg ซึ่งทำให้เกิดอวัยวะล้มเหลวตามมา
      - ACS ส่งผลกระทบกับผู้ปุวยหลายระบบ
        
        หายใจลำบาก, ความดัน
        โลหิตต่ำลง, ไตวาย
      - การดูแลเพื่อลดแรงดันในช่องท้อง
        
        ผู้ปุวยที่มีความดันในช่องท้องสูง(>12ม.ม.ปรอท) การดูแลรักษาเบื้องต้นโดย
        
        ให้ยาระงับปวดให้เหมาะสม
        
        จัดท่าผู้ปุวยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา
        
        ใส่สายสวนกระเพาะอาหารและสำไส้ใหญ่
        
        ได้รับยาขับปัสสาวะ/ยากระตุ้นการทำงานของลำไส้
        
        ฟอกไตเพื่อดึงน้้ำออกจากร่างกาย
        
        การใส่สายระบายในช่องท้อง(Percutaneous catheter drainage)
        
        ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้น หรือความดันในช่องท้องสูงขึ้นผ่าตัดลดความดันในช่องท้อง
  - - - exstrophy of urinay bladder (ผนังด้านใน กระเพาะปัสสาวะ เปิดแบะออกที่หน้าท้อง)
      - absence of prostate gland(ไม่มีต่อมลูกหมาก)
    - - ปัสสาวะไม่พุ้งไปด้านหน้า ไหลกลับตามถุงอัณฑะ ด้านหน้าต้นขา
      - องคชาตงอเมื่อแข็งตัว อนาคตอาจร่วมเพศไม่ได้
        
        น้ำอสุจิไม่พุ่ง
      - องคชาตแตกต่างไปจากเดิม สูญเสียความมั่นใจ
    - - Anterior or distal or mild: รูเปิดท่อปัสสาวะ
        มาเปิดทางด้านหน้าพบร้อยละ 50-60
      - Middle or moderate: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่
        กลางขององคชาตพบร้อยละ 30
      - Posterior or proximal or severe: รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ที่ใต้องคชาต บริเวณ penoscrotal,scrotal, perinealพบร้อยละ 20
    - - เป็นน้อยไม่ต้องผ่าตัด
      - ผ่าตัดในกรณี
        
        เด็กที่มีรูเปิดท่อปัสสาวะต่ำกว่าปกติเล็กน้อย แต่ปัสสาวะไม่พุ่งลำตรง
        
        ผ่าตัดตกแต่ง เพื่อให้รูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ตำแหน่งปกติ
        
        อายุช่วง 6-8 เดือน ไม่ควรเกิน 2 ปี
        
        การผ่าตัดแก้ไขรูเปิดท่อปัสสาวะอยู่ต่ำกว่าปกติ
        
        ผ่าตัดแบบขั้นตอนเดียว (one-stage repair)
        
        เป็นการผ่าตัดแก้ไขให้องคชาต ยืดตรง พร้อมกับการตกแต่งท่อปัสสาวะทำรู เปิดท่อปัสสาวะให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
        
        ผ่าตัดแบบ 2 ขั้นตอน (two-staged repair)
        
        ขั้นที่ 1. Orthoplasty ผ่าตัดแก้ไขภาวะองคชาตโค้งงอ (penile curvature)โดยตัดเลาะเนื้อเยื่อที่ดึงรั้ง เพื่อให้องคชาตยืดตรง
        
        ขั้นที่ 2. Urethroplasty หลังผ่าตัด orthoplasty แล้ว 6 เดือน ผ่าตัดในขั้นตอนของการตกแต่ง ท่อปัสสาวะ โดยทำรูเปิดท่อปัสสาวะ ให้อยู่ที่ปลายองคชาตและใช้ผิวหนังปิดบริเวณผ่าตัด
    - - เลือดออก
      - เกิดการตีบตันของรูเปิดท่อปัสสาวะ/ท่อปัสสาวะบริเวณแผลเย็บที่สร้างท่อปัสสาวะใหม่
      - มีรูตรงบริเวณรอยต่อระหว่างรูเปิดท่อปัสสาวะเก่ากับท่อปัสสาวะที่สร้างใหม่แก้ไขโดยการเย็บปิดซ่อมรูที่เกิดซึ่งมักทำหลังการผ่าตัดครั้งแรก 6-12 เดือน
      - องคชาตยังโค้งงอ แก้ไขได้ด้วยการผ่าตัด
      - เกิดการติดเชื้อ
- - - - ไม่ให้ถูกดึงรั้งหักพับและถุงปัสสาวะอยู่ต่ำกว่ากระเพาะ
  - - - เกิดการติดเชื้อและการเลื่อนหลุดของสายท่อ
        ปัสสาวะได้
    - - ไว้โดยใช้น้ ายาฆ่าเชื้อ (antiseptic solution) ทำความสะอาดปลายองคชาต วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น
    - - ลักษณะขององคชาต ยังโค้งงอหรือไม่
        
        มีปัสสาวะออกตรงบริเวณรอยของ