Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่3 - Coggle Diagram
บทที่3
3.5 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร
ผู้ป่วยที่ควรระมัดระวังภาวะเลือดออกในช่องท้อง ได้แก่ Brain injury, Spinal cord injury การ
บาดเจ็บ Ribs, Spine, Pelvic
การบาดเจ็บช่องท้อง
Blunt injury
การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทก
เกิดจากอุบัติเหตุรถชน หรือตกจากที่สูง
มักเกิดการบาดเจ็บหลายแห่งร่วมกัน (multiple injuries)
เช่นการบาดเจ็บทรวงอก ศีรษะ แขนขา เป็นต้น
อวัยวะที่พบได้บ่อยได้แก่ การบาดเจ็บของตับ ม้าม การ
วินิจฉัยยากกว่าชนิดที่มีบาดแผลทะลุ
ตรวจติดตามอาการของผู้ป่วย เป็นระยะ
Penetrating trauma
การบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผลนั้น
Gun short wound
ผ่าตัดหากบาดแผลอยู่ใกล้ทรวงอก
Stab wound
วัตถุคาอยู่อย่าดึงออก
ลักษณะและอาการ
อาการปวด
ปวดจากการฉีกขาดของผนัง
หน้าท้อง
อวัยวะภายในได้รับอันตราย
การกดเจ็บเฉพาะที่หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง
อาการท้องอืด
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
คำนึงถึงการตกเลือดในอวัยวะภายในช่องท้อง
ภาวะฉุกเฉินผู้ป่วย Blunt abdominal trauma
ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้อง
ผู้ป่วยที่มีอาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก ต้องได้รับการ
ผ่าตัดทันที
ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง ได้แก่ กดเจ็บที่ท้อง
กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด มีเวลาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม สามารถรอการผ่าตัดได้
ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน ควรเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลง
ภาวะเลือดออก
ภาวะเลือดออกในช่องท้อง Blunt abdominal trauma
การบาดเจ็บช่องท้อง Hypovolemic shock
ระดับความรุนแรงของการเสียเลือด
ระดับ 1
เสียเลือด0 - 630 ml
ชีพจร<100
กระสับกระส่าย
บางครั้ง
ระดับ 2
เสียเลือด630 - 1260 ml.
ชีพจร 100
กระสับกระส่าย
เล็กน้อย
ระดับ 3
เสียเลือด 1260 - 1680ml.
ชีพจร>120
ความดันโลหิต
ลดลง
กระสับกระส่าย
สับสน
ระดับ 4
เสียเลือด >1680
ml.
ชีพจร>140
ความดันโลหิต
ลดลง
กระสับกระส่าย
สับสนและไม่รู้สึกตัว
ลักษณะของผู้ป่วยที่เป็น Hemorrhagic shock
Mild shock
เสียเลือดน้อยกว่า
20%
เลือดไปหล่อเลี้ยง
อวัยวะที่ไม่สำคัญลดลง
ซีด ผิวหนังเย็น หนาว
ปัสสาวะสีเข้ม ชีพจรเร็วขึ้น
ความดันโลหิตปกติ
Moderate shock
เสียเลือด 20-40 %
เลือดไปเลี้ยงอวัยวะ
สำคัญลดลง เช่น ตับ
ลำไส้และไต
ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่
ออกเลย ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตอาจต่ำ
เล็กน้อย
Severe shock
เสียเลือดมากกว่า
40%
เลือดไปเลี้ยงหัวใจและ
สมองลดลง
กระวนกระวาย สะลึมสะลือ
หรือหมดสติ
ชีพจรเบาหรือ
คลำไม่ได้
ภาวะฉีกขาดทะลุ (Perforate) อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ในช่อง
ท้อง
การบาดเจ็บหลอดอาหาร การบาดเจ็บของกระเพาะอาหาร การบาดเจ็บของลำไส้เล็ก ลำไส้
ใหญ่
ผู้ป่วยมักมีลักษณะปวด
รุนแรงมาก ปวดทั่วท้อง กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็ง ปวดมากเวลาเคลื่อนไหวหรือสะเทือน
ท้องอืด ถ้าการอักเสบรุนแรงมากผู้ป่วยอาจช็อกและเกิด organ failure ได้
การพยาบาลเบื้องต้น
การประเมินผู้ป่วย
Primary survey การประเมินเบื้องต้นอย่างรวดเร็ว
A. Airway maintenance with Cervical Spine control
B. Breathing and ventilation
C. Circulation with hemorrhagic control เ
D. Disability: Neurologic status
E. Exposure/ Environment control
Resuscitation เป็นการแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบใน
Primary survey
Secondary survey เป็นการตรวจอย่างละเอียด (head to toe)
Definitive care เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม อาจนำผู้ป่วยไปผ่าตัด
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บช่องท้อง
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ
ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะผู้บาดเจ็บ Blunt abdominal
trauma
กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
ป้องกันภาวะช็อกอย่าง
เร่งด่วน การดูแลสารน้ำทดแทน โดยให้ Lactate ringer หรือ 5%D/N/2
ใส่สายสวนปัสสาวะตามแผนการ
รักษา
ประเมินภาวะเลือดออก ติดตามบันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
การบรรเทาความเจ็บปวดโดยวิธีการใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
ให้การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
การเฝ้าระวัง
ประเมินความรุนแรงเบื้องต้น
ระดับความรู้สึกตัว ระบบผิวหนังและเยื่อเมือก ระบบสูบฉีดโลหิตและไต
บาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะ
มีอาการปัสสาวะเป็นเลือด
การบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บ
มักมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะ
การบาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะ
ไต หลอด
ไต กระเพาะปัสสาวะ และหลอดปัสสาวะ
การบาดเจ็บส่วนบนและส่วนล่าง
สาเหตุมักเกิดจากถูกยิง ถูกแทง ถูกเตะ ถูกต่อย รถชน
การบาดเจ็บจากการทิ่มแทง และการบาดเจ็บจากการกระแทกหรือแรงอัด
3.4 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด
Acute Myocardial Infarction(Acute MI)
อาการสำคัญ
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
เหนื่อยง่ายขณะออกกําลังเกิดขึ้นเฉียบพลันใน1-2 wks
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
เฉียบพลัน
โรคปอด ติดเชื้อ โรคหอบหืด
เหนื่อยง่ายขณะออกกําลังเรื้อรังนานกว่า 3 wks
Ischemic cardiomyopathy
valvular heart disease
congenital heart disease
ภาวะหัวใจล้มเหลว ชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
เฉียบพลัน
หายใจหอบ นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด
อาการเจ็บเค้นอกร่วม
เรื้อรัง
เป็นๆ หายๆ มาเป็นเวลานาน
เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตาย
นอนราบไม่ได้ต้องตื่น
ขึ้นมากลางดึก มีตับโต ขาบวม
ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
ประสิทธิภาพการบีบตัวของ หัวใจลดลงอย่างรวดเร็ว
เป็นผลให้ความดันโลหิตลดต่ำลงจนเกิดอาการ หน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม
ร่วมกับอาการแน่นหน้าอก
อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
การวินิจฉัย
ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจในสถาน เพื่อยืนยันและจำแนกชนิด
ของภาวะหัวใจหยุดทำงาน (cardiac arrest) โดยลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead หลังจากการกู้ชีพสำเร็จ
ควรพิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม เช่น การตรวจหัวใจด้วย คลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง
การสวนหัวใจหากการกู้ชีพสามารถทำให้ระบบไหลเวียน ฟื้นกลับมาทำงานได้
อาจนึกถึงโรคหัวใจขาดเลือด ในผู้ที่มีอาการหมดสติชั่วคราว (syncope)
การรักษา
การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage) ในผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดง
ลักษณะห้องล่างหยุดนิ่ง (ventricular standstill) และควรพิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจ เช่น ยา adrenaline
ทำการกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น ในผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
แสดงลักษณะVentricular tachycardia หรือventricular fibrillatio
ควรพิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker)
ควรให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อก
รักษาภาวะหัวใจขาดเลือด
กลุ่มอาการเจ้บเค้นอก
การวินิจฉัย
ซักประวัติในผู้ป่วยที่มีอาการเค้นอกลักษณะเฉพาะ
การตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกกำลังกาย
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การตรวจ cardiac imaging
การวินิจฉัยแยกโรค ในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะ
ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome) ในผู้ป่วยที่มีอาการ
เจ็บเค้นอกรุนแรงติดต่อกันเป็นเวลานานเกินกว่า 20 นาที
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ
อาจสงสัยว่าอาการเจ็บเค้นอกนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วย ที่มีอาการเจ็บเค้นอก
และเคยได้รับการตรวจพิเศษทางระบบหัวใจที่มีความแม่นยำใน การวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือด
การรักษา
นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และให้ออกซิเจน
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใต้ลิ้น
ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
อาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจาง
ทางหลอดเลือดดำ
เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจ
หยุดเต้น
นำส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome, ACS)
อาการสําคัญ คือ เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉัยบพลันหรอืเจ็บขณะพัก นานกว่า 20 นาที
Non ST elevation acute coronary syndrome
มีลักษณะ ST segment ยกขึ้น
ST elevation acute coronary syndrome
ไม่พบ ST segment พบเป.น ST segment depression และหรือ T wave
inversion
บทบาทของพยาบาลฉุกเฉิน ในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤติ
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
รซักประวัติตาม
หลัก OPQRST
O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
P: Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
Q: Quality ลักษณะของ อาการเจ็บอก
R: Refer pain เจ็บร้าวไปที่ไหน
S: Severity Pain score
T: Time ระยะเวลาที่เป็น
ประสานงาน
ตามทีมผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ให้การดูแลแบบช่องทางด่วนพิเศษ
ACS fast track โดยใช้ clinical pathway
ให้ออกซิเจน เมื่อมีภาวะ hypoxemia
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล พยาบาลต้อง ตัดสินใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที โดยทำ
พร้อมกับการ ซักประวัติ
เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดัน
โลหิตต่าติดตามประเมิน สัญญาณชีพ และ EKG monitoring สังเกตอาการผิดปกติ
การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม
พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
Pulmonary embolism (PE)
พยาธิสภาพ
เกิดจากการที่มีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ และหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด
(venous thromboembolism หรือ VTE)
กลไกที่ทำให้เกิดลิ่มเลือด
การไหลเวียน ของเลือดลดลงเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน
มีความผิดปกติของเลือด ที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states)
มีผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติเกิดจากมีlocal trauma
ปัจจัยเสี่ยง
การเกิด pulmonary embolism (PE) ได้แก่ stasis, hypercoagulability ทั้งชนิด congenital และ
acquired และ vessel wall injury
การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
โรคมะเร็ง
เคยเป็น deep vein thrombosis
immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผา่ นมา
ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้estrogen
ประวัติครอบครัวเป็ น DVT หรือ PE
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา ภาวะ hypercoagulability ชนิด acquired
อาการแสดง
หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน
ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain)
หน้ามืดเป็นลม
(hypoxemia)
(elevated jugular venous pressure
wheezing
pleural rub
แนวทางการวินิจฉัย
การซักประวัติตรวจร่างกาย
การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) มักพบว่าปกติเป็นส่วนใหญ่ อาจพบว่ามีเนื้อปอด บางบริเวณที่
มีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypo-perfusion)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia)
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะพบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction
การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่า (hypoxemia)
ค่า biomarkers ต่างๆ พบว่าสูงกว่าปกติ
Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได้
การรักษา
Anticoagulation
รักษาโดยการให้anticoagulation
Thrombolytic therapy
massive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจ
และปอดทำงานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
Caval filter
การใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava