Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
3.2การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบประสาท - Coggle Diagram
3.2การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบประสาท
การบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง
ชนิดการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
Mild head injury
severe head injury
moderate head injury
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉิน
จากการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 13-15
การสังเกตอาการผิดปกติ แล้วนําส่งโรงพยาบาลทันที
อาเจียนพุ่ง
เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง
อัตราการหายใจเร็วหรือช้าผิดปกติ
สายตาพร่ามัวหรือเห็นภาพซ้อน
บาดแผลบริเวณศีรษะบวมมากขึ้น
มีน้ําหรือเลือดไหลออกทางรูจมูกหรือรูหู
มีอาการชักเกร็ง หรือ แขนขาอ่อนแรง
เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง
สับสนหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ เช่น เอะอะ กระสับ กระส่าย ซึม หลับ ตลอดเวลา ปลุกไม่ตื่น ถ่ายอุจจาระปัสสาวะ โดยไม่รู้สึกตัว
จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสงู 30 องศา
เพื่อช่วยการไหลกลับของเลือดดําจากสมองและจัดลําคออยู่ในแนวตรงเป็นการป้องกันการเกิดความดันสมองสูง
ในรายที่หลับตลอดเวลา ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง อย่างน้อย 2 ครั้ง
เป็นการช่วยตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงระดับ ความรู้สึกตัว เพื่อจะสามารถช่วยเหลือ
ได้ทันเหตุการณ์ สําหรบั ผู้ป่วยที่มีอาการเลวลง
ให้รับประทานยาแก้ปวด พาราเซตตามอล ไทลีนอล
ได้ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ามีอาการปวดศีรษะมาก
ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งที่ปรึกษาพร้อมเบอร์โทรศัพท์เมื่อดูแล
เกิดปัญหาขึ้นจะสามารถช่วยเหลือผู้ดูแลได้
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 9-12
เจ็บหลายระบบร่วมกันมกีารบาดเจบ็บริเวณใบหน้าพบว่าร้อยละ10-20จะเกิดอาการComaตามมา ดังน้ันผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องใหก้ารประเมินสังเกตอาการอย่างใกลช้ิดแพทย์จะส่งผู้ป่วยทําCTBrainและAdmit ทุกรายเพื่อสังเกตอาการNeurologicalsingsอย่างใกล้ชิดและแพทย์จะทําCTBrainซ้ําในช่วง12-24 ชั่วโมงแรก
ผู้ป่วยท่ีมี Glasgow Coma
Score 3-8
ผู้ป่วย Severe brain injury มักมีอาการระดับความรู้สึกตัวลดลง
มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก
Primary Survey เริ่มจาก
ผู้ป่วยหมดสติทสี่วมหมวกกันน๊อค(Helmet)และมีความจําเป็นต้องประเมินทางเดินหายใจ ขณะถอดหมวกกันน๊อคออกคอต้องอยู่ในท่า Neutral position เสมอ โดยใช้คน 2 คนตามวิธีการอย่างถูกต้อง
a. คนที่หนึ่ง มีหน้าที่ในการประคองศีรษะให้อยู่ในแนวตรง โดยอยู่ด้านบนศีรษะผู้ป่วยแล้วใช้มือ สองข้างประคองหมวกกันน๊อคจับที่ขอบหมวกและ
ยึดที่ Mandible ผู้ป่วย ให้อยู่ในแนวตรง เพื่อป้องกันสายรัด เลื่อนหลุด
b. คนที่สอง ปลดสายรัดคาง
c. คนที่สอง ทําหน้าที่ประคองศีรษะแทน ใช้มือข้างหนึ่งยึดขากรรไกรโดยที่นิ้วหัวแม่โป้งยึดมุม ขากรรไกรข้างหนึ่งนิ้วชี้ยึดขากรรไกรด้านตรงข้ามมืออกีข้างยึดบริเวณOccipitalregionประคองศีรษะอยู่ ในแนวตรง
d., e. คนที่หนึ่ง ถอดหมวกออกทางด้านบนศีรษะ โดยถ่างขยายหมวกออกด้านข้างแล้วค่อยๆ เลื่อนหมวกออก
f. คนที่นึ่ง ทําหน้าที่ประคองศีรษะให้อยู่ในแนวตรง g. คนที่สอง ใส่ Collar
A. Airway with Cervical spine control
Breathingผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเกิดการหยุดหายใจในระยะสั้นๆ(Transientrespiratoryarrest)และ Hypoxiaจึงเสี่ยงต่อการเกิดภาวะSecondarybraininjuryมากหากไม่ได้รับการช่วยเหลือผู้ป่วยอาจ เสียชีวิตได้แพทย์จะทําการใส่ท่อช่วยหายใจแล้วใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน100เปอรเ์ซ็นต์แล้วรักษา ระดับ SpO2 มากกว่าร้อยละ 98
Circulation การไหลเวียนเลือด เนื่องจากความดันโลหิตต่ำ
ทำให้การทํางานของสมองเลวลง โดย สาเหตุของความดันโลหิตต่ำ
มักเกิดจากการเสียเลือด จาก Scalp laceration, open fracture, pelvic hematoma และผู้ป่วย multiple injury เป็นต้น
การพยาบาลผู้ป่วยที่ไดร้ับบาดเจ็บศรีษะและสมอง
การประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ถูกต้องครอบคลุมกอ่นเพื่อจะช่วยได้ตามลําดับความสําคัญ ของปัญหาโดยประเมินให้เสร็จ
ในเวลา3-4นาที
จัดทางเดินหายใจให้โล่งซึ่งต้องทำทันทีที่ประเมินได้ว่าผู้ป่วยมีการหายใจไมส่ะดวกโดยไม่ต้องรอการประเมินให้ครบในข้อ1.เสร็จ
คือถ้าได้ยินการหายใจมีเสียงครืดคราดหรือเสียงกรนเนื่องจากลิ้นไป อุดกั้นทางเดินหายใจ จะต้องเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง แล้ว
ใช้ Oropharyngeal airway ใส่ให้ผู้ป่วยเพื่อป้องกันลิ้นตก และสะดวกในการดูดเสมหะในลําคอ
ห้ามเลือด และช่วยการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ ประเมินบาดแผล หยุดเลือดที่ออกจาก บาดแผลเพื่อเพิ่มป้องกันภาวะShockจากการเสียเลือดในกรณีที่เห็นว่าเลอืดพุ่งออกจากหลอดเลือดแดงหรื ออกจากหลอดเลือดดําตรงส่วนใดของร่างกายต้องห้ามเลือดให้หยุดทันทีด้วยวิธีพันหรือกดให้แน่น หรือใช้วิธีอื่น ตามความจําเป็นถ้าเลือดออกบริเวณศีรษะให้ห้ามเลือดด้วยวิธีการกดหรอืใช้ผ้าพันรอบศีรษะให้แน่น
การป้องกันภาวะสมองบวมสาเหตุมาจาก
ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์คั่งหรืออกซิเจนในเลือดต่ำ
สาเหตุจากการนอนในท่าที่ไม่เหมาะสมการจัดท่านอนที่
ทําให้มีการไหลเวียนเลือดจาก สมองกลับสู่หัวใจหรือจากหัวใจสู่สมอง
ได้ไม่พอดีจะเป็นสาเหตุให้ความดันในสมองสูงขึ้น
ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ําในปริมาณที่ถูกต้อง
ตามแผนการรักษาของแพทย์
การป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
ควบคมุภาวะชักเพื่อลดการใช้ออกซิเจนของสมอง
ควบคมุการอาเจียนเพื่อป้องกันการสำลัก
เตรียมพร้อมผู้ป่วยไปรบั การตรวจวินิจฉัยทางรังสี โดยมีเจ้าหน้าที่ติดตามไปดูแลผู้ป่วยขณะไป แผนกรังสี การจัดท่านอนราบขณะเคลื่อนย้ายให้ลดระดับ ศีรษะลงทีละน้อยจนกระทั่งนอนราบเพื่อปรับ ระดับ ความดันในโพรงกะโหลกไม่ใหเ้พิ่มขึ้นทันทีทันใด
กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการตรวจจากแพทย์แล้วแต่ไม่พบความผิดปกติของระดับความรู้สึกตัวและ เมื่อแพทยอ์นุญาตให้กลับบ้านผู้ป่วยต้องได้รับคำแนะนําแก่ผู้ป่วยหรือญาติใกล้ชิด
การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง
การจําแนกความรุนแรง
Cordconcussion ไขสันหลังได้รบัการกระทบกระเทือน
และหยุดการทํางานชั่วคราวน้อยกว่า24ชั่วโมง
Ischemia condition ไขสันหลังขาดเลือดจากการกดเบียด
หลอดเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
Cord transection ไขสันหลังฉีกขาดทุกชั้น Dura, Arachnoid, Pia
ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด
Cord contusion ไขสันหลังเกิดการชอกช้ำ
กด เบียด ด้วยกระดุกสันหลังที่แตกหัก
Spinal shock
Spinalshockเป็นอาการที่เกิดเมื่อได้รับการบาดเจ็บที่ไขสันหลังใหม่ๆไขสันหลังบริเวณรอยโรค และส่วนที่ต่ำกว่ารอยโรคมักจะหยุดทํางานชั่วคราว ในช่วงนี้จําไม่พบการทํางานใดๆเลย แม้ปฏิกิริยาโต้ตอบต่อตัวกระตุ้นแบบอัตโนมัติทั้งที่การบาดเจ็บไม่รุนแรงมากการประเมินต้องรอไประยะหนึ่งส่วนมากจะหาย ภายในระยะเวลาเป็นวันหรือไม่ก็สี่ปดาห์ จากปฏิกิริยาตอบสนองอย่างใดอย่างหนึ่ง anal reflex, deep tendon reflex, bulbocarvenosus หรือกล้ามเนื้อเกร็งกระตุก
Complete cord injury
Completecordinjuryเดมิหมายถงึภาวะที่ไม่มีการทํางานของประสาท
สั่งงานหรือประสาทรับ ความรู้สึกของไขสันหลังส่วนที่ต่ำกว่ารอยโรค ปัจจุบันใช้ Sacral sparing definition เป็นตัว บ่งชี้ว่า Completecordinjuryหมายถึงการไม่มีการทํางานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณ ทวารหนักและรอบทวารหนักเลยส่วน incomplete cord injury หมายถึง การหลงเหลือการทํางานของ ประสาทสั่งงานหรือประสาทรบั ความรู้สึกบริเวณทวารหนักและรอบทวารหนัก
การพยาบาลป่วยที่บาดเจ็บกระดูกสันหลัง
เป้าหมายแรกในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ไขสันหลังคือการรักษาชีวิตและป้องกันการทําลาย สันหลังเพิ่มเติม ในระยะแรกเน้นการตรวจประเมินเพื่อทราบความรุนแรงของการบาดเจ็บ ผลกระทบ และการเคลื่อนย้ายที่ถูกต้อง
การพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ
ได้แก่การดูแลเรื่องหายใจ และการไหลเวียนของโลหิต รวมทั้งการ เคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างถูกตอ้งใหส้งสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระดูกสันหลังและหรือไขสันหลงัเมื่อผู้ป่วยมี อาการปวดหลงั หรือคอ ชา หรือแขนขาอ่อนแรง ในกรณีที่ไม่แน่ใจ เช่น ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึม ไม่ รู้สึกตัวหรือมีการบาดเจ็บหลายแห่งให้สันนิษฐานว่ามีกระดูกสันหลังบาดเจ็บไว้ก่อน
ก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ต้องจัดท่ากระดูกสันหลังให้นิ่งก่อน โดยให้ผู้บาดเจ็บ นอนบนกระดาน และใช้ กายอุปกรณ์ประคองกระดูกคอ หรือวางถุงทรายประกบซ้าย ขวา แล้วเคลื่อนย้ายด้วยความระมัดระวังและ รวดเร็ว
การพยาบาล
การประเมินสภาพของผู้ป่วย
การประเมินการหายใจ
ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1/2-1 ชั่วโมง
การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย
การให้ยา
การพยาบาลผู้ป่วยAcuteStroke
อาการของโรคหลอดเลือดสมอง
อาการอ่อนแรงหรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย
โดยมากมกัเกิดกับร่างกายข้างใด ข้างหนงึ่ เช่นครึ่งซีกด้านซ้ายเป็นต้น
อาการชาหรอืสญูเสียความรู้สึกของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่งเช่นเดียวกันกับอาการอ่อนแรงที่มักเกิด กับ ร่างกายครึ่งซีกใดครึ่งซีกหนึ่ง
มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด เช่น พูดไม่ได้พูดติด เสียงไม่ชัด หรือไม่เข้าใจคําพูด
การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน
มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัวเช่นเดินเซหรอืมีอาการเวียนศีรษะเฉียบพลัน
อาการบ่งชี้หลอดเลือดสมอง
อาจพบเพียง 1 อาการหรือมากกว่า1อาการ
การอ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
สับสน พูดลําบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
การมองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
“F A S T ”
F=Faceเวลายมิ้พบว่ามมุปากข้างหนึ่งตก
A = Arms ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
S=Speech มีปัญหาด้านการพูดแม้ประโยคง่ายๆพูดแล้วคนฟังฟังไม่รู้เรื่อง
3ชั่วโมงจะได้ช่วยรักษาชีวิตและสามารถฟื้นฟูกลบัมาได้เป็นปกติ
หรือใกล้เคียง คนปกติมากที่สุด
T=time ผู้ที่มีอาการดังกล่าวต้องรีบไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยด่วนภายใน
4.มีปัญหาด้านการเดินมึนงงสูญเสียการสมดุลการเดินหรือใช้ตัวย่อช่วยจํา
แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเส้นเลือดสมอง
Door to door จนถึง Drug
ER Triage Nurse
คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการตาม Cincinnati Stroke Screening และเริ่ม stroke fast track เมื่อ onsetofsymptoms<4.5ชั่วโมง
โดยรายงานแพทย์ประจําห้องฉกุเฉินแพทย์ประจําห้องฉุกเฉินรายงาน resident ที่รบั ผิดชอบ, และ stroke attending เนื้อหาของการรายงานต้องประกอบด้วย รายงาน
vital signs โดยเฉพาะ BP และ Pulse rate,
time of onset เป็นเวลา สากล เช่น 16.00 น. (ไม่ควรรายงาน 4 โมง)
สิ่งที่จำเป็นต่อการตัดสินใจให้การรักษาด้วยrtPA
Allergies, Medications (โดย เฉพาะ Warfarin ให้ถามเวลาล่าสุดที่ได้รับยาด้วย) Capillary glucose
ER Nurse
ทํา 12-lead ECG และ เตรียมอุปกรณ์ ต่างๆท่ีจําเป็นสําหรับการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปทํา CT
ได้แก่ oxygen และ monitor EKG & BP, - บันทึก vital signs ทุก15 นาที
เปิดIVfluid2เส้นด้วยcatheterNo.18-21,โดยเลือกแทงบริเวณท้องแขนเป็นอันดับแรก
ให้ oxygen โดยปรับระดับตามความเหมาะสมโดยให้ O2 Sat > 95%, เตรียมการส่ง lab ดังต่อไปนี้ CBC, platelets, PT/PTT/INR
ติดตามผู้ป่วยไปห้อง
Laboratory
StrokeUnit
Resident / Stroke Attending
แนวทางการพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน
จัดใหม่พยาบาล/เจ้าหน้าที่คัดกรอง/เวรเปล
เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว(ภายใน3 นาที)
ซักประวัติอาการสําคัญที่มาโรงพยาบาลมีอาการสําคัญ
ที่เกิดขึ้นทันทีทันใดอย่างใดอย่างหนึ่ง
หรือ มากกว่า 1 ใน 5 อย่าง
อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อเช่นมีอาการชาหรอือ่อนแรงของแขนขาหรือใบหน้าส่วน ใหญ่มักเป็นที่ร่างกายเพียงซีกใดซีกหนึ่ง
การมองเห็นผิดปกติ เช่น ตามัว มองเห็นภาพซ้อน หรือตาข้างใดข้างหนึ่งมองไม่เห็น
เวียนศีรษะ มีอาการมึนงง บ้านหมุน หรือเดินเซ เสียการทรงตัว
ปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน และไม่เคยเป็นมาก่อน
การพูดผิดปกติเช่น พูดลําบาก พูดตะกุกตะกักหรือพูดไม่ได้
หรือไม่เข้าใจคําพูด