Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
3.4 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด - Coggle Diagram
3.4 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด
Acute MI
อาการนำที่สำคัญ
กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกที่มีลักษณะเฉพาะ
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ขณะมีอาการเทียบกับขณะที่ไม่มี
การตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออกกำลังกาย
การตรวจ cardiac imaging ชนิดต่าง ๆ
การวินจิฉัยแยกโรค
โรคหลอดเลือดแดงใหญ่แทรกเซาะ (aortic dissection)
โรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
โรคลิ่มเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน (acute pulmonary embolism)
ภาวะลมรั่วในปอดที่รุนแรง (tension pneumothorax)
โรคกระเพาะโรคกล้ามเนื้อหรือกระดูกอักเสบบริเวณหน้าอก
โรคระบบทางเดิน ถุงน้ำดีอักเสบ ตับอ่อนอักเสบ
โรคงูสวัด โรคจิตประสาท
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome)
เจ็บเค้นอกรุนแรงติดต่อกันเป็นเวลานานเกินกว่า 20 นาที
อมยาใต้ลิ้นแล้วไม่ได้ผล
รีบตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ตรวจ cardiac markers
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ
ควรตรวจ troponin หรือ cardiac enzyme
ได้ผลลบติดต่อกัน 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
1 ครั้งหากตรวจหลังจากเจ็บเค้นอกเกิน 9ชั่วโมง
อาการเจ็บเค้นหน้าอกมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือด
การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (coronary angiography)
การวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือด
แสดงการตีบของหลอดเลือดที่มากกว่าร้อยละ 50 ของเส้นผ่าศูนย์กลาง
อย่างน้อย 1 แห่ง
ตรวจคลื่นเสียงสะท้อนของหัวใจ (echocardiography)
พบลักษณะของกล้ามเนื้อหัวใจตาย
การขยายหลอดเลือด(percutaneous coronary intervention)
การผ่าตัดทางเบี่ยงหลอดเลอืดหัวใจ (coronary artery bypass graft surgery)
การรักษา
ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใตลิ้น
ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg
ให้ซ้ำได้ทุก 5 นาที (สูงสุด 3 เม็ด) หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และให้ออกซิเจน
กลุ่มอาการทางคลินิก
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (Stable angina)
โรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (chronic ischemic heart disease)
เป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง
ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาที
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome)
โรคหัวใจขาดเลือดที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน
เจ็บขณะพัก (Rest angina)
นาน 20 นาที
เจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม่ หรือรุนแรงขึ้นกว่าเดิม
จำแนกเป็น 2 ชนิด
ST elevation acute coronary syndrome
เกิด LBBB ขึ้นมาใหม่
การอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI
ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน
พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
Non ST elevation acute coronary syndrome
ไม่พบ ST segment elevation
ST segment depression
ถ้ามีอาการนานกว่า 30 นาทีอาจจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
non-ST elevation MI (NSTEMI, or Non-Q wave MI)
โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary artery disease, CAD)
โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemicheart disease, IHD)
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
ผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยในขณะออกกำลังกาย
ระยะที่ปรากฏอาการต่อเนื่อง
เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2 สัปดาห์
โรคหัวใจที่มี่ผลให้การทำงานของหัวใจลดลงอย่างเฉียบพลัน
โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน
โรคที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
โรคปอด เช่น โรคปอด ติดเชื้อ, โรคหอบ หืด
โรคลิ่มเลือดอุดตันในปอดเฉียบพลัน
โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
ระยะปรากฏโรคเกิน 3 สัปดาห์
congenital heart disease
วินิจฉัยแยกจากโรคปอดเรื้อรัง
โรคลิ่มเลือดอุดตันในปอดเรื้อรัง
ไตวายเรื้อรัง
ซีดเรื้อรัง
pulmonary hypertension
chronic obstructive pulmonary disease
valvular heart disease
Ischemic cardiomyopathy
การทำงานของหัวใจค่อยๆ ลดลงช้าๆอย่างต่อเนื่องมาเป็นระยะเวลานาน
กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
3.1 กลุ่มอาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด
หายใจเข้าไม่เต็มปอด
อาจมีอาการเจ็บเค้นหน้าอกร่วมด้วย
หายใจหอบเหนื่อย
ความดันโลหิตต่ำๆ
3.2 อาการที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
เคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายขนาดใหญ่
เกิดจากหัวใจล้มเหลวทั้งซีกซ้าย และซีกขวา
ภาวะหวัใจล้มเหลวเป็นๆ หายๆ
นอนราบไม่ได้ต้องตื่นขึ้นมากลางดึก
มีตับโต
ขาบวม
อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
เวียนศีรษะเป็นลม
ร่วมกับอาการแน่นหน้าอก
หน้ามืด
พบร่วมกับการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายส่วน inferior wall
ดื่มน้ำได้น้อย
ภาวะขาดน้ำ
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่มี่อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
cardiogenic shock หรือ Killip class IV
คลื่นไส้อาเจียน
อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
เกิดจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
หัวใจเต้นผิดจังหวะ
อาการหมดสติชั่วคราว (syncope)
หัวใจเต้นช้า เนื่องจากทางเดินไฟฟ้าหัวใจติดขัด
จากภาวะความดันโลหิตลดลงเฉียบพลัน
การวินิจฉัย
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead
หลังจากการกู้ชีพสำเร็จ
ลักษณะหัวใจขาดเลือด (ischemic pattern)
ควรพิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม
คลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง
การสวนหัวใจหากการกู้ชีพสามารถทำให้ระบบไหลเวียนกลับมาทำงานได้
ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ยืนยันและจำแนกชนิดของภาวะหัวใจหยุดทำงาน (cardiac arrest)
ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
ventricular standstill
ventricular fibrillation
อาจคิดถึงโรคหัวใจขาดเลือด
อาการหมดสติชั่วคราว (syncope)
ปฏิบัติการการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
การตรวจบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง (Holter’s monitoring))
การตรวจผลเลือดทางห้อง
การตรวจด้วยวิธีเอียงเตียง (tilt table test)
การตรวจระบบไฟฟ้าภายในหัวใจ (cardiac electrophysiologic study)
การรักษา
ควรพิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker)
ทางเดินไฟฟ้าหัวใจติดขัดระดับ 3 (3rd degree AV block) ร่วมกับความ ดันโลหิตต่ำ
เกิดภาวะช็อก
ไม่สามารถแก้ไขได้โดยการให้สารน้ำหรือยาเพิ่มความดันโลหิตได้
ควรให้การรกัษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อก
ระบบไหลเวียนโลหิตฟื้นกลับมาทำงานได้หลังการกู้ชีพ
่ความดันโลหิตต่ำและยังอยู่ในภาวะช็อก
การกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น
Ventricular tachycardia
ventricular fibrillation
ควรพิจารณาให้การรักษาภาวะหัวใจขาดเลือด
วินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะหัวใจขาดเลือดร่วมด้วย
การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage)
่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดง ลักษณะห้องล่างหยุดนิ่ง (ventricular standstill)
ยากระตุ้นหัวใจ
adrenaline (1:1,000) 1 มล. IV
ทำการนวดหัวใจจากภายนอกร่วมกับการช่วยหายใจ
อย่างต่อเนื่อง
จนกว่าระบบไหลเวียนฟื้นกลับมาทำงานได้
บทบาทของพยาบาลฉุกเฉิน ในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤติ
กำรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที
ทำพร้อมกับการซักประวัติ
อ่านแปลผลภายใน 10 นาที
เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ความดันโลหิตต่ำ
ติดตามประเมินสัญญาณชีพ และ EKG monitoring
สังเกตอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ซีดเขียว ปัสสาวะออกน้อย
ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ให้พร้อมใช้งาน
ให้ออกซิเจน
ภาวะ hypoxemia
SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg
จะทำให้เกิด vasospasm และ myocardia injury
ผู้ป่วยที่มี SaO2 > 90%
aspirin 160 - 325 มก. ตามแผนการรักษา
เคี้ยวทันที
ให้ nitroglycerin พ่นหรืออมใต้ลิ้น
การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่
เปิดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน
การรักษาโดยทำ Primary PCI
ประสานงาน
ตามทีมผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
ACS fast track โดยใช้ clinical pathway หรือ care map
การดูแลครอบครัวและญาติของผู้ป่วยในภาวะวิกฤติและฉกุเฉินที่มีความกังวล
พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจประจำห้องฉุกเฉิน
เครื่องตรวจระดับน้าตาลในเลือดจากปลายนิ้ว
เครื่องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ยาและเวชภัณฑ์
ยาและเวชภัณฑ์
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
หลัก OPQRST
3 Q: Quality ลักษณะของอาการเจ็บอก
4 R: Refer pain อาการเจ็บร้าว
5 S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก
6 T: Time ระยะเวลาที่เป็นหรือเวลาที่เกิดอาการที่
2 P: Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
1 O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
ระบบเวชระเบียน
ระบบสื่อสาร
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ระบบการสนับสนุนต้องรับรู้เป็นแนวทางเดียกัน
ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็ว
ส่งต่อผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาด เลือดเป็นอันดับแรก
ระหว่างการนำส่งผู้ป่วย
พยาบาลทีมส่งต่อต้องศึกษาประวัติผู้ป่วย
ประเมินข้อบ่งชี้และข้อห้ามการรักษา
ยาละลายลิ่มเลือด
การรักษาด้วยการทำ PCI
เพื่อลดการใช้เวลาของโรงพยาบาลที่รับส่งต่อ
Pulmonary embolism (PE)
ปัจจัยเสี่ยง
immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ระยะหลังคลอด 3 สปัดาหห์รอืการใช้ estrogen
เคยเป็น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
โรคมะเร็ง
ประวัติครอบครัวเป็ น DVT หรอื PE
การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา
hypercoagulability
acquired
congenital
vessel wall injury
อาการแสดงทางคลินิก
แน่นหน้าอก (pleuritic pain)
ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia)
หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (elevated jugular venous pressure)
ฟังได้เสียงวี๊ด (wheezing) ในหลอดลม
เสียงการเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด (pleural rub)
อาการเขียวคล้ำ (cyanosis)
มีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ไปอุดในหลอดเลือดปอด (massive PE)
deep vein thrombosis
พยาธิสภาพ
ลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด
(venous thromboembolism หรือ VTE)
หลอดเลือดดำที่ขา
กลไกที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดมี 3 ปัจจัย (Virchow’s triad)
2 มีความผิดปกติของเลือด
เกิดลิ่มเลือดง่าย (hypercoagulable states)
3 ผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติ
local trauma หรือมีการอักเสบ
1 การไหลเวียนของเลือดลดลง
ร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization)
เพิ่มขึ้นของแรงเสียดทานในหลอดเลือดปอด (pulmonary vascular resistance)
ความดันในหัวใจห้องขวาสูงขึ้น
การเคลื่อน (shift) ของผนังกั้นหัวใจห้องล่างไปทางหัวใจห้องซ้ายล่าง
เลือดที่ผ่านเนื้อปอดมาสู่หัวใจห้องซ้ายก็ลดลง
cardiac output ลดลง
shock
แนวทางการวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบัติ
การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray)
เนื้อปอดบางบริเวณที่ มีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypo-perfusion)
infiltration ที่บริเวณปอด
การตายของเนื้อปอด
หลอดเลือดที่ขั้วปอดมีขนาดโตขึ้น
หัวใจห้องขวาโตขึ้น
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG)
หัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia)
deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III
T-inversion ใน leads V1 -V3
right bundle branch block (CRBBB)
หัวใจห้องล่างขวาทำางานผิดปกติ (right ventricular dysfunction)
การซักประวัติตรวจร่างกาย
wells scoring system
คะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไป
โอกาสที่จะเป็น PE จะสูง
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography)
right ventricular dysfunction
หัวใจห้องล่างขวามีขนาดโต
เบียดผนังกั้นหัวใจห้ิงล่าง (interventricular septum)
ไปทางหัวใจห้องล่างซ้าย
ลิ้นหัวใจไตรคัสปิดรั่ว (tricuspid regurgitation)
ความดันในปอดสูง (pulmonary hypertension)
การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG)
(hypocapnia
alveolar-arterial oxygen gradient กว้าง
hypoxemia
ค่า biomarkers ต่างๆ
สูงกว่าปกติ
D-dimer
fibrin ถูกย่อยสลายโดย plasmin
กระบวนการสลายลิ่มเลือดเกิดขึ้นภายในร่างกาย (endogenous thrombolysis)
Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide
สูงกว่าปกติ
มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular infarction) และ RV overload
การรักษา
Thrombolytic therapy
massive pulmonary emboli
ที่ระบบหัวใจและปอดทำงานผิดปกติ
Caval filte
การใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava
เก็บก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein
ใช้รักษา recurrent PE
ที่ได้รับยา anticoagulation อย่างเพียงพอ
หรืออาจใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถให้ยา anticoagulationได้
พิจารณาอาจจะต้องใส่ caval filter ชั่วคราว
Anticoagulation
anticoagulation
heparin ในหลอดเลือดดำในช่วงแรก
ให้ยา Coumadin ต่ออีกเวลา
ประมาณ 3 เดือน
ผู้ป่วยที่มีการเกิด PE ซ้ำแล้วซ้ำอีก
Anticoagulation ตลอดชีวิต