Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage) -…

- - - - หลอดเลือดแดงเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจตีบ/ตัน จากไขมัน
        
        อาการ เจ็บเค้นอก ใจสั่น เหงื่ออก เหนื่อยขณะออกแรง เป็นลม หมดสติ/เสียชีวิตเฉียบพลัน
        
        ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome, ACS)
        
        มีอาการเจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน, เจ็บขณะพัก (Rest angina) นานกว่า 20 นาที, เจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม่ รุนแรงกว่าเดิม
        
        ST elevation acute coronary syndrome
        
        อาจเกิด Acute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI)
        
        พบ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads/เกิด LBBB จากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
        
        Non ST elevation acute coronary syndrome
        
        ถ้าอาการไม่รุนแรง อาจเป็นเพียง Unstable angina
        
        หากอาการนานกว่า 30 นาที อาจพบกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ชนิด non-ST elevation MI (NSTEMI, Non-Q wave MI)
        
        ไม่พบ ST segment พบลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression/T wave inversion
        
        ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (Stable angina)
        
        เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (Chronic ischemic heart disease)
        
        มีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง ครั้งละ 3-5 นาที
        
        หายโดยการพัก/อมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ เป็นมานานกว่า 2 เดือน
    - - กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
      - เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
      - อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
      - กลุ่มอาการเจ็บหน้าอก
        
        การวินิจฉัย
        
        ควรนึกถึง acute coronary syndrome) เมื่อมีอาการเจ็บเค้นอกรุนแรงนานกว่า 20นาที
        
        ตวรจคลื่นไฟฟ้า troponin cardiac enzyme ตรวจ Troponin ได้ผลลบติดต่อกัน 2 ครั้ง ห่างกัน 4 ชั่วโมง หรือเจ็บเค้นอกเกิน 9 ชั่วโมงให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
        
        วินิจฉัยแยกโรค
        
        ซักประวัติ ยืนยันจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจขณะมีอาการเทียบกับไม่มีอาการ
        
        เจ็บแน่นอึดอัดบริเวณหน้าอก ปวดเมื่อยหัวใหล่หรือปวดกราม จุกบริเวณลิ้นปี่ เปนมากขณะออกกำลัง
        
        ของโรคหัวใจขาดเลือด
        
        เจ็บหนัก เหมือนมีอะไรมาทับ ร้าวไปบริเวณคอกราม ไหล่ แขนทั้ง 2 ข้าง เป็นมากขณะออกกำลัง ครั้งละ 2-3 นาที นั่งพักอมยาใต้ลิ้นก็จะทุเลา
        
        การรักษา
        
        ให้ Isosorbide dinitrate 5 mg อมใต้ลิ้น ถ้า Sys>90 mmHg ให้ซ้ำได้ทุก 5 นาที สูงสุด 3 เม็ด
        
        ให้ Aspirin gr V 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน
        
        เฝ้าระวังคลื่อนไฟฟ้าหัวใจ, 2 saturation, V/S
        
        นอนพักอากาศถ่ายเทสะดวก ให้ O2
      - อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
    - - การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation/พบ LBBB ที่เหิดใหม่
        
        ทำ Primary PCI เป็นอันดับแรก
      - พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
      - เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
      - เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
      - การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผลร่วมกัน
      - ให้ O2 เมื่อมีภาวะ hypoxia
      - ประสานงาน ACS fast track
      - ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
      - ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว ซักตามหลัก OPQRST
        
        Q: Quality ลักษณะของอาการเจ็บอก
        
        R: Refer pain เจ็บตรงไหน ร้าวไปส่วนไหน
        
        P: Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
        
        S: Severity Pain score
        
        O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
        
        T: Time ระยะเวลาที่เป็น นานกี่นาที
  - - - มีผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติเกิดจากมีlocal trauma หรือมีการอักเสบ
      - มีความผิดปกติของเลือด ที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states)
      - การไหลเวียน ของเลือดลดลงเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน
    - - หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain) หน้ามืดเป็นลม หมดสติพบไม่บ่อยที่ผู้ป่วยจะมีอาการไอเป็นเลือด ซึ่งเกิดจากการที่มีการตาย ของเนื้อ
        ปอด
      - ตรวจร่างกาย
        
        หายใจเร็ว มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) หัวใจเต้นเร็ว หลอดเลือดดำที่คอโป่ง (elevated jugular venous pressure)
        
        ฟังปอดมักปกติอาจฟังได้เสียงวี๊ด (wheezing) ในหลอดลม อาจได้ยินเสียงการเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด (pleural rub)
        
        มีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ไปอุดในหลอดเลือดปอด (massive PE) ผู้ป่วยจะตัวเย็น มีความดันต่ำ ช็อก ร่วมกับมีอาการเขียวคล้ำ (cyanosis)
    - - 12 leads-ECG ส่วนใหญ่พบหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia) มี deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III พบมี T-inversion ใน leads V1 -V3 ได้และ right bundle branch block (CRBBB) บ่งบอกว่าหัวใจห้องล่างขวาทำางานผิดปกติ(right ventricular dysfunction)
      - echocardiography พบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction
      - มักพบปกติ หรือเห็นมี infiltration ที่บริเวณปอด
      - ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ ได้แก่ D-dimer
      - การซักประวัติตรวจร่างกาย ใช้ wells scoring system ถ้าคะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไป โอกาสที่จะเป็น PE จะสูงมาก
      - Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได
      - (arterial blood gas, ABG มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) ร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ (hypocapnia) และมีค่า alveolar-arterial oxygen gradient กว้าง
    - - Thrombolytic therapy
      - Caval filter
      - Anticoagulation ให้heparin ในหลอดเลือดดำในช่วงแรกและการให้ยา Coumadin ต่ออีกเวลาประมาณ 3 เดือน
- - - - Gun short wound
      - Stab wound หากพบ
        วัตถุคาอยู่อย่าดึงออก
  - - - อาการหนักมาก Shock ท้องอืด ต้องได้รับการ
        ผ่าตัดทันที
      - ที่มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง
      - ที่สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน
    - - ทำให้มีการรั่วของอาหาร น้ำย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง
    - - ทำให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง ทำให้เลือดไป
        เลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
  - - - Resuscitation
        
        ดูภาวะ Apnea ภาวะupper airway obstruction
      - Primary survey ไม่ควรเกิน 1 นาที
        
        A. Airway maintenance with Cervical Spine control
        
        B. Breathing and ventilation
        
        C. Circulation with hemorrhagic control
        
        D. Disability: Neurologic status
        
        E. Exposure/ Environment control
      - Definitive care
      - Secondary survey
  - - - ได้รับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ ผู้ป่วยที่ไม่
        รู้สึกตัวมักเกิดจากลิ้นตก