Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triag) - Coggle…
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triag)
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร
Blunt injury
หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทก พบร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่บาดเจ็บช่องท้อง เกิดจากอุบัติเหตุรถชน หรือตกจากที่สูง มักเกิดการบาดเจ็บหลายแห่งร่วมกัน (multiple injuries)เช่นการบาดเจ็บทรวงอก ศีรษะ แขนขา เป็นต้น อวัยวะที่พบได้บ่อยได้แก่ การบาดเจ็บของตับ ม้าม
Penetrating trauma
หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผลนั้น พบร้อยละ 30แบ่งออกเป็น Gun short wound ส่วนใหญ่ต้องรับการผ่าตัดหากบาดแผลอยู่ใกล้ทรวงอกหรือบาดเจ็บร่วมกับทรวงอก
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
อาการปวด เมื่อเกิดบาดแผลการปวดเกิดได้ 2 กรณี คือ ปวดจากการฉีกขาดของผนังหน้าท้องและอวัยวะภายในได้รับอันตราย เช่นการปวดจาก ตับ ม้ามฉีกขาดจะปวดท้องช่วงบน กดเจ็บและร้าวไปที่ไหล่
การกดเจ็บเฉพาะที่หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง เป็นอาการแสดงให้ทราบถึงการตกเลือด และมีอวัยวะภายในบาดเจ็บ จะต้องรีบผ่าตัดช่วยเหลือ แต่อาการดังกล่าวประเมินค่อนข้างยากเพราะอาการเกร็งหน้าท้อง อาจเกิดการไม่ร่วมมือในการตรวจได้
อาการท้องอืด เป็นอาการบ่งบอกถึงการได้รับบาดเจ็บของ ตับ ม้าม และเส้นเลือดใหญ่ในท้อง
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้
ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อก ที่ไม่เห็นร่องรอยของการเสียเลือด เมื่อการช่วยเหลือไม่ดีขึ้นให้คํานึงถึงการตกเลือดในอวัยวะภายในช่องท้อง
ภาวะฉุกเฉินผู้ป่วย Blunt abdominal trauma
ผู้ป่วยที่มีอาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจํานวนมาก ต้องได้รับการผ่าตัดทันที
ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง ได้แก่ กดเจ็บที่ท้องกล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด มีเวลาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม สามารถรอการผ่าตัดได้
ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน มักจะมีปัญหาในการวินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บที่ช่องท้องหรือไม่
ภาวะฉีกขาดทะลุ (Perforate) อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ในช่องท้อง
ได้แก่การบาดเจ็บหลอดอาหาร การบาดเจ็บของกระเพาะอาหาร การบาดเจ็บของลําไส้เล็ก ลําไส้ใหญ่ เป็นต้น ในกลุ่มนี้ทําให้มีการรั่วของอาหาร น้ําย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง ทําให้เกิดการอักเสบทั่วช่องท้อง
ภาวะเลือดออก
ภาวะเลือดออกในช่องท้อง Blunt abdominal trauma คือเกิดการเสียเลือดเป็นผลมาจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน ได้แก่ กระบังลม กระเพาะอาหาร ลําไส้เล็ก ลําไส้ใหญ่หลอดเลือด เกิดการเสียเลือด ทําให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง ทําให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
Secondary survey
เป็นการตรวจอย่างละเอียด (head to toe) เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยว่า
ผู้บาดเจ็บได้รับบาดเจ็บที่อวัยวะใดบ้าง
Definitive care
เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม อาจนําผู้ป่วยไปผ่าตัด
หรือเพียงแค่ Medication แล้วแต่พยาธิสภาพ
Resuscitation
เป็นการแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบใน
Primary survey
Primary survey
Airway maintenance with Cervical Spine control
Breathing and ventilation
Circulation with hemorrhagic control
Disability: Neurologic status
Exposure/ Environment control
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บช่องท้อง
การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
ผู้บาดเจ็บมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ Hypovolemic Shockได้ จึงต้องช่วยเหลือป้องกันภาวะช็อกอย่าง
เร่งด่วน การดูแลสารน้ําทดแทน
ให้การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
2) ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะผู้บาดเจ็บ Blunt abdominaltrauma ที่อาจเกิดภาวะช็อกได้ ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนลดลง จะทําให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน ต้องรีบให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอทันที
1) ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวมักเกิดจากลิ้นตก หรืออุดกั้นด้วยเศษอาหาร ก้อนเลือดอุดตัน
3) กําจัดสาเหตุที่ทําให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
4) ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
การบรรเทาความเจ็บปวดโดยวิธีการใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
การเฝ้าระวัง การประเมินความรุนแรงเบื้องต้นเป็นขั้นตอนสําคัญที่สุดในการรักษาโดยต้องมี
การประเมินทางคลินิกอย่างรวดเร็วและให้การรักษาพยาบาลไปพร้อมๆ กัน
บาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะ
ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากการกระแทกและมีอาการปัสสาวะเป็นเลือด การบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บมักมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งการบาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะประกอบด้วย ไต หลอดไต กระเพาะปัสสาวะ และหลอดปัสสาวะ
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด
Acute MI
ST elevation acute coronary syndrome
ภาวะหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน ที่พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน หรือเกิด LBBBขึ้นมาใหม่
Non ST elevation acute coronary syndrome
ภาวะหัวใจ ขาดเลือดเฉียบพลัน ชนิดที่ไม่พบ ST segment elevation มักพบลักษณะของคลื่น ไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression และ/หรือ Twave inversion ร่วมด้วย หากมีอาการนานกว่า 30 นาทีอาจจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด non-STelevation MI (NSTEMI, or Non-Q wave MI) หรือถ้าอาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพียง ภาวะเจ็บเค้นอกไม่คงที่(Unstable angina)
กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
อาการเหนื่อยซึ่งเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน หายใจหอบ นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด หายใจเข้าไม่เต็มปอดอาจมีอาการเจ็บเค้นอกร่วมด้วยหรือไม่ก็ได
ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นๆ หายๆ มาเป็นเวลานานส่วน
หนึ่งจะ เกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีพยาธิสภาพกระจายกว้าง หรือเคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจ ตายขนาดใหญ
กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
การวินิจฉัย
ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome)
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและประเมินความ รุนแรงของโรค
การวินิจฉัยแยกโรค ในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะ
อาจสงสัยว่าอาการเจ็บเค้นอกนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วย
การซักประวัติในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกที่มีลักษณะเฉพาะ
อาการเจ็บแน่นหรืออึดอัดบริเวณหน้าอก หรือปวดเมื่อย หัวไหล่หรือปวดกราม หรือจุกบริเวณลิ้นปี่ เป็นมากขณะออกกำลังซึ่งอาการเจ็บเค้นอก ที่เป็นลักษณะเฉพาะของโรคหัวใจขาดเลือดคืออาการเจ็บหนักๆ เหมือนมีอะไรมาทับ หรือรัดบริเวณกลางหน้าอกใต้กระดูก sternum อาจมีร้าวไปบริเวณคอกราม ไหล่และ แขนทั้ง 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้ายเป็นมากขณะออกกำลังเป็นนานครั้งละ2-3 นาทีเมื่อ นั่งพักหรืออมยาnitroglycerin อาการจะทุเลาลง
การรักษา
นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และให้ออกซิเจน
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใต้ลิ้น ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg ให้ซ้ำได้ทุก 5นาที (สูงสุด 3 เม็ด) หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น
ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม (หมายเหตุ: ก่อนให้ยาอมใต้ลิ้น หากผู้ป่วยมีประวัติว่าใช้ยา Phosphodiesterase-5-inhibitor เช่น Sildenafil (Viagra) ภายใน 24 ชั่วโมงควรงดยาอมใต้ลิ้น)
หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจางทางหลอดเลือดดำ
เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจหยุดเต้น
นำส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
เนื่องจากภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน อาจทำให้ประสิทธิภาพการบีบตัวของ หัวใจลดลงอย่างรวดเร็ว
เป็นผลให้ความดันโลหิตลดต่ำลงจนเกิดอาการ หน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม ร่วมกับอาการแน่นหน้าอก
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
แบ่งออกได้2 กลุ่มตามระยะเวลาที่ ปรากฏอาการต่อเนื่อง คือ
อาการเหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรนึกถึงโรคหัวใจที่มีผลให้การ ทำงานของหัวใจลดลงอย่าง เฉียบพลัน เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน, โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบเฉียบพลัน, โรคที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน หรืออาจเกิดจากโรคปอดเช่น โรคปอด ติดเชื้อ, โรคหอบหืด
อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
อาจมาด้วยภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดอาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้นกะทันหันจนอาจถึงขั้นเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการกู้ชีพทันท่วงทีประมาณ ครึ่งหนึ่งของการเสียชีวิตเนื่องจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเกิดขึ้นก่อนผู้ป่วย มาถึงโรงพยาบาล
การวินิจฉัย
ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจในสถาน เพื่อยืนยันและจำแนกชนิดของภาวะหัวใจหยุดทำงาน (cardiac arrest)
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead หลังจากการกู้ชีพสำเร็จ ทันทีเพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
ควรพิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม เช่น การตรวจหัวใจด้วย คลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง
อาจคิดถึงโรคหัวใจขาดเลือด ในผู้ที่มีอาการหมดสติชั่วคราว (syncope) แม้จะพบไม่บ่อยนักโดยควรวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคจากการซักประวัติและตรวจ ร่างกายอย่างละเอียด
การรักษา
การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage) ในผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงลักษณะห้องล่างหยุดนิ่ง (ventricular standstill) และควรพิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจ
ต้องทำการกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น ในผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงลักษณะVentricular tachycardia หรือventricular fibrillation
ควรพิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker) ในผู้ป่วยที่มีทางเดินไฟฟ้าหัวใจติดขัดระดับ 3 (3rd degree AV block) ร่วมกับความ ดันโลหิตต่ำจนเกิดภาวะช็อก
ควรให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อกดังที่กล่าวมาแล้วข้างต้น ในผู้ป่วยที่ ระบบไหลเวียนโลหิตฟื้นกลับมาทำงานได้หลังการกู้ชีพ แต่ความดันโลหิตต่ำและยังอยู่ ในภาวะช็อก
ควรพิจารณาให้การรักษาภาวะหัวใจขาดเลือดดังที่กล่าวมาแล้ว หากสามารถ วินิจฉัยว่าผู้ป่วยมีภาวะหัวใจขาดเลือดร่วมด้วยโดยคำนึงถึงประโยชน์ที่ผู้ป่วยได้รับและ สภาพผู้ป่วยในขณะนั้น
Pulmonary embolism
เป็นภาวะที่เกิดจากการที่มีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ และหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด(venous thromboembolism หรือ VTE) โดยมากมักเกิดที่บริเวณหลอดเลือดดำที่ขา มีส่วนน้อยที่เกิด บริเวณหลอดเลือดดำที่แขน กลไกที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดมี 3 ปจัจยั (Virchow’s triad)
ปัจจัยเสี่ยง
การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีโรคมะเร็ง
เคยเป็ น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
4.immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผา่ นมา
ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้estrogen
ประวัติครอบครัวเป็ น DVT หรือ PE
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา
อาการแสดงทางคลินิก
มักจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain) บางราย
มีอาการหน้ามืดเป็นลม หรือหมดสติพบไม่บ่อยที่ผู้ป่วยจะมีอาการไอเป็นเลือด
แนวทางการวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
การซักประวัติตรวจร่างกาย สามารถจะบอกถึงความน่าจะเป็น (pretest probability) ของ PE ได้
การถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) มักพบว่าปกติเป็นส่วนใหญ่ อาจพบว่ามีเนื้อปอด บางบริเวณที่มีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypo-perfusion)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia) ลักษณะมี deepS-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะพบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction
การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่า มีระดับออกซิเจนในเลือด ต่ำ(hypoxemia) ร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ (hypocapnia)
ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ ได้แก่ D-dimer ซึ่งเกิดจากการที่ fibrin ถูกย่อยสลายโดยplasmin
Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได
การรักษา
Anticoagulation ผู้ป่วยส่วนมากในกลุ่มนี้จะได้รับการรักษาโดยการให้anticoagulation คล้าย ๆ กับการรักษา DVT
Thrombolytic therapy มักจะเก็บไว้ในผู้ป่วยที่มีกรณีmassive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจและปอดทำงานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
Caval filter คือการใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัว เก็บก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein
บทบาทของพยาบาลฉุกเฉิน ในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤต
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
ประสานงาน
ให้ออกซิเจน
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล
เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม
พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย