Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินระบบหัวใจและหลอดเลือดและระบบทางเดินอาหาร - Coggle…

- - - - ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรงเจ็บนานครั้งละ 2-3 นาทีหายเมื่อพักเป็นมานานกว่า 2 เดือน
    - - ST elevation acute coronary syndrome
        
        ST segmentยกขึ้นอย่างน้อย 2 leadsจากการอุดตันของเส้นเลือดหัวใจ
        
        จะเกิดAcute ST elevation myocardial infarction (STEMI or Acute transmural MI or Q-wave MI)ถ้าไม่ได้รับการเปิดเส้นเลือดที่อุดตัน
      - Non ST elevation acute coronary syndrome
        
        ไม่พบ ST segment elevation
        -มักพบST segment depression/
        T wave inversion ร่วมด้วย
        
        ถ้าเจ็บนานกว่า 30 นาทีจะเป็นกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
        
        ถ้าอาการไม่รุนแรงจะเป็นแค่Unstable angina
  - - - ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน อาจทําให้ประสิทธิภาพการบีบตัวของ หัวใจลดลงอย่างรวดเร็วเป็นผลให้ความดันโลหิตลดต่ำลงจนเกิดอาการหน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม ร่วมกับอาการแน่นหน้าอก
    - - อาการเจ็บแน่น หรืออึดอัดบริเวณหน้าอกหรือปวดเมื่อย หัวไหล่หรือปวดกรามจุกที่ลิ้นปี่เป็นมากขณะออกกำลังกายเจ็บเหมือนมีอะไรมาทับเป็นนานครั้งละ 2-3 นาที
      - การวินิฉัย
        
        การซักประวัติ
        
        ใช้คลื่นไฟฟ้าหัวใจเทียบกันระหว่าตอนที่มีอาการและไม่ไม่อาการ
        
        ความไวการวินิฉัยคลื่นหัวใจไฟฟ้าขณะพักมีเพียงร้อยละ 50
        
        ส่งตรวจเพิ่มเติม exercise stress test, cardiac imaging
        
        การวินิจฉัยแยกโรค
        
        ในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะ
        
        โรคที่ให้อาการคล้ายคลึงกันเช่น aortic dissection, acute pulmonary embolism, tension pneumothorax
        
        ส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการเพิ่มเติม
        
        ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome)
        
        เจ็บเค้นนานเกิน 20 นาที
        
        ใช้ยาอมแล้วไม่ได้ผล
        
        เจ็บอกเพิ่มขึ้น ต้องรีบตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ส่งตรวจcardiac markers ส่งตรวจทางห้งปฏิบัติการเพิ่มเติม รักษาตามอาการเบื้องต้นหรือส่งต่อโรงพยาบาลที่พร้อมกว่า
        **ในรายที่พบST elevationให้รีบรีกษาทันที
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ
        
        เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงของโรค
        
        ส่งตรวจtroponin และ/หรือ cardiac enzymeในรายที่สงสัยภาวะหัวใจขาดเลือด
        
        เพื่อตัดสินให้ผู้ป่วยอยู่ต่อหรือกลับบ้าน
        
        ตรวจ troponin ได้ผลลบติดต่อกัน 2ครั้งห่างกัน 4 hr.เกิน9 hr.ให้ติดตามแบบผู้ป่วกนอกได้
        
        อาการเจ็บเค้นอกนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วยเคยได้รับการตรวจพิเศษทางหัวใจ
      - การรักษา
        
        พักที่อากาศถ่ายเทสะดวก และให้ออกซิเจน
        
        เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
        
        ให้ Aspirinถ้าไม่แพ้
        
        ให้ Isosorbide dinitrate ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg ทุก5 นาทีครั้งละ1เม็ด ไม่เกิน3 เม็ด
        
        ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
        
        หากอมยาแล้วไม่ดีขึ้นให้Morphine 3-5 mg IV เจือจาง
        
        เตรียมพร้อมสําหรับภาวะแทรกซ้อนเช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ,หัวใจหยุดเต้น
        
        นําส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
    - - เกิดจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน หัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ
      - การวินิฉัย
        
        ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจในสถานเพื่อจำแนกชนิดของหัวใจหยุดทำงาน
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead หลังจากการกู้ชีพสําเร็จทันที
        
        พิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม เช่น การตรวจหัวใจด้วย คลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง สวนหัวใจ
        
        วินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคจากการซักประวัติและตรวจ ร่างกายอย่างละเอียด รวมทั้งการตรวจเพิ่มเติมพิเศษ
      - การรักษา
        
        การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage)และควรพิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจเช่น ยา adrenaline (1:1,000) 1 มล.IV
        
        ต้องทําการกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น
        
        พิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker)ในผู้ป่วย(3rd degree AV block)
        
        ควรให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อก
        
        พิจารณาให้การรักษาภาวะหัวใจขาดเลือด
    - - กลุ่มอาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันผู้ป่วยกลุ่มนี้มาด้วยอาการเหนื่อยซึ่งเกิดขึ้นอย่าง เฉียบพลัน หายใจหอบ นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด
        
        อาการที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง เป็นๆหายๆเกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีพยาธิสภาพกระจายกว้าง
    - - เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรนึกถึงโรคหัวใจที่มีผลให้การทํางานของหัวใจลดลงอย่าง เฉียบพลัน เช่น โรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน,
        
        เกิดขึ้นเรื้อรังเกินกว่า3สัปดาห์ขึ้นไปควรนึกถึงโรคในกลุ่มที่การทํางานของหัวใจค่อยๆลดช้าลง เช่น Ischemic cardiomyopathy,
  - - - ตามหลัก OPQRST
        
        O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
        
        P: Precipitate cause สาเหตุชักนําและการทุเลา
        
        Q: Quality ลักษณะของ อาการเจ็บอก
        
        R: Refer pain เจ็บร้าวไปที่ไหน
        -S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก
        
        T: Time ระยะเวลาที่เป็น
  - - - การไหลเวียน ของเลือดลดลง(immobilization) เป็นเวลานาน
        
        hypercoagulable states
        
        มีผนังหลอดเลือดดําที่ผิดปกติเกิดจากมีlocal trauma หรือมีการอักเสบ ก้อนลิ่มเลือดดังกล่าวหากเกิดขึ้นแล้วมีโอกาสสูงที่จะหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดํา inferior หรือ superior vena cava ก่อนผ่านเข้าหัวใจห้องขวาและหลุดมาอุดกั้นที่หลอดเลือดในปอด
    - - การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
        
        มีโรคมะเร็ง
        
        เคยเป็น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
        
        immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
        
        ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้estrogen
        
        ประวัติครอบครัวเป็ น DVT หรือ PE
        
        กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา ภาวะ hypercoagulability ชนิด acquired
    - - ผู้ป่วยมักจะมีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก pleuritic pain,hypoxemia, elevated jugular venous pressure,wheezing
    - - การซักประวัติตรวจร่างกาย สามารถจะบอกถึงความน่าจะเป็น (pretest probability)
        
        การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) มักพบว่าปกติเป็นส่วนใหญ่ อาจพบว่ามีเนื้อปอด บางบริเวณที่มีปริมาณหลอดเลือดลดลง
        
        คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG) sinus tachycardia
        
        คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะพบมีลักษณของ right ventricular dysfunction
        
        .การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่ามี
        hypoxemiaร่วมกับ hypocapnia
        
        ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ
        
        Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได้
    - - Anticoagulation ผู้ป่วยส่วนมากในกลุ่มนี้จะได้รับการรักษาโดยการให้anticoagulation
        
        Thrombolytic therapy มักจะเก็บไว้ในผู้ป่วยที่มีกรณีmassive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจ
        และปอดทํางานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
        
        Caval filter คือการใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัว เก็บ
        ก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein
- - - - การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทก
    - - การบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผลนั้นStab wound หากพบวัตถุคาอยู่อย่าดึงออก พบว่า 1/3 ถูกแทงแต่ไม่ทะลุ peritoneum 2/3 เกิดอาการแทงทะลุperitoneum
    - - ภาวะเลือดออก สาเหตุของการเกิด ภาวะเลือดออกในช่องท้อง Blunt abdominal trauma คือเกิดการเสียเลือดเป็นผลมาจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน ได้แก่ กระบังลม กระเพาะอาหาร ลําไส้ทําให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง ทําให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง ในการบาดเจ็บช่องท้อง Hypovolemic shock
      - ภาวะฉีกขาดทะลุ (Perforate) อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ในช่องท้องในกลุ่มนี้ทําให้มีการรั่วของอาหาร น้ําย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง ทําให้เกิดการอักเสบทั่วช่องท้อง
    - - การประเมินผู้ป่วย
        
        Resuscitation เป็นการแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions
        
        Secondary survey เป็นการตรวจอย่างละเอียด (head to toe)
        
        Primary survey
        
        A. Airway maintenance with Cervical Spine control
        
        B. Breathing and ventilation การประเมินภาวะการหายใจของผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
        
        C. Circulation with hemorrhagic control เป็นการประเมินการเสียเลือดหรือภาวะHypovolemic shock
        
        D. Disability: Neurologic status คือการประเมินneurological status
        
        E. Exposure/ Environment control คือการถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยเพื่อตรวจหาร่องรอยบาดแผล
        
        Definitive care เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม อาจนําผู้ป่วยไปผ่าตัดหรือเพียงแค่ Medication แล้วแต่พยาธิสภาพ
  - - - ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะผู้บาดเจ็บ Blunt abdominal trauma
      - ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ
    - - การบาดเจ็บช่องท้องมักเกิดกับอวัยวะหลายระบบร่วมกัน ทําให้เกิดการสูญเสียเลือดอย่างมากผู้บาดเจ็บมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ Hypovolemic Shockได้
    - - ใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
    - - การประเมินความรุนแรงเบื้องต้นเป็นขั้นตอนสําคัญที่สุดในการรักษาโดยต้องมีการประเมินทางคลินิกอย่างรวดเร็วและให้การรักษาพยาบาลไปพร้อมๆ