Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงและปัญหาสุขภาพ, apgar…

- - - - เกิดจากการคั่งของของเหลวในระหว่างชั้นของหนังศีรษะกับชั้นเยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ
      - ก้อนบวมโนนี้จะข้ามรอยต่อ (suture) ของกระดูกกะโหลกศีรษะ
      - มีขอบเขตไม่แน่นอน
      - สาเหตุ
        
        เกิดจากแรงดันที่กดลงบนศีรษะทารกระหว่างการคลอดท่าศีรษะ ทำให้มีของเหลวไหลซึมออกมานอกหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อหุ้มหนังศีรษะ
        
        การใช้เครื่องดูดสุญญากาศช่วยคลอด (vacuum extraction)
      - การวินิจฉัย
        
        จากการคลำศีรษะทารก พบ ก้อนบวมโน นุ่ม กดบุ๋ม ขอบเขตไม่ชัดเจน ข้าม suture พบทันทีภายหลังคลอด
      - อาการและอาการแสดง
        
        พบได้ด้านข้างของศีรษะ การบวมของก้อนโนนี้จะมีความกว้างและมีขนาดโตประมาณไข่ห่าน ทำให้ศีรษะมีความยาวมากกว่าปกติ
      - แนวทางการรักษา
        
        หายไปได้เองประมาณ 2 -3 วันหลังคลอด ถ้าเกิดจาก V/E จะหายได้ช้ากว่า
      - บทบาทการพยาบาล
        
        สังเกตลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนแปลงของก้อนบวมโนที่ศีรษะ
        
        สังเกตอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทของทารก
        
        อธิบายให้มารดาและบิดาเข้าใจถึงอาการ
      - ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        มารดาและบิดาวิตกกังวลเกี่ยวกับก้อนบวมน้ำที่ใต้ศีรษะทารก
    - - สาเหตุ
        
        ระยะเวลาการคลอดยาวนาน, ศีรษะทารกถูกกดจากช่องทางคลอด และ V/E
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        ในรายที่มีอาการรุนแรง ก้อนโนเลือดมีขนาดใหญ่ จะเกิดภาวะ hyperbilirubinemia ได้
        
        อาจเกิดการติดเชื้อจากการดูดเลือดออกจากก้อนโนเลือดในกรณีมีแผนการรักษา
      - ภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มกะโหลกศีรษะ เป็นการคั่งของเลือดบริเวณใต้ เยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ มีขอบเขตชัดเจน และไม่ข้ามรอยต่อของกระดูกกะโหลกศีรษะ พบมากที่กระดูก parietal
      - การวินิจฉัย
        
        ประวัติเบ่งคลอดนาน ช่วยคลอดโดยใช ้V/E
        
        ตรวจพบศีรษะมีก้อนบวมโนบนกระดูกกะโหลกศีรษะชิ้นใดชิ้นหนึ่งลักษณะ แข็งหรือค่อนข้างตึง คลำขอบเขตได้ชัดเจน กดไม่บุ๋ม
      - อาการและอาการแสดง
        
        อาการจะชัดเจนหลัง 24 ชม.ไปแล้ว เนื่องจากเลือดจะค่อย ๆ ซึม ออกมานอกหลอดเลือด
        
        รายที่รุนแรงอาจพบทันทีหลังเกิดและพบว่าก้อนโนเลือดมีสีผิดปกติ
      - แนวทางการรักษา
        
        ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน จะค่อยๆหายไปเองภายใน 2 เดือน
        
        ถ้ามีภาวะตัวเหลืองร่วมด้วยและมีระดับบิลลิรูบินในเลือดสูง จำเป็นต้องได้รับการส่องไฟ (phototherapy)
        
        ในรายที่ก้อนเลือดขนาดใหญ่อาจรักษาโดยการดูดเลือดออก
      - บทบาทการพยาบาล
        
        สังเกต ลักษณะ ขนาด การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับภาวะเลือดออกในสมอง
        
        ให้ทารกนอนตะแคงด้านตรงข้ามกับก้อนโนเลือด
        
        สังเกตอาการซีด เจาะ Hct และให้เลือดตามแผนการรักษา
        
        ตรวจ MB ถ้าตัวเหลืองรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาส่องไฟ (phototherapy)
        
        อธิบายมารดาและบิดาให้เข้าใจถึงอาการของทารก
        
        แนะนำไม่ใช้ใช้ยาทา ยานวด ประคบหรือเจาะเอาเลือดออกเอง
    - - ภาวะที่มีเลือดสะสมใต้ช่องว่างของเนื้อเยื่อที่อยู่ระหว่างพังพืดของกะโหลกกับเยื่อหุ้มกะโหลก สาเหตุมักพบในการคลอดโดยใช ้V/E
      - อาการและอาการแสดง
        
        มีขอบเขตจากหน้าไปหลังเริ่มจากขอบเบ้าตาไปยังท้ายทอย และด้านข้างจากหูไปยังหูอีกข้าง
        
        ก้อนมีลักษณะนุ่ม และข้ามแนวประสานกระดูก ก้อนมีขนาดเพิ่มขึ้นช้า ๆ ในหลายชั่วโมงหรือวัน หรือเพิ่มขนาดอย่างรวดเร็ว อาจทำให้ทารกช็อกจากการเสียเลือดได้
      - Subgaleal hematoma อันตรายมากกว่า Cephalhematoma เนื่องจากสามารถขยายขนาดได้ตั้งแต่ขอบกระดูกเบ้าตาจนถึงชายผม ทำให้ทารกเสียเลือดมาก จนเกิด hypovolemia
    - - สาเหตุ
        
        Preterm
        
        ภาวะขาดออกซิเจนเป็นเวลานานในขณะคลอดหรือเกิดภายหลังคลอด
        
        การได้รับอันตรายรุนแรงจาการคลอด เป็นสาเหตุสำคัญที่สุด
      - ภาวะแทรกซ้อน
        
        เลือดออกกดศูนย์หายใจทำให้ทารกหายใจลำบาก
        
        ทารกอาจเกิดปัญญาอ่อน (mental retardation)
      - การวินิจฉัย
        
        จากประวัติการคลอดเพื่อค้นหาสาเหตุ
      - อาการและอาการแสดง
        
        Reflex ลดน้อยลงหรือไม่มี โดยเฉพาะ moro reflex จะเสียไป
        
        กำลังกล้ามเนื้อไม่ดี มีอาการอ่อนแรง
        
        มีภาวะซีด หรือมีอาการเขียว (cyanosis)
        
        ซึม ดูดนมไม่ดี หรือไม่ยอมดูดนม ร้องเสียงแหลม
        
        การหายใจผิดปกติ มีหายใจเร็ว ตื้น ช้า ไม่สม่ำเสมอ หรือหยุดหายใจ
        
        กระหม่อมโป่งตึง
        
        ชัก (Convulsion)
      - แนวทางการรักษา
        
        ถ้ามีความดันในกะโหลกศีรษะสูง อาจได้รับการรักษาโดยเจาะน้ำไขสันหลังเพื่อบรรเทาอาการความดันในสมอง
        
        ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกายทารกถ้าตัวเย็น
        
        ดูแลให้ได้รับยาระงับการชักและให้วิตามินเค
        
        ดูแลให้ออกซเิจนถ้าทารกมีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ดูแลให้ได้รับนมและน้ำอย่างเพียงพอ
      - บทบาทการพยาบาล
        
        ดูแลให้ทารกหายใจสะดวกและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
        
        ดูแลให้ได้รับนมและน้ำที่เพียงพอ
        
        ให้ทารกอยู่ในตู้อบ (incubator) ที่ควบคุมอุณหภูมิ
        
        เตรียมเครื่องมือในการให้ความช่วยเหลือทารกไว้ให้พร้อม
        
        ตรวจสอบ V/S และบันทึกไว้ทุก 2- 4 ชม ตามระดับความรุนแรงของอาการ
        
        ป้องกันและไม่ให้ทารกได้รับอันตรายจากการชัก
        
        ดูแลให้ทารกได้พักผ่อน รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
        
        ดูแลฉีดวติามินเคจำนวน 1 mg เข้ากล้ามเนื้อ
        
        ประคับประคองจิตใจมารดาและบิดา
        
        ให้การดูแลอย่างต่อเนื่องโดยการให้ความรู้แก่มารดาในการดูแลทารกให้เหมาะสม
  - - - สาเหตุ
        
        การคลอดท่าก้น ผู้ทำคลอดดึงทารกออกมาแขนเหยียด
        
        การคลอดท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก
      - อาการและอาการแสดง
        
        รายที่มีกระดูกหักสมบูรณ์(complete) อาจได้ยินเสียงกระดูกหักขณะคลอด
        
        แขนข้างที่หักจะมีอาการบวมและทารกไม่เคลื่อนไหวแขนข้างที่หัก
      - แนวทางการรักษา
        
        ถ้ากระดูกแขนหักสมบูรณ์ รักษาโดยการจับแขนตรึงกับผนังทรวงอก ศอกงอ 90 องศา แขนส่วนล่างและมือทาบขวางลำตัวใช้ผ้าพันรอบแขนและลำ ตัว หรือใส่เฝือกอ่อนจากหัวไหล่ถึงสันหมัด
        
        ถ้าเป็นเพียงกระดูกแขนเดาะ รักษาโดยการตรึงแขนให้แนบกับลำตัวเพื่อไม่ให้แขนเคลื่อนไหว 1-2 สัปดาห์
    - - สาเหตุ
        
        การคลอดท่าก้น
        
        ผู้ทำคลอดดึงขาทารกขณะที่ติดอยู่ที่ทางเข้าเชิงกราน (pelvic inlet)
      - อาการและอาการแสดง
        
        อาจได้ยินเสียงกระดูกหักขณะทารกคลอด
        
        อาจไม่ทราบว่ากระดูกหักจนเวลาผ่านไปหลายวัน จะพบว่าขาทารกมีอาการบวม
        
        เมื่อจับทารกเคลื่อนไหวหรือถูกบริเวณที่กระดูกต้นขาหักทารกจะร้องไห้
      - แนวทางการรักษา
        
        ถ้ากระดูกไม่หักแยกจากกัน (incomplete) รักษาโดยการใส่เฝือกขายาว ประมาณ 3-4 สัปดาห์
        
        ถ้ากระดูกหักแยกจากกัน (complete) รักษาโดยการห้อยขาทั้งสองข้างไว้กับราวที่ขวางปลายเตียง ขาเหยียดตรงให้ก้น และสะโพกลอยจากพื้นเตียง ดึงขาไว้นาน 2-3 สัปดาห์
    - - สาเหตุ
        
        การคลอดทารกท่าศีรษะที่ไหล่คลอดยาก
        
        ทารกตัวโตหรือคลอดท่าก้นที่แขนเหยียดซึ่่งผู้ทำคลอดดึงแขนออกมา
      - อาการและอาการแสดง
        
        ทารกเคลื่อนไหวแขนข้างที่กระดูกไหปลาร้าหักน้อยหรือไม่เคลื่อนไหวเลย
        
        ทารกจะมีอาการหงุดหงิดหรือร้องไห้เมื่อสัมผัสบริเวณที่กระดูกหัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อจับใต้แขนยกตัวทารกขึ้น
        
        อาจพบว่ามีอาการบวมห้อเลือด(ecchymosis) ตรงบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ
        
        อาจพบปมประสาทใต้ไหปลาร้า (brachial plexus) ของทารกอาจได้รับอันตรายร่วมด้วย
      - แนวทางการรักษา
        
        ส่วนใหญ่หายได้เองค่อนข้างเร็ว มักเกิดกระดูกงอกใหม่ภายใน 1 สัปดาห์
        
        รักษาโดยให้แขนและไหล่ด้านที่กระดูกไหลปลาร้าหักอยู่นิ่ง ๆ โดยการกลัดแขนเสื้อติดกับตัวเสื้อ ประมาณ 10 – 14 วัน
  - - - สาเหตุ
        
        การคลอดยาก
        
        การใช้คีมช่วยคลอดทำให้กดเยื่อประสาทสมองคู่ที่ 7 (facial nerve injury) ที่ไปเลี้ยงใบหน้า
      - อาการและอาการแสดง
        
        มีอาการอัมพาตชั่วคราวของกล้ามเนื้อใบหน้า มักเป็นด้านเดียว
        
        กล้ามเนื้อด้านที่เป็นอัมพาตจะไม่เคลื่อนไหว ทำให้หน้าเบี้ยวไปข้างที่ดี
        
        รูปหน้าทั้ง 2 ด้านจะไม่เท่ากัน เห็นได้ชัดเจนเมื่อทารกร้องไห้
        
        ทารกจะลืมตาได้เพียงครึ่งเดียว ตาปิดไม่สนิท
        
        ปากข้างที่เป็นจะถูกดึงลงมาทำให้มุมริมฝีปากล่างตก
        
        ไม่มีรอยย่นที่หน้าฝาก
      - แนวทางการรักษา
        
        ปกติถ้าประสาทที่เลี้ยงใบหน้าเพียงถูกกดอาจหายไปได้เองภายใน 2-3 วันถึงสัปดาห์
        
        ถ้าเส้นประสาทขาดต้องได้รับการทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
      - ข้อควรจำ : การให้นมกับทารกต้องให้ทีละน้อย ๆ รอให้ทารกกลืนนมให้หมดก่อนแล้วจึงให้ต่อ
    - - สาเหตุ
        
        เกิดจากข่ายประสาท Brachial ถูกดึงหรือกด
        
        พบในทารกที่คลอดโดยมีส่วนนำเป็นก้นหรือคลอดยาก บริเวณแขนหรือไหล่จากการที่ดึงไหล่ออกไปจากศีรษะในระหว่างการคลอด
      - Erb-Duchenne paralysis
        
        แขนข้างนั้นส่วนบนไม่ขยับ
        
        แขนจะอยู่ในท่าชิดตัวและหมุนเข้าข้างใน
        
        บริเวณข้อมือยังขยับ
        
        กำมือได้ตามปกติ
        
        เป็นการบาดเจ็บที่เส้นประสาทจากกระดูกสันหลังระดับคอ C5 - C6
      - Klumpke’ s paralysis
        
        เป็นการบาดเจ็บที่เส้นประสาทจากกระดูกสันหลังตอนคอท่อนที่ 7-8 และเส้นประสาทเลี้ยงทรวงอกคู่ที่ 1 (c7-c8 และ T1)
        
        แขนข้างนั้นส่วนล่างไม่ขยับ
        
        แขนอยู่ในท่าชิดตัวและหมุนเข้าข้างใน
        
        บรเิวณข้อมือไม่ขยับ
        
        กำมือไม่ได้
    - - ทำกายภาพบำบัด
      - ถ้าไม่หายอาจต้องทำศัลยกรรมซ่อมประสาท
      - ให้แขนไม่เคลื่อนไหว ในท่ากางหมุนแขนออก ข้อศอก ตั้งฉากกับลำตัว
    - - ดูแลความสุขสบายและการผ่อนคลายให้ทารกที่ต้องตรึงแขน สำรวจมือ ปลายนิ้วเพื่อดูว่าเย็นซีดหรือไม่
      - ทำความสะอาดร่างกายด้วยความนุ่มนวล ถอดเสื้อจากแขนด้านดีก่อนและสวมเสื้อด้านที่เจ็บก่อน
      - ดูแลให้แขนที่ได้รับอันตรายได้ออกกำลัง หลังจากการรักษาพยาบาลในช่วงแรกดีขึ้น และส่งกายภาพบำบัดโดยพยาบาลมีส่วนร่วม
      - ตอบสนองความต้องการทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ควรเพิ่มความรัก แตะต้องสัมผัสมากกว่าทารกปกติ
      - ดูแลให้ส่วนที่ได้รับอันตรายไม่เคลื่อนไหว
      - ช่วยให้มารดาและบิดามั่นใจในการดูแลทารก
- - - - APGAR score 5 – 7 (mild Asphyxia)
      - APGAR score 3 - 4 (moderate Asphyxia)
      - APGAR score 0 - 2 (severe Asphyxia)
  - - - เช็ดตัวทารกให้แห้งห่อผ้าให้ความอบอุ่น หรือวางทารกใต้ radiant warmer ที่อุ่น
      - clear airway โดยดูดสิ่งคัดหลั่งในปากและจมูก
    - - clear airway
      - กระตุ้นการหายใจด้วยลูบหน้าอกหรือหลัง
      - เช็ดตัวทารกให้แห้ง
      - ออกซิเจนที่ผ่านความชื้นและอุ่นผ่าน mask 5 LPM
    - - ใช้ bag และ mask ให้ออกซิเจนร้อยละ 100 และความดันที่เพียงพอ
      - หลังช่วยเหลือ 30 วินาที HRไม่เพิ่มหรือเต้นช้ากว่า 60 /min ควรใส่ท่อ endotracheal tube และนวดหัวใจ
      - clear airway
    - - ช่วยหายใจทันทีที่คลอด โดยการใส่ endotracheal tube และช่วยหายใจด้วย bag ใช้ออกซิเจนร้อยละ 100 พร้อมกับนวดหัวใจในอัตราการนวดหัวใจ : การช่วยหายใจ 3 : 1
      - หลังช่วย 1 นาที ถ้าไม่มี HR หรือหลังช่วย 2 นาที HR < 100/min ควร ได้รับการใส่ umbilical venous catheter
      - clear airway
  - - - เมื่อกระตุ้นการหายใจด้วย tactile stimuli ไม่ช่วยให้เกิดการหายใจเองได้
      - การหายใจไม่เพียงพอที่จะช่วยให้การเต้นของหัวใจคงอยู่ในอัตราที่มากกว่า 100 bpm
      - ทารกที่มี APGAR score เท่ากับหรือน้อยกว่า 4
    - - จัดท่าให้ทารก โดยใช้ผ้ารองรับหัวไหล่ให้ยกสูงขึ้นจากพื้นประมาณ 1 นิ้ว ทำให้ศีรษะแหงนไปทางด้านหลังเล็กน้อย ทำให้ทางเดินหายใจโล่ง อย่าให้หน้าและคอแหงนมากเกินไป เพราะจะทำให้หลอดลมตีบและแคบลง
      - เลือกขนาดของ mask ให้เหมาะสมกับทารกโดย mask ต้องครอบคลุมทั้งคาง ปากและจมูก
      - การจับ mask ควรกด mask ให้แนบสนิทกับใบหน้าด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้มือซ้าย ขณะเดียวกันนิ้วกลางจับบริเวณปลายคางยกขึ้น นิ้วนางจับที่ บริเวณขากรรไกรจะทำให้ทางเดินหายใจโล่ง
      - การบีบ bag ในการช่วยหายใจด้วย PPV
        
        บีบอัตรา 40 - 60 /min ให้ทรวงอกขยับพอประมาณโดยใช้แรงให้น้อยที่สุด
        
        การบีบ bag เพื่อการหายใจเข้าเป็นครั้งแรกใช้ความดัน 30-50 ซม.น้ำ
        
        การบีบ bag ในครั้งต่อๆไป ใช้ความดัน 20 ซม.น้ำ (ยกเว้นรายความยืดหยุ่นปอดไม่ดี หรือการสำลักขี้เทา 20-40 ซม.น้ำ
        
        ✓ถ้าทางเดินหายใจอุดตันต้องดูดเสมหะทารก
        
        เริ่ม resuscitation จาก room air ก่อนและค่อย ๆ ปรับให้O2 จนได้ Targeted Preductal SpO2
        
        ในขณะบีบ bag ผู้ที่บีบ bag ควรประเมินว่า ทรวงอกทั้งสองข้างของทารกขยับเท่ากันหรือไม่ ตรวจสอบว่าขอบของ mask แนบสนิทกับใบหน้าของทารกหรือไม่
      - ภายหลังทำ PPV 30 วินาทีแล้วต้องประเมินทารกโดยใช้เวลา 6 วินาที
    - - ข้อบ่งชี้
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำกว่า 60 bpm
        
        ทารกที่สงสัยว่ามี Diaphragmatic hernia
        
        ทารกที่ต้องช่วยเหลือโดยทำ Chest compression
        
        ทารกที่มีน้ำหนักตัว < 1,500 กรัมและไม่มีการหายใจ HR < 100 bpm
        
        หลังทำ PPV ด้วย bag และ mask อาการไม่ดีขึ้น
        
        ทารกที่มีน้ำคร่ำและขี้เทาใน trachea และต้องดูดออก
        
        ช่วยฟื้นคืนชีพทารกที่มีภาวะ severe asphyxia
      - วิธีการใส่ ET tube
        
        ควรเลือกขนาดของ ET tube ให้เหมาะสมกับตัวทารก
        
        ผู้ใส่จับ laryngoscope ด้วยมือซ้าย และสอด ET tube มือขวา
        
        ถ้าไม่สามารถใส่ endotracheal tube ได้ภายใน 30 วินาที ควรพักและช่วยหายใจด้วย bag และ mask เป็นเวลา 30-60 วินาที แล้วจึงพยายามใส่ใหม่อีกครั้ง
        
        ตำแหน่งที่ถูกต้องของปลาย ET tube ต้องอยู่ตำแหน่งเหนือ carina ตรวจสอบโดยใช้ stethoscope ฟัง breath sound ที่ส่วนบนของ mid axillary line หรือที่ยอดปอด ทั้งสองข้าง ควรได้ยินเสียงเท่ากัน
        
        จัดศรีษะอยู่ในลักษณะแบบเดียวกับการช่วยหายใจด้วย PPV
    - - ข้อบ่งชี้
        
        ทารกที่อัตราการเต้นของหัวใจต่ำกว่า 60 bpm
        
        ภายหลังจากการช่วยหายใจด้วย bag และ mask 30 วินาที แล้ว HR ไม่เพิ่มขึ้น
        
        ทารกที่คลอดออกมาแล้วหัวใจไม่เต้น โดยที่ไม่ได้คาดหมายมาก่อน
        
        ทารกในกลุ่ม Severe asphyxia
      - วิธีที่ 1
        
        ใช้นิ้ว 2 นิ้ว คือ นิ้วชี้กับนิ้วกลางของมือหนึ่งกดลงบนกลางกระดูกอก อีกมือหนึ่งวางสอดใต้ตัวทารก เพื่อให้รองให้แข็งขึ้น (two fingers technique)
      - วิธีที่ 2
        
        ใช้หัวแม่มือทั้ง 2 ข้างกดกระดูกอก ส่วนนิ้วที่เหลืออีก 4 นิ้วสอดใต้ตัวทารกไว้ทั้ง 2 ข้าง หัวแม่มือวางให้ชิดกันหรือซ้อนกันก็ได้ (two thumb technique)
      - หลักการนวดหัวใจ
        
        กดลงที่ตำแหน่ง lower third ของ sternum ความลึกมากกว่า 1/3 ของ chest wall ร่วมกับ ventilation (ETT) ด้วยออกซิเจน 100 % ในอัตรา 3:1 (นับ “หนึ่งและสองและสามและบีบและ… ซ้ำ”)
        
        กดหน้าอก 90 ครั้ง : PPV 30 ครั้ง ในเวลา 1 นาที
    - - ข้อบ่งชี้
        
        ไม่มี HR หรือ HR < 60 /min ทำ PPV ด้วยออกซิเจน 100% ร่วมกับการทำ chest compression แล้วเป็นเวลา 30 วินาที
      - ขนาด
        
        ให้ epinephrine (1:1,000) ผสมเป็น 1:10,000 โดยให้ 0.01-0.03 mg/kg (0.1-0.3 ml/kg) ทาง umbilical venous catheter หรือ 0.05-0.1 mg/kg (0.5-1 ml/kg) ทาง ET tube ทุก 3-5 นาที ถ้า HR < 60 /min ซึ่งวิธีนี้ได้ผลดีและออกฤทธิ์รวดเร็วมาก