Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์, Prolapse1, Prolapse2, Pool-of-Blood, Manual…
4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์
สายสะดือย้อย
:fire:
ลักษณะของสายสะดือ
Forelying Cord
Complete cord prolapse
Occult Prolapse Cord
ภาวะที่สายสะดือเคลื่อนลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกอาจอยู่ในช่องคลอดหรือโผล่ออกมานอกปากช่องคลอด ซึ่งมักจะเกิดขึ้นหลังจากมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ
สาเหตุ
เชิงกรานแคบ
Multiple Pregnancy
ส่วนนำผิดปกติ เด็กท่าผิดปกติ
ครรภ์ไม่ครบกำหนด
ครรภฺแฝดน้ำ
สายสะดือ
การทำ Version
อาการและอาการแสดง
ตรวจภายในพบสายสะดือพลัดต่ำกว่าส่วนนำของทารก โดยอาจตรวจพบการเต้นของหัวใจทารกบริเวณสายสะดือ
ถ้า Occult prolapse cord จะไม่พบส่วนของสายสะดือโผล่ออกมาหรือคลำไม่ได้แต่จะพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของการเต้นของหัวใจทารก
ถ้าเป็นชนิด Complete prolapse cord จะพบว่าสายสะดือโผล่ออกมาจากช่องคลอดหรือมารดามีความรู้สึกขัดตุงบริเวณช่องคลอดภายหลังจากถุงน้ำแตก
การรักษาแบบฉุกเฉิน
จัดท่าให้ Pt นอนตะแคงยกก้นสูง Trendelenburg
ลดการกดดัน โดยการสอดมือเข้าไปในช่องคลอดและดันส่วนนำไว้ไม่ให้กดทับสายสะดือ
ให้ออกซิเจน เพื่อให้ระดับออกซิเจนในมารดาสูงขึ้น จะทำให้ทารกได้รับออกซิเจนเพิ่มขึ้น
เตรียมคลอดแบบฉุกเฉิน
ทำกระเพาะปัสสาวะเต็มโดยการใส่น้ำเกลือ 500cc ทางสายสวนปัสสาวะจะช่วยดันส่วนนำของทารกและลดความรุนแรงจากการหดรัดตวัของมดลูก
Nursing Diagnosis
ทารกในครรภ์เสี่ยงต่อการได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอเนื่องจากปริมาณเลือดที่ไหลเวียนไปสู่ทารกน้อยลงจากการเกิดสายสะดือย้อย
Amniotic Fluid Embolism
:fire:
ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดในปอด
ยังไม่ทราบแน่ชัดสาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
มี 3 องค์ประกอบ น้ำคร่ำจะพลัดเข้าสู่กระแสเลือด
มดลูกมีการหดรัดตัว
มีทางเปิดติดต่อกันของน้ำคร่ำกับเส้นเลือดดำมารดา
ถุงน้ำคร่ำแตก
อาการและอาการแสดง
ระยะที่ 1 ภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว(hemodynamiccollapse)
หายใจลำบาก แน่นหน้าอก เขียวตามปลายมือปลายเท้า ใบหน้า และลำตัว เกิดขึ้นแบบทันทีทันใด หัวใจและ ปอดหยุดทำงาน
ระยะที่ 2 ภาวะเลือดไม่แขง็ตัว(coagulopathy)
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ตกเลือดหลังคลอด เกร็ดเลือดต่ำ ระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดยาวนาน ภาวะ DIC และเสียชีวิตในที่สุด
เกณฑ์การวินิจฉัย
มีความดันโลหิตต่ำ อย่างเฉียบพลันหรือหัวใจหยุดเต้น(acute hypotension orcardiac arrest)
มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน(acute hypoxia) โดยมีอาการหอบ เขียว หยุดหายใจอย่างรวดเร็ว
มีภาวะความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดอย่างรุนแรง(consumptive coagulopathy)
เกิดอาการขณะเจ็บครรภ์คลอด ทำคลอด ขูดมดลูก หรือภายใน 30 นาทีหลังคลอด และไม่สามารถตรวจพบว่ามีโรคหรือภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการเหล่านี้ได้
การรักษา
ป้องกันและแก้ไขภาวะขาดออกซิเจน ด้วยการให้ออกซิเจน100%
ป้องกันระบบการไหลเวียนโลหิต และระบบหายใจล้มเหลว
ป้องกันและแก้ไขภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติและภาวะตกเลือด
ช่วยคลอดให้เร็วที่สุด เพื่อป้องกันอันตรายจากภาวะขาดออกซิเจนของทารก
การพยาบาล
ตรวจเช็ค และเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
ดูแลจัดท่าตะแคงศีรษะ ให้ออกซิเจน100% ยา สารละลายทางหลอดเลือดดำและเลือด งดน้ำงดอาหาร และใส่สายยางสวนคาปัสสาวะไว้
ประเมินสภาพผู้คลอดหรือมารดาหลังคลอดอย่างใกล้ชิด
สื่อสารกับผู้ที่เกี่ยวข้อง และเตรียมช่วยคลอดอย่างเร่งด่วน
การบันทึกทางการพยาบาลที่ชัดเจน ระบุสภาพผู้ป่วย
ประคับประคองด้านจิตใจของสามี ครอบครัวและญาติ ด้วยการให้ข้อมูล
การกู้ชีพในหญิงตั้งครรภ์
Airway and breathing
ระหว่างการช่วยหายใจด้วยการบีบ ambubag ควรทำการกดกระดูก cricoid (cricoid pressure) ไว้ตลอดเวลาเพื่อป้องกันการสูดสำลัก
Circulation
ตำแหน่งกดหน้าอกมักอยู่สูงกว่าตำแหน่งปกติขึ้นไปเล็กน้อย จากมดลูกโตมาก บิดเบือนตำแหน่งวางมือเพื่อทำการกดหน้าอก
หลักการกู้ชีพในหญิงตั้งครรภ์
ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงทับซ้าย ควรให้นอนในท่าตะแคงซ้ายเอียง 15°-30°
ดมออกซิเจนความเข้มข้น 100%
ให้น้ำเกลือทางเส้นเลือด
มองหาสาเหตุที่แก้ไขได้
GA>20wk มักมีขนาดมดลูกใหญ่จนกระทั่งกด inferior vena cava และ aorta อันทำให้ลดปริมาณเลือดไหลกลับสู่หัวใจและมีความดันเลือดตกในที่สุด
ข้อควรระวัง
Breathing
มีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจนได้ง่าย
Circulation
การเพิ่มความดันเลือดด้วยการใช้ยา Vasopressor agents เช่น epinephrine, vasopressin และ dopamine มักทำให้ลดปริมาณเลือดไปสู่มดลูกได้
Airway
ช่วยหายใจก่อนเพราะมีโอกาสสูดสำลักอาหารเข้าปอดได้ง่าย
Defibrillation
ยังไม่มีหลักฐานว่า กระแสไฟจากเครื่อง defibrillator ในการทำช้อคไฟฟ้า เพื่อกู้ชีพแก่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจะมีผลกระทบใด ๆ ต่อทารกในครรภ
การตัดสินใจผ่าท้องทำคลอดฉุกเฉิน
(Decision Making for Emergency Hysterotomy)
2.พิจารณาจากลักษณะของ cardiac arrest
3.พิจารณาความพร้อมของที่มี
1.พิจารณาอายุครรภ์
:fire:
รกติด รกค้าง
รกค้าง(retained placenta)
: ภาวะที่รกไม่ลอกตัวหรือคลอดออกมาภายใน 30 นาที หลังทารกคลอด
รกติด(placenta accreta)
: ภาวะที่รกมีการฝังตัวลึกกว่าชั้นปกติ ซึ่งปกติจะฝังตัวที่บริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก แต่ในรายที่การฝังตัวผิดปกติ รกอาจฝังตัวลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้ไม่สามารถคลอดรกได้
ชนิดของรกติด
placenta increta
ชนิดที่ trophoblast ฝังตัวลึกผ่านลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ถึงชั้นซีโรซา(serosa)
placenta percreta
ชนิดที่ trophoblast ฝังตัวลึกทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึง serosa
placenta accrete
ชนิดที่ trophoblast ฝังตัวลงไปตลอดชั้นสปอนจิโอซา(spongiosa) ของเยื่อบุมดลูกอาจทั้งหมดหรือเพียงบางส่วน แต่ไม่ผ่านลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
ปัจจัยเสี่ยง
ตั้งครรภ์หลายครั้ง
เคยมีรกติดแน่นในครรภ์ก่อน
มารดาอายมุาก
ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องหลายครั้ง
รกเกาะต่ำ
เคยมีแผลผ่าตัดที่ตัวมดลูกหรือเคยขูดมดลูกมาก่อน
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนมากภายหลังรกคลอด
ตรวจพบว่ามีบางส่วนของเนื้อรก หรือ membrane ขาดหายไป
มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอด
มีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตัวเย็นซีด เหงื่อออก ความดันโลหิตลดต่ำลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ไม่มีอาการแสดงของรกลอกตัวหรือมีเพียงเล็กน้อยไม่ชัดเจน ระยะหลังทารกคลอดนาน 30 นาที
แนวทางการรักษา
รกไม่คลอดนานเกิน 30 นาที พิจารณาให ้oxytocin 10 ยูนิต เข้ากล้ามเนื้อ และ ทำ controlled cord traction หากทำแล้วรกยังไม่คลอดรายงานแพทย์เพื่อล้วงรก
การพยาบาล
ภายหลังล้วงรกประเมินการหดรัดตัวของมดลูก จำนวนเลือดออกและสัญญาณชีพ ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
ติดตามประเมินการติดเชื้อและภาวะตกเลือดในระยะหลังคลอด ประเมินระดับยอด มดลูก ลักษณะน้ำคาวปลา
:fire:
Uterine Rupture
การฉีกขาด การแยก การแตก หรือการทะลุของมดลูกขณะตั้งครรภ์ ขณะเจ็บครรภ์คลอด หรือขณะคลอด หลังจากที่ทารกโตพอที่จะมีชีวิตอยู่ได้ไม่นับการแตกของมดลูกที่ไม่ได้ตั้งครรภ์
สาเหตุ
มดลูกแตกเอง เช่น CPD
มดลูกแตกจากการได้รับการกระทบกระเทือน
มดลูกแตกจากรอยแผลเดิม เช่น P/S
ชนิด
มดลูกแตกตลอดหมดหรือแตกชนิดสมบูรณ์(complete uterine ruptured) การฉีกขาดของมดลูกทั้ง 3 ชั้นของผนังมดลูก และแตกทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง(peritoneum) ทารกจึงหลุดออกไปอยู่ในช่องท้องบางส่วนหรือทั้งหมด
มดลูกแตกบางส่วน (incomplete uterine ruptured)การฉีกขาด ของมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูก, กล้ามเนื้อมดลูก แต่ไม่ทะลุชั้นเยื่อบุช่องท้อง ทารกยังอยู่ภายในโพรงมดลูก มักเกิดกับรอยแผลเก่าบนผนังมดลูก
complete uterine ruptured
อาการและอาการแสดง
ก่อนมดลูกแตก
เจ็บปวดบริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
กระสับกระส่าย PR เบาเร็ว RRไม่สม่ำเสมอ
การคลอดไม่ก้าวหน้า
มองเห็นหน้าท้องเป็น Bandl’s ring
มีการหดรัดตัวถี่และรุนแรงของมดลูก
fetal distress อาจพบ FHS ไม่สม่ำเสมอ
อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
มดลูกแตกแล้ว
อาจพบว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนเล็กน้อย
ท้องโป่งตึงและปวดรุนแรง จากเลือด น้ำคร่ำ ทารก ระคายเยื่อบุช่องท้อง
ถ้ามดลูกแตกขณะเจ็บครรภ์ อาการเจ็บครรภ์จะหายไป
FHS เปลี่ยนแปลงหรือหายไป
คลำพบส่วนของทารกชัดเจนขึ้น
PV พบส่วนนำลอยอยู่สูงขึ้นจากเดิม
เจ็บปวดมดลูกส่วนล่างรุนแรงและรู้สึกมีการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
มีภาวะ Hypovolemic shock
แนวทางการรักษา
ถ้ามดลูกแตกแล้ว มีภาวะช็อค ให้ RLS, เลือดทดแทนและออกซิเจนอย่างเพียงพอ
เตรียมผู้คูลอด C/S และตามกุมารแพทย์เพื่อ CPR ทารก
การผ่าตัด
ถ้าเย็บซ่อมแซมได้และไม่ต้องการมีบุตรให้ทำหมัน
กรณีที่เย็บซ่อมแซมไม่ได้ตัดมดลูกทิ้ง
ในรายที่รอยแตกไม่มาก ไม่กระรุ่งกระริ่งและผู้คลอดต้องการมีบุตรอีกจะเย็บซ่อมแซมมดลูก
ให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อในช่องท้อง
กรณีที่ทารกเสียชีวิตต้องดูแลสุขภาพจิตผู้คลอดและครอบครัว
การพยาบาล
เน้นการป้องกัน
P/S แนะนำให้เว้นระยะมีบุตรอย่างน้อย 2 ปี
ประเมินและวินิจฉัยปัจจัยเสี่ยงและให้การดูแลอย่างใกล้ชิด/รายงานแพทย์เพื่อพิจารณาผ่าตัดทำคลอด
เฝ้าดูแลความก้าวหน้าของการคลอดอย่างใกล้ชิด ถ้ามีอาการแสดงว่ามีแนวโน้มมดลูกจะแตก รายงานแพทย์เพื่อ C/S
ผู้คลอดที่ได้รับยาเร่งคลอด ควรประเมิน UC และ FHS อย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง
สังเกตอาการและอาการแสดงก่อนมดลูกแตก หากรีบรายงานแพทย์ทันที
เมื่อเกิดภาวะมดลูกแตก
ประเมิน V/S และ FHS ทุก 5 นาที
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน และเลือดตามแผนการรักษา
ประเมินเลือดที่ออกทางช่องคลอดและอาการของภาวะช็อก
เตรียมผู้คลอดให้พร้อม C/S เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ และรายงานกุมารแพทย์
NPO, IV fluid ตามแผนการรักษา ติดตามและรายงานสูติแพทย์ทราบ
เฝ้าระวังภาวะตกเลือด เช่นเดียวกับมารดาหลังคลอดปกติ
ปลอบโยนให้กำลังใจผู้คลอดและครอบครัวและเปิดโอกาสให้พูดแสดง ความรู้สึกหรือซักถามในกรณีที่สูญเสียบุตร
ดูแลให้ ATB ป้องกันการติดเชื้อภายในช่องท้องตามแผนการรักษา
:fire:
ตกเลือดหลังคลอด
การสูญเสียเลือด > 500 CC. (คลอดทางช่องคลอด) หรือ > 1,000 CC. (ผ่าตัดคลอด) หรือ >1% ของน้ำหนักตัวถึงระยะที่สามของการคลอด ความเข้มข้นของเลือดลดลงร้อยละ 10 ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
Early or immediate PPH
การตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
Late or delayed PPH
การตกเลือดภายหลัง 24 ชั่วโมง จนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
แนวทางการรักษา
แนวทางประเมิน ตามหลัก 4T : Tone Tissue Trauma Thrombin
การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
Controlled cord traction เพื่อคลอดรก
Uterine massage ภายหลังการคลอดรก
การบริหารยา uterotonic drugs เพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
หลักการประเมินสภาพมารดาหลังคลอด B-BUBBLE
Uterus คือ การประเมินระดับยอดมดลูก และการหดรัดตัวของมดลูก
Bladder คือ การประเมินกระเพาะปัสสาวะ
Breast and Lactation คือ การประเมินลักษณะของเต้านม หัวนม และการไหลของน้ำนม
Bleeding or Lochia คือ ประเมินลักษณะ และปริมาณของเลือดหรือน้ำคาวปลาที่ออกจากช่องคลอด
Black ground and Body condition คือ การตรวจสอบประวัติการคลอด
Episiotomy คือ การประเมินบริเวณ ช่องทางคลอดและแผลฝีเย็บ
:fire:
การคลอดเฉียบพลัน
ระยะที่ 1 ใช้เวลา < 3 Hr. และระยะที่ 2 ˂ 10 นาที
ครรภ์แรก : ปากมดลูกเปิด ≥ 5 cms./hr. , ครรภ์หลัง : ปากมดลูกเปิด ≥10 cms./hr.
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
แรงต้านทานที่เนื้อเยื่อที่ช่องคลอดไม่ดี
ครรภ์หลัง
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและกล้ามเนื้อหน้าท้องแรงผิดปกติ
เชิงกรานกว้าง
เคยมีประวัติการคลอดเฉียบพลันหรือการคลอดเร็ว
ผู้คลอดไม่มีความรู้สึกเจ็บปวดจากการคลอด(พบน้อยมาก)
ทารกตัวเล็ก
ผู้คลอดไวต่อการใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
อาการและอาการแสดง
เจ็บครรภ์อย่างมาก Ut.contraction I > 5 ครั้งใน 10 นาที, ปากมดลูกเปิดขยายเร็ว
ภาวะแทรกซ้อน
ต่อมารดา
มดลูกแตก
ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด
ติดเชื้อที่แผลฝีเย็บ
Hematoma
ตกเลือดหลังคลอด
ช่องทางคลอดฉีกขาด
ต่อทารก
ความผิดปกติของกล้ามเนื้อ แขนถูกดึงมากเกินไป
เลือดออกในสมอง
อาจเกิดภาวะขาดออกซิเจน
ได้รับบาดเจ็บจากการช่วยคลอดไม่ทัน
การดูแลรักษา
การให้ยา : ในรายที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวให้หยุดยาทันที
การให้ยา : หลังคลอดให้ Methergin, Antibiotic
การผ่าตัด : ในรายที่มี Tetanic contraction ปากมดลูกยังไม่เปิดหมด
เตรียมการช่วยเหลือการคลอดให้ทันเวลา
:fire:
Uterine inversion
ภาวะที่มดลกูปลิ้นตลบเอาผนังด้านในออกมาอยู่ด้านนอกหรือโผล่ออกมาทางช่องคลอด
ชนิด
มดลูกปลิ้นแบบสมบรูณ์ (complete inversion) มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นพ้นปากมดลูก
มดลูกปลิ้นแบบสมบูรณ์และเคลื่อนต่ำลงมานอกปากช่องคลอด (Prolapsed of inverted uterus)
มดลูกปลิ้นแบบไม่สมบรูณ์ (Incomplete inversion) มดลูกปลิ้นโดยส่วนที่ปลิ้นยังไม่พ้นปากมดลูก
สาเหตุ
มีพยาธิสภาพที่มดลูก
สายสะดือสั้นจนดึงรั้ง
รกเกาะแน่นแบบ Placenta accrete
การทำคลอดรกไม่ถูกวิธี
การเพิ่มแรงดันภายในช่องท้องอย่างรวดเร็วและรุนแรง
อาการและอาการแสดง
ปวด ช็อก ตกเลือดทางช่องคลอดอย่างเฉียบพลัน และปวดท้องอย่างรุนแรง
ในรายที่เรื้อรังผนังเยื่อบุมดลูกจะแห้ง และเป็นแผลทำให้เกิดตกขาว เลือดออกกะปริบกะปรอย อาจมีอาการปวดหลังถึงอุ้งเชิงกราน และถ่ายปัสสาวะขัดหรือรู้สึกถ่วงที่ช่องคลอด
ตรวจภายในจะคลำได้ก้อนเนื้อบริเวณปากมดลูกช่องคลอดหรือก้อนโผล่ออกมานอกช่องคลอด
ยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟ
การรักษา
ให้สารน้ำเป็น RLS 120 cc/hr.
ดันมดลูกกลับเข้าในโพรงมดลูกภายใต้ยาระงับความรู้สึก/ยาคลายกล้ามเนื้อ
เมื่อมดลูกกลับเข้าที่เดิมแล้วฉีด Methergin หรือ Oxytocin ให้มดลูกหดรัดตัว
ให้ oxygen เป็น mask with bag 8-10 LPM
Manual replacement of uterine inversion
ต้องให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูกหรือยาระงับปวดก่อนปฏิบัติ
ใช้ฝ่ามือข้างที่ถนััดจับที่ยอดมดลูก (ซึ่งปลิ้นออกมาจากปากมดลูก หรือปากช่องคลอด) คล้ายการจับลูกเทนนิส ดันมดลูกขึ้นไปด้านบนโดยใช้ปลายนิ้วจนกระทั่งยอดมดลูกอยู่ในตำแหน่งปกติ
คามือไว้ในโพรงมดลูกสักครู่ ขณะที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ใช้มืออีกข้างวางบนหน้าท้องและจับยอดมดลูกไว้ขณะที่ค่อย ๆ ถอนมือออกจากโพรงมดลูก และหยุดให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก
หากมดลูกปลิ้นขณะรกยังไม่ลอกตัว ไม่ควรเซาะรกก่อนใส่มดลูกกลับคืน
การพยาบาล
ประเมินชนิดของมดลูกปลิ้นอย่างรวดเร็ว
การช่วยเหลือเพื่อป้องกันภาวะ shock เมื่อเกิดภาวะมดลูกปลิ้น
ป้องกันการเกิดมดลูกปลิ้น โดยทำคลอดอย่างระมัดระวังและถูกวิธี
