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Dolo abdominal agudo en pediatría, Apendicitis aguda tratamiento,…
Dolo abdominal agudo en pediatría
Diferenciar
Dolor abdominal agudo
Presencia de síntomas abdominales, fundamentalmente dolor , de menos de un mes de evolución
Abdomen Agudo
Dolor abdominal que se caracteriza por tener una evolución generalmente inferior a 48-72 horas
Se acompaña de afectación del estado general
Palpación abdominal dolorosa
Intenso
Ser constante
Causas más frecuentes
más de 5 años
Apendicitis
La presentación clínica menos característica y con progresión más rápida de la infección a formas más complicadas
menos de 2 años
Invaginación
Puede manifestarse como cuadros de
Debilidad aguda
Alteración brusca del nivel de consciencia
Hipotonía
episodios paroxísticos
Letargia
Llegada del paciente a urgencias se debe proceder a realizar una evaluación detallada
Triángulo de Evaluación Pediátrica
Estable
Anamnesis
Antecedente personales
Alimentos consumidos
Enfermedades de base
Traumatismos
Alergias
Cirugías abdominales previas
Intolerancias conocidas
Episodios anteriores similares
Enfermedades de base (drepanocitosis)
Preguntar acerca del dolor
Aparición
Determinar entre dolor agudo y crónico
Acompañantes
Indagar sobre los síntomas y signos acompañantes: Fiebre, vómitos, alteraciones en el hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), síntomas miccionales, tos, sangrado rectal o síntomas articulares
Síntomas miccionales
Disuria+Polaquiuria+tenemos
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Poliuria+polidipsia
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Síntomas respiratorio
Niños con dificultad respiratoria o neumonía se quejan con frecuencia de dolor abdominal y a veces es el principal motivo de consulta
Preguntar por la presencia de tos, dificultad respiratoria y fiebre
Alteración del hábito intestinal
Vómitos y diarrea
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Estreñimiento
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Hematoquecia
La presencia de sangre en las heces en un lactante con dolor abdominal tipo cólico
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La causa más frecuente de hematoquecia en paciente con dolor abdominal
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En los niños mayores hay que pensar en la EII
Vómitos
Son muy inespecíficos, pudiéndose acompañar a casi cualquier patología infantil
Características que hace más probable que exista una patología orgánica importante (quirúrgica o no)
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Síntomas articulares
Asociados a enfermedad intestinal inflamatoria (EEI)
Fiebre
Apendicitis
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Gastroenteritis
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Intensidad
Un dolor persistente, de varias horas de evolución (>6 horas) e intensidad creciente orientará hacia patología orgánica
Ayuda a orientar hacia un tratamiento analgésico
Caracteristicas
Continuo
El dolor continuo la mayoria de veces nace en las vísceras macizas o en las vísceras huecas cuando la enfermedad invade sus paredes o envolturas, también suele nacer en las estructuras superficiales
Cólico
Relacionado habitualmente con patología médica no quirúrgica
Cólico del lactante
Dolor menstrual
Adenitits mesentérica
Cólico nefrítico
Gastroenteritis
Patología de la vesícula biliar
Dolor abdominal funcional
Relacionado con patología quirúrgica (excepciones)
Obstrucción
Invaginación intestinal
Localización
Localizado o generalizado
Un dolor persistente, de varias horas de evolución (>6 horas) e intensidad creciente orientará hacia patología orgánica
Si además se encuentra localizado y fijo en una zona particular del abdomen, irá favor de que la patología sea quirúrgica
Torsión ovárica
Torsión testicular
Apendicitis
Invaginación intestinal
Irradiación
El dolor que comienza en epigastrio y se irradia a fosa iliaca derecha, es bastante común en la apendicitis
Modificables
Verificar si el paciente siente mejora por postura antiálgica, utilización de métodos mecánicos o si responde o no a medicación
Evolución
Valoración entre dolor abdominal agudo y abdomen agudo
Un dolor persistente, de varias horas de evolución (>6 horas) e intensidad creciente orientará hacia patología orgánica
Niñas adolescentes
Si ya tuvo la menarquia
Preguntar siempre por la fecha de la última regla y ante un cuadro de AA considerar la posibilidad de un embarazo ectópico
Si la paciente presenta un desarrollo puberal correspondiente a un Tanner IV y no ha presentado menarquia
Si dolor se localiza sobre todo en región hipogástrica hay que pensar en la psobilidad de himen imperforado
Se debe interrogar sobre la posibilidad de algún evento que haya podido desencadenar el cuadro
Ingestión de un cuerpo extraño
Ingestión de un tóxico como el plomo o el hierro
Exploración física
Deber ser general con la inspección del abdomen en su totalidad
Incluyendo áreas ORL, tórax, genitales e inspección cutánea
Inspección
En busca de cicatrices de cirugía previa
Lesiones cutáneas que pueden ser exantémicas debidas a infecciones víricas o por una anafilaxia o por otro lado, localizados como un eritema nodoso o pioma gangrenoso
Bultomas (hernias incarceradas)
Hematomas (traumatismos, mlatrato)
Auscultacdión
En todos los cuadrantes del abdomen
Aumento de ruidos hidroaéreos
Gastroenteritis
Disminución de ruidos hidroaéreos
Obstrucción
íleo
Peritonitis
Percusión
Timpanismo
Si presenta signos de alarma
Una obstrucción
Meteorismo
Perforación intestinal
Matidez
Visceromegalias
Palpación
Se realiza de manera relajada, empezando por el punto donde refiera menos dolor hasta la zona más dolorosa
Realizando por último los distintos signos apendiculares
Rovsing
Blumberg
Psoas
Signo de patología de la vesícula biliar
Murphy
Valorarse
Presencias de masas
Abcesos
Tumores
Invaginación intestinal
Visceromegalias
Secuestro esplénico
Crisis hemolíticas en pacientes con anemia falciforme
El tacto rectal se realizará solo si es necesario y valorará si hay una estenosis anal, el tono del esfínter, masas palpables y por último, el tamaño y la presencia de heces en la ampolla rectal
SI LA EXPLORACIÓN ABDOMINAL ES NORMAL
Se debe intentar encontrar una causa de dolor en otra localización
Atendiendo a signos de patología
Genital
Escroto agudo, hernia inguinal incarcerada
Cutánea
Púrpura de Schonlein Henoch, ictericia en crisis hemolíticas, en patología aguda biliar o hepatitis, palidez por sangrado secundario a un traumatismo o un tumor; hematomas en localizaciones no habituales debidos a una leucemia, hemofilia o maltrato
Pulmonar
Neumonía
ORL
Faringoamigdalitis aguda, otitis
En niñas con secreción vaginal y en todos los casos con sospecha de abuso sexual
Inspeccionar ano y genitales externos
Inestable
Analgesia
Antibioticoterapia
Expansión SSF
Pruebas complementarias
02
Valoración por cirugía
Monitorización
Secundario a diversas causas
Patológicas
Relacionadas a la patología abdominal
Sistema genitourinario
La columna vertebral
Víscera sólida y otra estructura abdominal (hígado, bazo, páncreas, vesícula o mesenterio)
La piel
Segmento del tubo digestivo
Pared abdominal
Extraabdominal
Genitales
Sistema ORL
Tórax
Neuropsicológico
Pruebas complementarias y tratamiento
Solicitar en función de los hallazgos de la anamnesis y del examen físico
Traumatismo abdominal
Presencia de lesiones cutáneas (equimosis, hematomas o petequias, dolor, distención abdominal o hematuria (tira reactiva de orina si exploración abdominal anormal
Sugestivos de lesión intraabdominal
Obliga realización de una ecografía abdominal urgente +/- TC con contraste
Descartar daño intraabdominal subsidario de intervención quirúrgica
Análitica de sangre
Valorar importancia del sangrado (hemograma) y es parte de una escala de predicción clínica
Apendicitis aguda
Si el cuadro clínico es claro, ninguna prueba complementaria es necesaria ; sin embargo, habitualmente se realiza una ecografía abdominal
Escalas PAS valora pacientes que necesitan tratamiento
Ecografía
La presencia de signos indirectos cuando no se visualiza el apéndice (flemón local, grasa pericecal hiperecoica o moderda/alta acumulación de liquido libre)
Altamente indicativa de apendicitis
En pacientes con clínicas florida, leucocitosis y una ecografía ambigua o negativa, debe valorarse realizar una TC abdominal, sobre todo si son pacientes obesos
Analítica de sangre en apendicitis no es imprescindible, pero cifras absolutas superiores a 10.000 lecucocitos/mm3 y 7.500 netrófilos/mm3 apoyan diagnóstico
Elevación de PCR y PCT tienen mayor rendimiento en diferenciar apendicitis no complicadas de las complicadas
Invaginación intestinal
La eocgrafía abdominal es el estudio de elección que permite la visualización de la invaginación
En situaciones de deshidratación o mal estado general se realizará un análisis de sangre que incluya: hemograma, iones, gasometría, urea y creantinina
Adenitis mesentérica
Es recomendable realizar una ecografía abdominal para poder diferenciarla de las causas que producen AA
Patología aguda de la vía biliar
Diagnóstico ecográfico en pacientes con litiasis asintomática
Colecistitis aguda en la ecografía muestra distención de la vesicula con engrosamiento
Si hay sospecha de colecistitis y colangitis aguda se deberá realizar una analítica de sangre en la que este incluido: hemograma, ALT, AST, GGT, FA, bilirrubina total y directa, PCR y VSG
Pancreatitis aguda
Ecografía abdominal puede ser complementaria, pero el diagnóstico puede establecerse en paciente con clínica caracteristica y elevación de las enzimas pancreaticas
Se deberá realizar una analítica de sangre que incluya hemograma, pruebas de función hepática (AST, ALT, GGT, FA, LDH, bilirrubina total y directa), glucemia, iones, coagulación, amilasa, lipasa y PCR
Hepatitis
Hemograma, ALT, AST, bilirrubina total y directa, albúmina, FA, tiempo de protrombina, análisis de orina y marcadores serológicos de los virus hepatotropos
Cólico nefrítico
Ecografía abdominal elección para evaluar la obstrucción de la vía urinaria, dificultad en ver pequeños cálculos y cálculos ureterales solo si es de urgencia cólico nefrítico complicado
Realizar sedimento de orina coeficiente calcio/creatinina y urocultivo
Malrotación o vólvulo del intestino medio
Radiografía abdominal solo indicada entre sospecha de obstrucción o perforación intestinal, no es diagnostica
Ecografía útil para disminuir la radiación, realización analítica de sangre incluir hemograma, iones y equilibrio ácido base
Hernia inguinal incarcerada
No es necesaria la realización de prueba complementarias
Enfermedad intestinal inflamatoria
Hemograma, urea, creatinina, ALT, AST , GGT , albúmina, iones, PCR y VSG, además de una muestra de heces para coprocultivo, parásitos, virus oxinas y calprotectina,
Gastroenteritis aguda
Coprocultivo si es una diarrea sanguinolenta, viaje reciente al extranjero, comida en un sitio público o es menor a 3 meses
En estos último además, se realizará analítica de sangra con hemograma, PCR, PCT y hemocultivo
Embarazo
Test en orina si adolescente con actividad sexual
SHU
Hemograma, frotis de sangre periférica, haptoglobina, iones, urea, creatinina, ASL, AST, LDH, GGT, bilirrubina total e indirecta, amilasa, lipasa, test de Coombs directo y sedimento de orina
PSH
Sedimento de orina para valorar la hematuria y la proteinuria, si hay alguna alteración en este o en la toma de constantes se objetiva HTA, se deberá realizar un estudio de la funcíon renal (urea, creatinina) +/- un hemograma, pruebas de coagulación y VSG
ITU
Tira reactiva de orina y urocultivo recogido de manera esteril a todos los pacientes
Neumonía
Radiografía o ecografía de tórax
En el dolor abdominal funcional, el dolor menstrual, el cólico del lactante y el estreñimiento funcional, el diagnóstico es clínico y no se necesitan pruebas complementarias
Si no hay ningún signo ni síntoma de alarma no será necesario realizar ninguna prueba complementaria
Si sospecha un AA es convincente realizar pruebas radiológicas o de laboratorio para completar sus evaluación
La ecografía abdominal es la técnica de elección si se sospecha una apendicitis aguda o una invaginación
La radiografía abdominal es útil en la obstrucción o perforación intestinal
Datos
Bryan Alexander Cuichán Fernández
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
7mo Nivel paralelo "16"
Bibliografía
Cadenas. J, Torre. M. (NNAA). Diagnóstico y tratamiento abdominal agudo (abdomen agudo) en Urgencias. pg1-15
Kliegman. M. (2016). Nelson. Tratado de Pediatría. 20ª Edición. ELSEVIER: Madrid
Apendicitis aguda tratamiento
No complicada
Cefoxitina IV 40mg/kg (máximo 60 minutos antes).
En alérgicos a beta lactámicos: gentamicinaIV 5 mg/kg (infusión en 30-60 minutos)+ metronidazol IV 10mg/kg/8horas (infusón en 30-60 minutos)
Según sea esta complicada o no se administrará un régimen antibiótico u otro previo a la cirugía
Complicada
Pperazolina-tazobactam IV<40kg 10mg/kg cada 8 horas y >40kf 5 gramos cada 8 horas o meropenem IV 20 mg/kg cada 8 horas
Tratamiento analgésico es el mismo que en el traumatismo
Tratamiento patología aguda biliar
Litiasis biliar: Colecistectomía laparoscópica que según la mayoría de autores y consensos solo se realizaría en aquellas que son sintomáticas
Colcistitis aguda
El tratamiento se basa en la adopción de medidas generales (ayuno, sueroterapia IV, antieméticos, analgesia IV pautada), colescistectomía laparocópica y antibioticoterapia
Colecistitis aguda no complicada
Ampicilina IV (50mg/kg cada 6 horas)+ gentamicina IV (5mg/kg cada 24 horas, infusión en 30-60 minutos)
Colecistitis aguda complicada
Cefotaxima IV (50-70 mg /kg cada 8 horas)+ metronidazol IV (10 mg/kg cada 8 horas, infusión en 20-60 minutos). si hay sospecha de enterococo añadir vancomicina IV (10-15 mg/kg cada 6 horas)
Coledocolitiasis: Extracción endoscópica tras confirmación por calngiopancreatografía retrógrada endoscópica
Tratamiento traumatismo abdomnal
Se colocará una sonda nasogástrica abierta a bolsa (si hay vómitos) y una vesical para comprimir la vejiga y medir diuresis (no en lesión uretral)
El tratamiento analgésico se realizará con paracetamol IV (en menores de 10kg; 7,5 mg/kg/ cada 6 horas
10-33kg: 15mg/kg/cada 4-5 horas
Si no se consigue un adecuado control del dolor con analgésicos habituales utilzizar cloruro m´rfirco(>6meses) IV en bolos de 0.05-0.15 mg/kg/4horas pasar en 20 minutos
33-55 kg: 15mg/kg/cada4-6horas, máximo 90 mg/kg o 3g/día
Que se administrará en forma lenta en perfusión en 15 minutosy/o metamizol IV
Metamizol IV (entre 12 meses y 15 años: 20mg/kg/6-8 horas hasta 40mg/kg/6-8 horas en las primeras 48 horas)
Invaginación intestinal
en 80 a 90% de los casos, el tratamiento es conservador con enema hidrostático de suero salino fisiológico bajo sedación/analgesia IV
El tratamiento será quirúrgico si el paciente tiene
mal estado general, alteraciones eletrolíticas graves, una perforación intestinal
Tratamiento pancreatitis aguda
Control del dolor, de elección cloruro mórfico, fluidoterapia IV precoz asegurando las necesidades basales y el grado de deshidratación estimado
No administrar antibióticos de manera profilactica
Hepatitis aguda
Tratamiento sintomático con antitérmicos (paracetamol por vía oral), dieta normal
Se recomendarán medidas preventivas para evitar la transmisión familiar, en hepatitis B la decisión de usar vacuna y la IG dentro de los 7 días después del posible contagio
Tratamiento gastroenteritis aguda
Dieta normal, con hidratación adecuada, siendo la vía oral la de elección con suero de rehidratación oral
Si paciente presenta deshidratación leve o moderada en los que la rehidratación rápida lno ha sido posible
No tiene alteración electrolítica grave ni enfermedades del metabolismo de glucosa
Realizar rehidratación IV rápida a 20ml/kg/hora durante 2 horas con suero salino fisiológico + glucosa al 2,5%
Se indicará tratamiento antibiótico en pacientes con aspecto séptico o bacteremia
Shygella
Azitromicina VO 6mg/kg/ cada 24 horas durante 5 días o ceftriaxona IV, IM 50mg/kg cada 24 horas
Campylobacter
azitromicina VO 6mg/kg/cada 24 horas durante 5 días o ceftriaxona IV, IM 50 mg/kg/ cada 24 horas
Salmonella en inmunodeprimidos
Ceftriaxona IV, IM 50mg/kg/ cada 24 horas o cefotaxima IV 50-70 mg/ kg cada 8 horas
Ceftriaxona IV, IM 50mg/kg/ cada 24 horas o cefotaxima IV 50-70 mg/ kg cada 8 horas
Tratamiento hernia inguinal incarcerada
Menos frecuente umbilicales, que no están estranguladas ni asocian síntomas de obstrucción intestinal son subsidiarias de cirugía programada
Tratamiento cólico nefritico
Normohidratación y control del dolor de forma escalonada con
AINES IV: metamizol (entre 12 meses y 15 años: 20-30 mg/kg/6-8 horas, máximo 6 g/día) o ibuprofeno 10mg/kg/ cada 8 horas(máximo 400mg/dosis y 1200mg/día)
Morfina IV (>6meses(: 0.05-0.15 mg/kg/dosis cada 4 horas, dosis máximo inicial <50kg1-2 mg y >50 kg 2-5 mg
AINES orales: ibuprofeno 10mg/kg cada 8 horas, máximo 400mg/dosis (si no hay insuficiencia renal)
Tratamiento PSH
Control del dolor con antiinflamatorios salvo manifestaciones concomitantes digestivas moderadas-severas
Elección prednisona oral a 1-2 mg/kg/día (máximo 60mg/día)
Tratamiento SHU
Analgesia con paracetamol u opiáceos intravenosos, evitando los AINES e inhibidores de la motilidad intestinal
Tratamiento estreñimiento funcional
Medidas higiénicos-dietéticas que si fracasan es cuadno se utilizará de elección el polietilenglicol a partir de los 6 meses a una dosis inicial de 0,5 g/kg/día cada 12 horas, con incrementos sucesivos en los siguientes días hasta 1,5g g/kg/día (máximo 100g/día)
