Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ กลุ่มอาการเหนื่อยโดยใช้กรณีศึกษาไข้ …
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ
กลุ่มอาการเหนื่อยโดยใช้กรณีศึกษาไข้ :fire:
ข้อมูลของผู้ป่วย :star:
อาการสำคัญ
มีไข้ แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
7 ปีก่อนมาโรงพยาบาล เวลามีอาการจะมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยแต่จะเป็นไม่บ่อย จะเป็นเฉพาะเวลาที่มีอาการเหนื่อยมากๆเท่านั้น และต้องพ่นยาตลอด
2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการไอกลางคืน แต่ ไม่เหนื่อยหอบ น้ำหนักผู้ป่วยลดลงประมาณ 2 kg/wk
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล หายใจปีกจมูกบาน
เวลา 20.00 น. มีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ รู้สึกหายใจไม่ออก หายใจปีกจมูกบาน แน่นหน้าอก เหงื่อออก
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปฏิเสธการผ่าตัดหรือได้รับอุบัติเหตุร้ายแรง
ปฏิเสธการเจ็บป่วยด้วยโรคติดต่อหรือโรคร้ายแรง
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ตากับยายมีโรคประจำตัว คือ โรคหัวใจ โรคหอมหืด โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน
มารดาปฏิเสธการเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง โรคเรื้อรัง และ โรคติดต่อทางพันธุกรรมใดๆ
ประวัติการแพ้ยา อาหาร และสารเคมี
ปฏิเสธการแพ้ยา อาหาร และสารเคมี
สุขนิสัยและพฤติกรรมส่วนบุคคล
รับประทานอาหารรสชาติจืด
ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
ชอบเล่นกีฬาบาสเกตบอลเป็นประจำ
ชอบไปเที่ยวป่าแต่จะไม่พกยาพ่นไปเพราะกลัวสูญเสียภาพลักษณ์
ประวัติครอบครัว
สมาชิกในครอบครัวมี 2 คน คือ ผู้ป่วย และมารดา
การจัดลำดับปัญหา
(Problem list) :star:
Disease
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น Asthma
มีประวัติพ่นยาเป็นระยะมา 7 ปี เวลามีอาการจะมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยแต่จะเป็นไม่บ่อย จะเป็นเฉพาะเวลาที่มีอาการเหนื่อยมากๆเท่านั้น
แรกพบผู้ป่วย รู้สึกหายใจไม่ออก หายใจปีกจมูกบาน แน่นหน้าอก เหงื่อออก อุณหภูมิร่างกาย 37.7 องศาเซลเซียส PR 112-116 ครั้งต่อนาที หายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที O2 sat 95%
2.Illness
วิตกกังวลกับโรคที่ตนเป็นอยู่และโรคมีการกำเริบเป็นช่วงๆบ่อยครั้ง
3.Ideas
รับรู้วาตนเองป่วย ร่างกายไม่แข็งแรง ต้องพ่นยาสม่ำเสมอเมื่อมีอาการ และต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลหลายครั้ง และโรคไม่หายขาด
Feeling
รู้สึกว่าทำกิจกรรมต่างๆได้ไม่เต็มที่ เนื่องจากกลัวมีอาการกำเริบตลอดเวลา
รู้สึกได้เล่นกับเพื่อนน้อย ถูกแยกให้อยู่คนเดียวและรู้สึกโดดเดี่ยว
รู้สึกเหนื่อยที่ต้องมาคอยพกยาพ่นคอยพ่นยาตลอดเวลาที่มีอาการ
รู้สึกว่าถูกรังแก เพราะร่างกายของตนไม่เเข็งแรงสู้คนอื่นไม่ได้
รู้สึกไม่มีความมั่นใจในตัวเองเพราะไม่สามารถทำกิจกรรมต่างๆได้อย่างคนอื่นๆ
รู้สึกท้อแท้ เพราะต้องเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลหลายครั้ง และโรคไม่หายขาด
รู้สึกว่าตนเองด้อยกว่าคนอื่น ในขณที่ทำกิจกรรม หรือการใช้แรงที่จะต้องมีอาการกังวลเกี่ยวกับโรค
รู้สึกว่าตนเองเป็นภาระของคนอื่น เพราะการเข้าออกโรงพยาบาล จะต้องเสียค่าใช้จ่าย ทำให้ครอบครัวต้องรับภาระมากยิ่งขึ้น
Function
เมื่อมีอาการหอบหืดกำเริบ จะมีหายใจเหนื่อยหอบ แน่นหน้าอก ทําให้ทํากิจกรรมและกิจวัตรประจําวันและออกแรงได้น้อยลง
Expection
ไม่อยากให้อาการหอบหืดกำเริบ และสามารถทำกิจกรรมหรือกิจวัตรประจำวันได้เหมือนคนอื่นและไม่กังวลเกี่ยวกับภาพพลักษณ์ของตนเอง
การตรวจร่างกายตามระบบ
(Physical Examination) :star:
สุขภาพทั่วไป
ชายไทย อ่อนแรง สีหน้าดูเหนื่อยไม่มีแรง คิ้วขมวด รูปร่างผอมบาง
ผิวหนัง
ผิวหนังชุ่มชื้น ไม่มีรอยโรค ปลายมือปลายเท้าเขียวเล็กน้อย นาน 5 วินาที มีอาการเหงือออก
จมูก
สีผิวปกติ ลักษณะสมมาตรกันทั้งซ้ายขวา ไม่มีรอยโรค ไม่มีสารคัดหลั่งในรูจมูก หายใจปีกจมูกบาน
สัญญาณชีพ
อุณหภูมิร่างกาย 37.7 องศาเซลเซียส ชีพจร 112-116 ครั้ง/นาที
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้ง/ นาที O2 sat 95%
ทรวงอกและทางเดินหายใจ
สีผิวปกติ ลักษณะสมมาตรกนทั้งซ้ายขวา มองไม่เห็นเส้นเลือดดําที่ท้อง สะดืออยู่ตรงกลางรูสะดือลึกสีเดียวกับผนังหน้าท้อง
การเคลื่อนไหวหน้าท้องตามจังหวะการหายใจ หน้าท้องจะขยายตัวออกเมื่อหายใจเข้า และยุบลงเมื่อหายใจออกและมองเห็นการเคลื่อนไหวของหน้าท้องตาม
จังหวะการหายใจได้ชัดเจน มีอาการหายใจลําบาก /เหนื่อย/หอบส่วนมากช่วงเช้าหลังตื่นนอน
มีการใช้กล้ามเนื้อหน้าอกช่วยในการหายใจ บางครั้งรู้สึกหายใจไม่เต็มอิ่ม
ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation / wheezing ทั้ง 2 ข้าง
อัตราการหายใจ 28-30 ครั้งต่อนาที
มีอาการเจ็บหรือแน่นหน้าอก เมื่อได้รับสิ่งกระตุ้นหรือออกกำลังกาย
ผลการตรวจของห้องปฏิบัติการ
(Plan for diagnosis) :star:
วัดการอุดกั้นของทางเดินการหายใจด้วย spirometry
การวัด FEV (Forced expiratory volume in one second)
วัด PEF (Peak expiratory flow) ด้วยเครื่อง peak flow meter
ตรวจreversible airway obstruction
โดยการตรวจวัดสมรรถภาพการทำงานของปอดก่อนและหลังการให้ยาขยายหลอดลม
การตรวจวัดความผันผวน (variable) ของ PEF ที่เกิดขึ้นในแต่ละช่วงวัน
เช้า เที่ยง เย็นและก่อนนอนในระยะเวลา 1-2 สัปดาห์ถ้ามีความผันผวนของค่าสูงสุดกับค่าต่ำสุดมากกว่าร้อยละ 20 (ถ้าผู้ป่วยใช้ยาขยายหลอดลม) ) หรือมากกว่าร้อยละ 10 (ถ้าผู้ป่วยไม่ใช้ยาขยายหลอดลม) ถือว่าเป็นโรคหอบหืด
สูตรค่าความผันผวน = PEF สูงสุด-PEF ต่ำสุด * 100% / (PEF สูงสุด + PEF ต่ำสุด)
วัด bronchial hyper-reactivity
แทนโดยวัดการเปลี่ยนแปลงของสมรรถภาพปอดก่อนและหลังการสูดดมละออง Methacholine
methachpline challenge test