Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลภาวะล้มเหลวหลายระบบ - Coggle Diagram
การพยาบาลภาวะล้มเหลวหลายระบบ
ชนิดของ MODS
Primary MODS
เป็นผลโดยตรงบริเวณที่เกิด injury มีผลทำให้เกิด impaired perfusion / ischemia
Secondary MODS
ส่วนมากเป็น a complication of septic shock/ Systemic Inflammatory Response Syndrome: SIRS
any forms of shock อาจเป็นสาเหตุ เพราะทำให้เกิดภาวะ inadequate tissue perfusion
ทฤษฏี/สมมุติฐานการเกิดกลุ่ม MODS
Macrophage theory
กระตุ้น macrophages บริเวณที่มีการบาดเจ็บมากเกิน และกระตุ้น neutrophils, endothelial cell ทั่วทั้งร่างกาย ทำให้มีการทำลายอวัยวะที่ห่างไกลจากจุดเกิดเหตุ
Microcirculatory hypothesis
Tissue hypoxia จาก hypotension & shock
Endothelial-Leukocyte Interaction
ปฎิสัมพันธ์ระหว่างเม็ดเลือดขาว & เซลเยื่อบุผนังด้านในของหลอดเลือด
Gut Hypothesis
การบาดเจ็บที่รุนแรงทำให้เกิด gut hypoxia, mucosal leakage ทำให้ bacterial translocation เข้ามาในร่างกายผ่าน portal system เข้าตับ กระตุ้นKupffer’s cells หลั่ง pro-inflammatory cytokines ออกมามากกระจาย
Organ failure
Multiple Organs Failure (MOF)
Sepsis
Septic Shock
SIRS
อาการทั่วไป
ระยะที่ 1ปกติ กระวนกระวาย เล็กน้อย
ระยะที่ 2 กระวนกระวาย
ระยะที่ 3 ไม่คงที่
ระยะที่ 4 อยู่ในภาวะใกล้เสียชีวิต
หัวใจและหลอดเลือด
ระยะที่ 1 ต้องการสารน้ำเพิ่มขึ้น
ระยะที่ 2 ต้องการสารน้ำเพิ่มมากขึ้น
ระยะที่ 3 ช็อค มีCardiac output ลดลง บวม
ระยะที่ 4 ต้องการยา Vasopressor เพื่อรักษาระดับ BP มีค่า SvO2 เพิ่มขึ้น
หายใจ
ระยะที่ 1 มีภาวะ respiratory alkalosis
ระยะที่ 2 หายใจเร็ว มีภาวะ Hypocapnia และ Hypoxemia
ระยะที่ 3 มีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง จนถึง Acute respiratory distress syndrome
ระยะที่ 4 มีการคั่งของ CO2 ในเลือดแดง อาจเกิดผลจาก Barotrauma
ไต
ระยะที่ 1 ปัสสาวะออกน้อย ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะไม่ดีเท่าที่ควร
ระยะที่ 2 ปัสสาวะออกน้อย และมี azotemia
ระยะที่ 3 Azotemia จำเป็นต้องได้รับการทำ dialysis
ระยะที่ 4 ไม่มีปัสสาวะ ไม่สามารถทนต่อการทำ dialysis
ทางเดินอาหาร
ระยะที่ 1 ท้องอืด
ระยะที่ 2 ไม่สามารถรับอาหารทางเดินอาหารได้
ระยะที่ 3 ไม่สามารถรับอาหารทางเดินอาหารได้
ระยะที่ 4 ไม่สามารถรับอาหารทางเดินอาหารได้
ตับ
ระยะที่ 1 ปกติหรือมีอาการของcholestasis
ระยะที่ 2 ระดับ bilirubin เพิ่มขึ้น มีค่า PT ยาวขึ้น
ระยะที่ 3 มีอาการดีซ่าน
ระยะที่ 4 มีค่า transaminase สูงขึ้น อาการดีซ่านอย่างรุนแรง
เมตาบอลิสม
ระยะที่ 1 มีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ต้องการอิสุลินเพิ่มขึ้น
ระยะที่ 2 มีอาการแสดงออกของภาวะ Catabolism ที่รุนแรง
ระยะที่ 3 พบภาวะน้ำตาลในเลือดสูง และ Metabolic acidosis
ระยะที่ 4 กล้ามเนื้อลีบ ภาวะ Lactic acidosis
ประสาทกลาง
ระยะที่ 1 วุ่นวาย
ระยะที่ 2 ซึม เฉื่อยชา
ระยะที่ 3 ไม่รู้สึกตัว
ระยะที่ 4 อาการ Coma
เลือด
ระยะที่ 1 ไม่แน่นอน
ระยะที่ 2 เกล็ดเลือด RBC ต่ำ
ระยะที่ 3 เลือดแข็งตัวเป็นลิ่ม
ระยะที่ 4 เลือดแข็งตัวเป็นลิ่ม
แก้ไขไม่ได้
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บแต่ละอวัยวะ
การบาดเจ็บที่ใบหน้า
ประเมินโดย primary assessment
การรักษา
Clear airway
2.Control hemorrhage
Management of shock
Rapid Trauma Assessment
Rapid Trauma Assessment
DCAP-BTLS
D = Deformities : การผิดรูป
C = Contusions : การฟกช้ำ
A = Abrasions : แผลถลอก
P = Puncture / Penetrations : แผลที่มีวัสดุปักคา
B = Burns : แผลไหม้
T = Tenderness : ตำแหน่งที่กดนั้นมีการเจ็บ
L = Lacerations : แผลฉีกขาด
S = Swelling : อาการบวม
การบาดเจ็บที่คอ
อาการแสดง
ปวดต้นคอ
กล้ามเนื้อคอแข็งเกร็ง
บวม
อาจมีรอยฟกช้ำของเลือดให้เห็น
ควรคำนึงถึงอาจได้รับบาดเจ็บหลอดอาหารด้วย
ปวด
มีแขนหรือขาชา และ อ่อนแรงร่วมด้วย
การรักษา
ดามคอที่หักให้ตรง rigid cervical collar
ดึงกระดูกคอ
การผ่าตัด
ปัญหาการพยาบาล
Obstruct airway
Circulatory failure
IICP
CSF rhinorrhea otorrhea
Skin infection osteomyelitis
Body image change
Malnutrition
Pain
Communication problem
Home health education
การบาดเจ็บที่ทรวงอก
ภาวะการเปลี่ยนแปลงในช่องเยื่อหุ้มปอด
เกิดได้ในภาวะ
ภาวะที่มีลมรั่วเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่ลมรั่วแบบธรรมดา
ภาวะที่ลมรั่วแบบอันตราย
ภาวะที่ลมรั่วแบบมีรูติดต่อภายนอก
ภาวะที่มีของเหลวเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะมีเลือด
ภาวะมีน้ำ
ภาวะมีหนอง
ภาวะที่มีการติดกันของเยื่อหุ้มปอดชั้นนอกและชั้นใน
ภาวะที่มีการเสียความแข็งแรงของผนังทรวงอก หรือภาวะอกรวน
ภาวะการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่ทำให้เกิดการเบียดเมดิเอสตินั่มไปข้างใดข้างหนึ่ง
ภาวะลมรั่วอันตราย
ภาวะมีน้ำจำนวนมากในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่มีเลือดจำนวนมากในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่ทำให้เกิดการแกว่งของเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่มีรูรั่วของผนังทรวงอก
ภาวะที่มีอกรวน
ภาวะที่มีก้อนหรือต่อมน้ำเหลืองโตในเมอิเอสตินั่ม
ภาวะที่มีเส้นเลือดโป่งพอง
ภาวะมีเนื้องอกของเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่มีต่อมน้ำเหลืองโต
ภาวะการติดเชื้อในเมดิเอสตินั่ม
ภาวะการติดเชื้อแบบเฉียบพลัน
ภาวะการติดเชื้อแบบเรื้อรัง
ภาวะการกดต่อเมดิเอสตินั่ม
ภาวะมีลมรั่วในเมดิเอสตินั่ม
ภาวะมีการรัดต่อเมดิเอสตินั่ม
การรักษา
ยึดหลัก ABCD
ภาวะอกรวน ยึดทรวงอกให้อยู่นิ่ง
รักษาภาวะช็อค
Cardiac tamponade
มีอาการสำคัญ เรียก Beck’s Traid
Hypotension
Engorged neck Vein
Distant heart sound
ทำ Pericardiocentesis
การบาดเจ็บที่ช่องท้อง
ประเภท
Blunt trauma การบาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุที่ท้อง
Penetrating trauma การบาดเจ็บที่มีแผลทะลุ
การประเมินสภาพ
การดูพบรอยช้ำ รอยแผลบริเวณท้อง หลัง เอว ท้องโป่งตึง
การคลำ ผู้ป่วยเกร็งหน้าท้องเองเวลากด
การฟัง, การเคาะ อาจพบเสียงลำไส้ที่ช่องอก เคาะทึบ หรือโป่ง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC
Blood chemistry : glucose BUN, cr, Amylase, LFT
Blood type, screen and cross match
Serum chemistry
Liver function studies : LFT
Urinalysis
Coagulation profile: PT,PTT
การตรวจพิเศษ
F.A.S.T.
Imageingstudy
CXR, Plain Abdomen, Film Pelvis, Film spine
DPL
การรักษาพยาบาลที่สำคัญ
ช่วยเหลือเบื้องต้น ทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต การดามกระดูกสันหลัง
วัตถุที่เสียบคา
ทำให้สั้นลงเพื่อสะดวกต่อการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
ปล่อยให้มีส่วนของวัตถุโผล่พ้นขึ้นมา
ทำให้นิ่งอยู่กับที่ให้มากที่สุดจนกว่าจะได้รับการผ่าตัด
อวัยวะในช่องท้องที่โผล่ทะลักออกมาห้ามนำกลับเข้าที่เดิมจนกว่าจะได้รับการผ่าตัดให้ ปิดคลุมด้วยผ้าก็อซชุบน้ำเกลือ และปิดทับด้วยผ้าก็อซแห้งหรือวัสดุที่ป้องกันการซึมผ่านได้อีกชั้นหนึ่ง
การรักษาตามอาการและผลกระทบจากการถูกทำลายของอวัยวะนั้นๆ เช่น ตับไตม้าม
การผ่าตัด
การบาดเจ็บกระดูกเชิงกราน
อาการ
มีแผลที่ทวารหนักหรือช่องคลอด
เลือดออกทางเดินปัสสาวะ
คลำกระเพาะปัสสาวะได้
ตรวจทางทวารหนักคลำตำแหน่งของต่อมลูกหมาก
คลำได้ชิ้นกระดูกหรือเลือดคั่งจากการตรวจทางทวารหนักเรียกว่า Earle’s sign
มีเลือดออกหลังเยื่อบุช่องท้อง
การดูแลรักษาเบื้องต้น
วัดสัญญาณชีพ ประเมินการสูญเสียเลือดอย่างรุนแรง
ให้สารน้ำทดแทน เพื่อรักษาปริมาตรของสารน้ำในระบบไหลเวียนอย่างรวดเร็ว
การ Reduction และ Stabilization ทำ External fixator
การผ่าตัดผูกหลอดเลือด
การบาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะ
สาเหตุ
การบาดเจ็บที่ไต
การบาดเจ็บที่ท่อไต
การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ
การบาดเจ็บต่อหลอดปัสสาวะ
การบาดเจ็บอวัยวะเพศ
การตรวจ
ร่างกาย
การดู : รอยจ้ำเลือดบริเวณบั้นเอวหน้าท้องหรือบริเวณฝีเย็บ เลือดออกบริเวณรูเปิดของทางเดินปัสสาวะ
การฟัง : เสียง bruits
การเคาะ : เคาะหากระเพาะปัสสาวะ เคาะหน้าท้องทั่วไปว่าทึบหรือไม่
การคลำ : การกดเจ็บและแข็งเกร็งบริเวณบั้นเอว
วัดรอบท้องตรวจดูภาวะท้องอืด
การตรวจทางห้องปฏิบัติ
BUN
Creatinine
CBC
การตรวจพิเศษ Plain KUB
การรักษา
การใส่ท่อระบายกระเพาะปัสสาวะ
ผ่าตัดซ่อมแซมส่วนที่แตกและล้างน้ำปัสสาวะที่ เข้าไปอยู่ในช่องท้องออกให้สะอาด
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
1.ประเมินอาการแสดงของภาวะล้มเหลวหลายระบบ เช่น SIR
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดอย่างเพียงพอ
เฝ้าระวังให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายเพียงพอ
ดูแลให้สารน้ำไม่เกิน wedge> 18 mmHg ถ้าซีดต้องให้เลือด
ดูแลให้ยา vasopressor และ inotropic drug เพื่อรักษา perfusion pressure ของผู้ป่วย
ดูแลให้ยา diuretics และ Dopamine
ดูแลให้ sodium bicarbonate เพื่อรักษาภาวะความเป็นกรด
3.ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ
อาจใช้เครื่องช่วยหายใจ mode PEEP
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะ
ฟังเสียงปอด และติดตามผล chest x ray
ดูแลให้ยาขยายหลอดลม
ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ ยาลดไข้และสังเกตผลข้างเคียงของยา
ใช้หลัก aseptic technigue
ส่งตรวจและติดตามผลเพาะเชื้อ เลือด ปัสสาวะ เสมหะ และสารคัดหลั่ง
ดูแลให้สารอาหารอย่างเพียงพอ ติดตาม bowel sound และนน.ตัวทุกวัน