Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 10 การพยาบาลเด็กที่มีปัญหา เซลเจริญผิดปกติ, อ้างอิง : กัลยา…

- - - - มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด ALL
      - มะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันชนิด AML
      - มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CLL
      - มะเร็งเม็ดเลือดขาวเรื้อรังชนิด CML
    - - ปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม
        
        การมีประวัติได้รับสีไออนไนซ์
        
        การมีประวัติได้รับยาเคมีบำบัดในการรักษาโรคมะเร็งชนิดอื่นมาก่อน
        
        การสัมผัสสารเคมีที่เป็นพิษบางชนิด โดยเฉพาะสารเบนซิน สารฟอร์มาลดีไฮด์
        
        ควันบุหรี่ สูบบุหรี่
      - ปัจจัยทางพันธุกรรม
        
        ฝาแฝด
        
        Down’s syndrome
        
        ในครอบครัวมีคนเป็น
    - - เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ซีด อ่อนเพลียง่าย จากเม็ดเลือดแดงต่ำ
      - เลือดออกง่ายจากเกร็ดเลือดต่ำ
      - ติดเชื้อง่าย มีไข้ จากเม็ดเลือดขาวที่ไม่สามารถฆ่าเชื้อโรคได้
      - เม็ดเลือดขาวไปเบียดบังอวัยวะต่างๆ หรือไปสะสมตามอวัยวะต่างๆทำให้มีก้อนขึ้นที่ขาหนีบ ต่อมน้ำเหลือง ขา คอ หรือมีตับ ม้ามโต
    - - ตรวจCBC หาblast cell และยืนยนโดยเจาะไขกระดูก
  - - - Non-Hodgkin Lymphoma
      - Burkitt Lymphoma
      - Hodgkin Lymphoma
        
        จะพบ Reed-Sternberg cell
    - - Biosy, ตรวจไขกระดูก, CT scan, MRI, Bone scan, PET scan
    - - เริ่มต้น
        
        พบก้อนที่บริเวณต่างๆไม่เจ็บ ไข้ หนาวสั่น เหงื่ออกมากเวลากลางคืน ไอเรื้อรัง หายใจไม่สะดวก ต่อมทอนซิลโต
      - ลุกลาม
        
        ซีด เลือดออกง่าย จุดเลือดออก จ้ำเลือด
        
        มะเร็งต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง จะแน่นท้อง อาหารไม่ย่อย ท้องโต
    - - การฉายรังสี
      - ปลูกถ่ายเซลล์ต้นเนิด
      - Chemotherapy
  - - - ระยะให้ยาแบบเต็มที่
        
        ให้ยาหลายชนิดร่วมกันเพื่อให้ทำลายเซลล์มะเร็งให้เหลือน้อยที่สุด
        
        ช้เวลาประมาณ 4 สัปดาห์
        
        ยาMetrotrexate, 6 – MP, Cyclophosephamide
      - ระยะป้องกันโรคเข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง
        
        หลังให้ยาผู้ป่วยที่มีจำนวนเกล็ดเลือดต่ำ ตับม้ามโต มีโอกาสกลับมาเป็นโรคซ้ำอีก
        
        ยาMetrotrexate, Hydrocortisone,ARA – C
      - ระยะชักนำให้โรคสงบ
        
        มีอันตรายต่อเซลล์ปกติให้น้อยที่สุด
        
        ทำให้ไขกระดูกสร้างเซลล์เม็ดเลือดขาวได้ตามปกติ
        
        ใช้เวลา4 – 6 สัปดาห์
        
        ยาVincristine, Adriamycin,L – Asparaginase, Glucocorticoid
      - ระยะควบคุมโรคสงบ
        
        ให้ยาเพื่อรักษาโรคอย่างถาวร
        
        ยา6 – MP โดยกินทุกวันร่วมกับการให้ Metrotrexate
    - - การรักษาทดแทน
        
        ให้เลือดเพื่อให้ระดับฮีโมโกลบินไม่น้อยกว่า 7-8 กรัม/ดล.ในระยะแรกก่อนโรคสงบ
      - การรักษาด้วยเกร็ดเลือด
    - - Cytarabine(ARA-C)=รักษาALL ขัดขวางการสร้างDNA
      - Methotrexate=รักษามะเร็ง Acute leukemiaโดยยับยั้งการสร้างDNA และRNA
      - Mercaptopurine(6-MP)=รักษาALLโดยยับยั้งการสร้าง Purine ยับยั้งการสร้างกรดนิวคลีอิก
      - Cyclophosphamide=รักษามะเร็งเม็ดเลือดขาว จับกับDNAของเซลล์มะเร็งทำให้เพิ่มจำนวนไม่ได้
    - - IT ทางช่องไขสันหลัง
      - IM ทางกล้ามเนื้อ
      - IVทางหลอดเลือดดำ
    - - Ondasetron(onsia)=ป้องกันการคลื่นไส้อาเจียน
      - Bactrim=ป้องกันติดเชื้อฉวยโอกาส
      - Mesna=ป้องกันภาวะเลือดออกในผู้ป่วยกระเพาะปัสสาวะอักเสบที่ใช้ยาCyclophosphamide
      - Amikin=ป้องกันการติดเชื้อ
- - - - 2.เม็ดเลือดขาวต่ำ
        
        ประเมินได้จากค่า ANC
        
        เม็ดเลือดขาวต่ำปานกลาง ANC 500-1000 เซลล์/ลบ.มม.
        
        เม็ดเลือดขาวต่ำรุนแรง ANC ต่ำกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.เสี่ยงติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในกระแสเลือด ,ติดเชื้อรา
        
        เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย ANC 1000-1500 เซลล์/ลบ.มม. งดให้ยาเคมีบำบัด
        
        การดูแลเด็กที่มี ANC ต่ำต้องแยกเด็กไว้ในห้องแยก เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - 3.เกร็ดเลือดต่ำ
        
        น้อยกว่า 100,000/mm3 ทำให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายกว่าปกติ
        
        ต่ำกว่า 50,000เซลล์/ลบ.มม.จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการเลือดออกง่ายหยุดยาก
        
        ต่ำกว่า 10,000 เซลล์/ลบ.มม. มีโอกาสเกิดเลือดออกในทางเดินอาหารหรือ มีเลือดออกในสมอง
      - 1.เม็ดเลือดแดง
        
        ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดจะมีภาวะซีด (Anemia)
        
        ใช้เลือดเมื่อHb อยู่ที่ 8-10 gm/dl, Hct 24-30 gm/dl
    - - เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน แผลในปากและคอ ปวดท้องท้องเดิน ท้องผูก
      - อาการอาเจียนให้ยา Onsia (ondansetron) เข้าทางหลอดเลือดดำ
      - ป้องกันการติดเชื้อในปาก โดยการให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วย 0.9%NSS
        อย่างต่อเนื่องทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร หรืออาจจะทุก 2 ชั่วโมงในรายที่มีแผลในปาก
      - จะมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำให้กินLowBacterial diet คืออาหารที่สุกสะอาดและปรุงเสร็จใหม่ๆ
    - - ทำให้ผมร่วง หลังจากได้ยาไปแล้ว 2-3 สัปดาห์และจะงอกขึ้นมาใหม่หลังหยุดยา2-3 เดือน
      - ลักษณะผมที่ขึ้นมาใหม่จะไม่เหมือนเดิม สี ความหนา ความยืดหยุ่น จะเปลี่ยนไป
    - - ยาบางชนิดก็มีฤทธิ์ทำลายไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ
      - และนอกจากนี้การตกตะกอนของยาเคมีบำบัดทำให้กระเพาะปัสสาวะอักเสบ Cystitis
        
        ควรได้รับน้ำที่มากพอทางหลอดเลือดดำและทางปาก
        
        ให้7.5% NaHCO3 เพื่อและต้องปรับ
        ปรับให้ปัสสาวะมีฤทธ์เป็นด่าง เพื่อให้การขับยาออกได้อย่างมีประสิทธิภาพ
        
        ติดตามค่าsp.gr ให้ต่ำกว่า 1.010 , PH ของปัสสาวะสูงกว่า 6.5-7
      - ยาที่มีผลเสียต่อไต
        
        Cyclophosphamide, Methotrexate, Ifosfamide และStreptozocin ดูค่า BUN Cr
    - - ยาเคมีบำบัดบางชนิดมีฤทธิ์ทำลายตับ เช่นMethotrexate, Vincristine
      - อาการตัวตาเหลือง , อ่อนเพลีย, ปวดชายโครงด้านขวา, ท้องโตขึ้นหรือเท้าบวม
        ติดตามโดยการเจาะเลือดดูการทำงานของตับเป็นระยะ
    - - จะได้รับยาป้องกันการติดเชื้อปอด BactrimCotrimoxazole
        
        ต้องรับประทานอยู่ประจำทุกวันศุกร์ เสาร์ อาทิตย์ขณะรับการรักษาด้วยเคมีบำบัด
        
        หลังจบการรักษาจะต้องรับประทานต่อไปอีก 6 เดือน
  - - - ให้ยาเข้าไปฆ่าเซลมะเร็งที่อยู่ในระบบประสาทส่วนกลาง
      - ยาที่ใช้บ่อย MTX
        
        หลังให้ยาจัดท่านอนราบ6-8 ชม. ป้องกันการเกิด Herniation ของสมอง
      - วิธีการทำ
        
        นำน้ำไขสันหลังออกเท่ากับจำนวนยาที่ใส่เข้าไป นับหยด 15 หยด /1 cc เพื่อให้เกิดความสมดุล
        
        ส่งน้ำไขสันหลังไปตรวจ
        
        เพื่อดูค่าถ้า Ptn สูง, sugar ต่ำ อาจมีการลุกลามของมะเร็งไปที่สมอง
        
        ดู sugarCSF เรียบเทียบกับsugar CBC เพื่อดูการติดเชื้อ
        
        ตรวจ cell count cell diferenceหา PMN , Neutrophil ถ้า PMN สูงแสดงว่ามีการติดเชื้อในระบบประสาท
        
        เพื่อหาความผิดปกติของเซล
    - - ให้บ้วนปากด้วย 0.9%NSS อย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
      - ไม่แปรงฟันถ้าเกร็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 cell/cu.mm
      - ถ้าแผลลุกลาม
        
        ให้ยาชา Xylocaine Viscus
        
        ครั้งละ 1 ml.ให้ผู้ป่วยอมไว้ ประมาณ 2-3 นาทีและบ้วนทิ้ง
        
        ให้ก่อนกินข้าว
        
        ให้ยาฆ่าเชื้อราในปาก Nystatin oral suspention
        
        อมยาไว้ในปาก 2-3 นาทีแล้วกลืนไม่ต้องกินน้ำตาม
        
        ให้ทีหลังตัวอื่นๆ
    - - แคลอรีและโปรตีนสูง
      - งดอาหารที่ลวก ย่าง รวมทั้งผักสด ผลไม้ที่มีเปลือกบาง หรือกินผลไม้กระป๋องแทนผลไม้สด
      - ดื่มนมที่ผลิตด้วยวิธีสเตอริไลส์ และ UHT
    - - ให้เลือด
        
        ขณะให้เลือด ประเมิน V/S อย่างต่อเนื่องทุก 15นาที 4 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 1⁄2 ชั่วโมงจนกว่าจะ Stable
        
        หลังให้เลือด หมดแล้ว 4ชั่วโมง แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนและธาตุเหล็กสูง
        
        ก่อนให้เลือดจะให้ยา Pre-med คือ PCM CPMและ lasix ต้องดูแลให้เลือดหมดโดยใช้เวลา 3-4 ชั่วโมง หลังจากนั้นติดตามค่าHct
        
        ให้เลือดที่ติดต่อกัน ต้องเฝ้าระวังภาวะชักจากความดันสูง HCC syndrome
    - - ให้ Platlet concentration
        
        ให้หยดแบบ free flow
        
        ก่อนให้จะให้ Pre-med คือ PCM CPM และ lasix
        
        ให้หมดภายใน 1⁄2 -1 ชั่วโมงเพราะมี half life สั่น
        
        ขณะให้จะต้องติดตาม V/S อย่างต่อเนื่อง
  - - - เกิดจากการสลายของเซลล์มะเร็งจำนวนมากอย่างรวดเร็วเป็นผลจากการได้รับยาเคมีบำบัดครั้งแรก
      - ทำให้เกิดความผิดปกติของ electrolyte
        
        2.ภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง
        
        มักพบในช่วง 24-48 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
        
        โดยเป็นสาเหตุที่เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำตามมาส่งให้เกิดการชักเกร็ง
        
        หัวใจเต้นผิดจังหวะและชักได้และเกิดการตกตะกอนในรูปผลึกแคลเซียมฟอสเฟตในร่างกาย
        
        calcium phosphorusproduct มากกว่า 58 mg/dL ไตวายเฉียบพลันได้
        
        ภาวะ TLS ที่เกิดขึ้นเองมักไม่พบภาวะฟอสเฟตในเลือดสูง เกิดจากการนำฟอสเฟตกลับไปโดยใช้เซลล์มะเร็งใหม่
        
        และแคลเซียมต่ำมีอาการกล้ามเนื้อตะคริว ชักเกร็ง ชัก ไตวายและหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        3.ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
        
        มักพบในช่วง 48 – 72 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
        
        ตกตะกอนของผลึกกรดยูริกท่อไต ,เหนี่ยวนำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันจากกลไกอื่นอีกด้วย
        
        มีอาการ ง่วงซึม อาการและอาการแสดงของภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน ไตวาย
        
        1.ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง
        
        พบในช่วง 12-24 ชั่วโมงหลังการได้รับการรักษาโรคมะเร็ง
        
        ความผิดปกติแรกที่พบ มีความร้ายแรงสูงสุด
        
        มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ชา หัวใจเต้นผิดจังหวะเสียชีวติ
      - สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของการเกิด TLS
        
        ผู้ป่วยได้รับรังสีรักษา
        
        เกิดขึ้นบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่มีปริมาณเซลล์มะเร็งจำนวนมากและเป็นมะเร็งชนิดที่มีความไวต่อเคมีบำบัด
        
        เกิดภายใน 72 ชั่วโมง ภายหลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดในผู้ป่วย leukemia และ lymphoma
    - - ผู้ป่วยมีจำนวนของเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลน้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.,มีANC น้อยกว่า 1000 เซลล์/ลบ.มม. แต่มีแนวโน้มว่าจะลดลงจนน้อยกว่า 500 เซลล์/ลบ.มม.
      - สาเหตุ
        
        โรคมะเร็งเองในผู้ป่วยลิวคีเมีย
        
        เซลล์มะเร็งในกระแสเลือดมากมีผลให้จำนวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิลในเลือดลดลง
        
        เด็กที่เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวหรือมะเร็งต่อมน้ าเหลืองมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อรามากกว่าเด็กที่เป็นมะเร็งชนิดก้อน
        
        รักษาด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งมีฤทธิ์กดการทำงานของไขกระดูก
        
        การฉายรังสีที่มีปริมาณสูง
      - อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ
        
        แสองอาการน้อยทำให้วินิจฉัยได้ยากเพราะว่าจำนวนเม็ดเลือดขาวมีไม่เพียงพอในการเข้าไปมีส่วนร่วมในกระบวนการ
        อักเสบเช่นบวมแดงหรือมีหนองบ่อยครั้งที่ไข้เป็นอาการเพียงอย่างเดียวเท่านั้นที่แสดงว่ามีการติดเชื้อ
      - การรักษา
        
        การใช้ยาต้านเชื้อรา
        
        ใช้ในเป็นนานกว่า 5 วันและไม่มีแนวโน้มที่จะดีขึ้น
        
        ได้แก่ amphotericin B
        
        ผลข้างเคียงของยา
        
        ผลกระทบมากที่สุด คือ พิษต่อไต ทำให้ creatinine ใน
        เลือดสูงขึ้น และเกิดโรคไตผิดปกติในการขับกรด
        
        มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้/อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ ชัก ระดับโปตัสเซียมและแมกนีเซียมในเลือดต่ำ และอาการแพ้ยาอย่างรุนแรงและรวดเร็ว
        
        การใช้ granulocyte colony-stimulating factor(G-CSF)
        
        ช่วยให้มีการผลิตเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล ได้เร็วกว่าที่ร่างกายจะผลิตได้เอง
        
        ให้หลังจากวันสุดท้ายในแต่ละรอบของการให้ยาเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์กดไขกระดูกผ่านไปแล้ว 24 ชั่วโมง
        
        ผลข้างเคียงของยา
        
        อาการปวดกระดูก เริ่มต้นใน2-3 วันหลังจากการให้ยา
        
        เป็นปฏิกิริยาการตอบสนองต่อการเพิ่มจำนวนเม็ดเลือดขาวนิวโทรฟิล