Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ - Coggle Diagram
การวินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ
Differential Diagnosis
Asthma
S: 2-3 วันก่อนมารพ. ไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อน ก่อกองไฟ สูดดมควันไฟ ทำให้มีไอ หายใจลำบาก
O: มีประวัติพ่นบ่อยตอนทำกิจกรรม
2 ชม.ก่อนมารพ. หายใจมี
suprasternal Retraction
A: ผู้ป่วยเป็นโรคนี้ เพราะมีประวัติ
ใช้ยาพ่น และมีอาการหายใจเหนื่อย
หายใจไม่ออกR = 28-30 /นาที
Tuberculosis
S: 2 เดือนที่แล้วผู้ป่วยมีไอมากเวลากลางคืน ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมารพ.มีไข้ต่ำๆไอแห้ง น้ำหนักลด 2 กก./สัปดาห์
O: ตรวจร่างกายพบคอแดง
หายใจมี Suprasternal retraction ฟังปอดได้ Crepitation both lung
ตรวจ AFB ผลเป็น Negative
A: ผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคนี้ เพราะผู้ป่วยได้รับการตรวจ AFB ผลเป็น Negative
Bronchitis
S : 2 เดือนที่แล้วไอมากเวลากลางคืน ไม่เหนื่อยหอบ ไปตั้งแคมป์ก่อกองไฟสูดดมควันไฟ
O: ตรวจร่างกายพบคอแดง Pharynx mild infection หายใจมี Suprasternal retraction ฟังปอดได้ Crepitation both lung
A: ผู้ป่วยมีความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคนี้ เพราะผู้ป่วยได้มีการไปตั้งแคมป์ในป่ากับเพื่อนมีการก่อกองไฟ ซึ่งอาจเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดโรคได้
COPD
O: มักมีอาการหายใจเหนื่อยหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล หายใจมี Suprasternal Retraction ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน
A:ผู้ป่วยมีความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคนี้ เพราะ 2 เดือนก่อนมีอาการหายใจลำบาก ไอแห้งๆไอเวลากลางคืน แต่ไม่มีเสมหะ
S: 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางไปตั้งแค้มป์ในป่ากับเพื่อน มีการก่อกองไฟกัน ทำให้ได้สูดดมควันไฟ จึงทำให้มีอาการไอ หายใจลำบาก
Dengue fever
S: 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลเดินทางไปตั้งแค้มป์ในป่ากับเพื่อน
O: ชายไทยอายุ 19ปีมีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมารพ.
A: ผู้ป่วยรายนี้ไม่ได้เป็นไข้เลือดออก เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีอาการมีไข้สูงมาก ปวดหัวรุนแรง เบื่ออาหาร อาเจียนอย่างหนักหรืออาเจียนมีเลือดปน
Myocardial infarction
O: ชายไทยอายุ 19ปี มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
A:ผู้ป่วยมีความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคนี้ เพราะผู้ป่วยมีอาการแน่นหน้าอก หายใจลำบาก และเหงื่อออกขณะออกแรงทำกิจกรรมหรือเล่นกีฬา และมีอาการบวมที่เท้าเมื่อ 5 ปีที่แล้ว
S: มารดาให้ประวัติ 2 เดือนที่แล้วผู้ป่วยมีอาการไอมากเวลากลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้ต่ำๆ ไอแห้งๆ
Pneumonia
O : หายใจมี Suprasternal retraction ลักษณะการหายใจมีปีกจมูกบาน ปลายนิ้วเริ่มเขียว Capillary refill 4 sec ฟังปอดได้Crepitation both lung
A : ผู้ป่วยมีความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคนี้ เพราะ หายใจหอบเหนื่อย
มีอาการไอร่วมกับฟังปอดได้เสียง Crepitation both lung
S : 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้ต่าๆไอแห้งๆ ไอมากเวลาตอนกลางคืน
Hyperthyroid
O: ชายไทยอายุ 19 ปี มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
A: จากข้อมูลข้างต้นคาดว่าผู้ป่วยรายนี้มีความเป็นไปได้ที่จะเป็นโรคนี้ เพราะผู้ป่วยอาการเหนื่อยง่าย เหงื่อออกและน้ำหนักลดซึ่งเป็นอาการแสดงของโรค Hyperthyroid ผลตรวจร่างกายพบว่าผู้ป่วยมีสัญญาณชีพปกติ มีไข้ต่ำๆ ไม่มีต่อมไทรอยด์บวมโตที่คอ Conjunctivaซีดเล็กน้อย
S: มารดาให้ประวัติ 2 เดือนที่แล้วผู้ป่วยมีอาการไอมากเวลากลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้ต่ำๆ ไอแห้งๆ
Influenza
O: ชายไทยอายุ 19ปี มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
A: ผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคนี้ เนื่องจากว่าผู้ป่วยไม่ได้มีไข้สูง หรือปวดเมื่อยตามร่างกาย โดยผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยหอบ หายใจลำบาก
S: มารดาให้ประวัติ 2 เดือนที่แล้วผู้ป่วยมีอาการไอมากเวลากลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้ต่ำๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลาตอนกลางคืน
Common cold
O: ชายไทยอายุ 19ปี มีอาการหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
A: จากข้อมูลข้างต้นคาดว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคนี้ เนื่องจากอาการแสดงและผลการตรวจต่างๆของผู้ป่วยเป็นมากกว่าโรคหวัดธรรมดา โดยผู้ป่วย มีอาการเหนื่อยหอบ และเป็นมากเวลาทำกิจกรรม
S: มารดาให้ประวัติ 2 เดือนที่แล้วผู้ป่วยมีอาการไอมากเวลากลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้ต่ำๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลาตอนกลางคืน
Plan for Treatment
Plan for Treatment at ER
ได้รับสารน้ำ 5%DN/2 V rate80 cc/hr.
On Oxygencannular 3 LPM /ifO2 sat<90%On Oxygenmask with bag8 LPM
Beradual 2 ml +0.9 % NSS up to4 ml ทางเครื่องพ่นยาให้เป็นละอองฝอย
ให้ได้รับยา dexamethazone10mg V stat /หากไมดีขึ้น dexamethazone5mg q 6 hr. (ยาสเตอรอยด์รักษาอาการแพ้ หอบหืด)
หากอาการไม่ดีขึ้น ให้ meptin1 tab O stat (รักษาหลอดลมหดเกร็ง)
ให้ได้รับยา Ventolin solution1cc+0.9% NSS up to 4 ml NB หรือ MDI with spacer 4 puff q 15 min
Plan for Treatment at ward
ถ้าหากอาการแสดงยังไม่ดีขึ้น ให้เพิ่มยา Beradual 2 ml +0.9 % NSS
up to 4 ml ร่วมกับVentolinหรือ magnesium sulfate 2g Vภายใน20 นาที
ให้รับยา Bisolvon1 tab O tid pc (ยาละลายเสมหะ)
ให้รับยา Ventolin solution 1 cc+0.9% NSS up to4 ml NB q 4-6 hr.
ให้รับยา Precinisolone3 tab O tid pc (ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ยาแก้แพ้)
On Oxygencannular 3 LPM
ให้รับยา Paractarmal (500 mg) 1 tab O prn q 4-6 hr. (ยาลดไข้)
เตรียมรถ Emergency ไว้ให้พร้อมเพื่อ assisted ventilation หากอาการผู้ป่วยเลวลง
Plan for Treatment for D/C
ให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัดภายหลังออกจากโรงพยาบาล 2สัปดาห์
ให้คาแนะนาในการดูแลตนเองกับผู้ป่วยและญาติ
ดูแลสุขภาพร่างกายให้แข็งแรงอยู่เสมอ
จัดสิ่งแวดล้อมที่บ้านให้โล้ง เพื่ออากาศถ่ายเทได้สะดวก
หลีกเลี่ยงหรือกeจัดสิ่งที่แพ้ หรือกระตุ้นทาให้เกิดอาการ
ควรใช้ยาตามคาแนะนาของแพทย์อย่างเคร่งครัด
ให้มาพบแพทย์ตามนัดทุกครั้ง
ให้ผู้ป่วยได้รับยารับประทานและยาสูดพ่นกลับบ้าน
Bisolvon 1 tab Oral tid pc (ยาละลายเสมหะ)
Precinisolone 3 tab Oral tid pc (ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ยาแก้แพ้)
Ventolin สูดพ่นทุกครั้งที่มีอาการ
Paracetarmal (500 mg) 1 tab Oral prn q 4-6 hr. (ยาลดไข้)
Plan for Nursing care
Check Vital sign, Check Vital sign, Check Vital sign, O2saturation saturation ดูอัตราการหายใจ หอบเหนื่อยรุนแรง
เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อม
Endotracheal tube
อุปกรณ์อื่น ๆ สาหรับการใส่ ET Tube
Laryngoscope blade และ Handle
เตรียมรถ Emergency Emergency
ใส่ ET Tube ให้กับผู้ป่วย
สังเกตอาการผู้ป่วยหลังใส่ท่อหลอดลมคออย่างต่อเนื่อง และเครื่องมือที่ใส่ให้กับผู้ป่วย Hold ambubag จนส่งผู้ป่วยไปถึง Ward
ข้อมูลทั่วไป
ประวัติการเจ็บป่วย
ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว
คุณตาเป็นโรคหอบหืด หัวใจ
เบาหวานและความดันโลหิตสูง
ประวัติการเจ็บป่วยอดีต
7 ปีที่แล้ว มีประวัติพ่นยามาตลอด
โดยจะพ่นยาบ่อยในตอนทำกิจกรรม
มักมีอาการหายใจเหนื่อยและ
มีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย
5 ปีที่แล้ว มีอาการบวมที่เท้าเล็กน้อย
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
2 เดือนที่แล้วมีไอตอนกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
2-3 วันก่อนมารพ. มีไข้ต่า ไอแห้ง ๆ
ไอมากเวลากลางคืน แน่นหน้าอก
2 ชม.ก่อนมารพ.รู้สึกหายใจไม่ออก
แน่นหน้าอก เหงื่อออก
ผลการตรวจร่างกาย
T= 37.7 37.7 องศาเซลเซียส PR= 112 -116 ครั้ง/นาทีR= 28 -30 ครั้ง/นาที O2sat= 95 %
ตรวจร่างกายพบ หายใจมีอกบุ๋มและ
ปีกจมูกบาน คอแดงเล็กน้อย ปลายมือ
ปลายเท้าเขียวคล้ำ capillary refill 4 วินาที
ฟังเสียงปอดได้ crepitation EKG normal
ต่อมน้ำเหลืองและต่อมไทรอยด์ไม่โต
อาการสำคัญ
หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก
2 ชม.ก่อนมารพ.
ประวัติส่วนตัว
ชายไทยอายุ 19 ปี ให้ประวัติว่ามี ไข้ต่ำ ๆไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน แน่นหน้าอกเวลาไอ 2-3 วัน หายใจไม่ออก เหงื่อออก
2 ชม.ก่อนมารพ. (นั่งรถเข็นมาเนื่องจากเดินไม่ไหว) มารดาพามาที่ ER ให้ประวัติว่า ลูกชายแข็งแรงดีมาตลอด
2 เดือนที่แล้ว มีไอตอนกลางคืน ไม่เหนื่อยหอบ ชอบเล่นบาสเกตบอล เพื่อนมองว่าตัวเองเป็นตัวถ่วงของทีม มักพ่นยาเป็นระยะ ๆ ยกเว้นเวลาทากิจกรรม จะพ่นบ่อยขึ้น ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
Problem list
ไข้ ไอ เหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจเหนื่อยหอบ
Plan for diagnosis
ผู้ป่วยรายนี้เป็น Asthma
ฟังเสียงปอดพบ fine crepitation at lower lobe of both lung
CBC normal , AFB : Negative
Chest X-RAY ไม่พบ Infiltration
Tuberculin skin test : Positive
EKG normal
tourniquet test : Negative
rapid antigen : Negative
วินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง
การรวบรวมข้อมูล
O : มีอาการไข้ต่า ๆ ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ มา 2-3 วัน
รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออกเดินไม่ไหว
สัญญาณชีพ T=37.7 c PR =112 -116 /นาที R= 28 -30 /นาที (O2sat 95 %)
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ผิวหนังซีด ปลายมือปลายเท้าเขียว
หายใจเร็ว เหงื่ออกมา
สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติT = 36 .5 – 37 .5 C
R = 16 – 24 ครั้ง/นาที P = 60 – 100 ครั้ง/นาที
BP = 90 /60 – 140 /90 mmHg .
จุดมุ่งหมายการพยาบาล ผู้ป่วยไม่มีภาวะพร่องออกซิเจนได้รับออกซิเจนเพียงพอ
แผนการพยาบาล
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงและทุก 4 ชั่วโมง สังเกตการณ์ดึงรั้งของกล้ามเนื้อหน้าอก สีผิว และระดับความรู้สึกตัวเพื่อประเมินภาวะพร่องออกซิเจน
ตรวจวัดค่า Oxygen saturation ของผู้ป่วย
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดท่านอนศีรษะสูง 30 -45 องศา และดูดเสมหะเพื่อป้องกันภาวะทางเดินหายใจถูกอุดกั้น
ดูแลให้ Oxygen cannular 3 LPM
จัดสถานที่ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนมากที่สุดเพื่อลดการใช้ออกซิเจนในการเผาผลาญให้เกิดพลังงาน
ประเมินผลการได้รับออกซิเจน โดยการตรวจสอบการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพวัดค่าความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด และสีผิว