Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
วินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ 1, นางสาวศุภาลัย สร้อยทรัพย์ รุ่น35…
วินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ 
ข้อมูลกรณีศึกษา
ประวัติส่วนตัว
ชายไทยอายุ 19 ปี ให้ประวัติว่ามีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ มา 2-3 วัน รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก2 ชม.ก่อนมา
มารดาพามาที่ ER ให้ประวัติว่าลูกชายแข็งแรงดีมาตลอด แต่ประมาณ 2 เดือนที่แล้ว มีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ มีพฤติกรรมที่ชอบเล่นกีฬานั่นคือ บาสเกตบอล เวลาเล่นกับเพื่อน เพื่อนจะมองว่าตัวเองเป็นตัวถ่วงของทีม มักพ่นยาเป็นระยะ ๆ ยกเว้นเวลาทำกิจกรรม จะพ่นบ่อยขึ้นไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่
-
ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน
- 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
- 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลากลางคืน
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
- 7ปีที่แล้ว มีประวัติพ่นยามาตลอด โดยจะพ่นยาบ่อยในตอนทำกิจกรรม
มักมีอาการหายใจเหนื่อยและมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย
- 5 ปีที่แล้ว มีอาการบวมที่เท้าเล็กน้อย
-
-
-
ผลการตรวจร่างกาย
- T= 37.7 องศาเซลเซียส PR= 112-116 ครั้ง/นาที
R= 28-30 ครั้ง/นาที O2sat= 95%
- ปลายมือปลายเท่าเขียวคล้ำ capillary refill 4 นาที
- มีอาการหายใจเหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจมีปีกจมูกบาน
- คอหอยแดง ทอนซิลไม่โต ไม่มีเสมหะ
- ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation ทั้งสองข้าง
- มีอาการใจสั่น มีอาการเจ็บหน้าอก EXG: normal
- AFB ผล Negative
- รับประทานอาหารได้น้อยกว่าปกติ น้ำหนักลดลง 2 กิโลกรัม
-
Differential Diagnosis
- สาเหตุ: สารก่อภูมิแพ้ พันธุกรรม
- อาการ: ไอเรื้อรัง ไอมากเวลากลางคืน ช่วงเช้ามืด ไอมากเวลาทำกิจกรรม จนเหนื่อย จนต้องหยุดทำ
- ตรวจร่างกาย: ฟังปอดได้ยินเสียงหวีด (wheeze) แต่บางรายอาจตรวจไม่พบหรือได้ยินในขณะหายใจออกแรง ๆ หน้าอกโป่ง ถ้าเป็นเรือรังมานาน อาจมีอาการแสดงของโรคภูมิแพ้อื่น ๆ
- สาเหตุ: การติดเชื้อไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คูโลซิส
- อาการ: ไอเรื้อรัง ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก หรือรู้สึกเจ็บเวลาหายใจหรือไอ อ่อนเพลีย มีไข้ หนาวสั่น มีอาการเหงื่อออกในเวลากลางคืน น้ำหนักลด และความอยากอาหารลดลง
- ตรวจร่างกาย: ฟังปอดอาจพบว่ามีเสียง bronchial breath sound ได้บางรายอาจจะมีวัณโรคลุกลามอยู่ในหลอดลม และอาจจะทำให้ได้ยินเสียง rhonchi
- สาเหตุ: แบคทีเรียและไวรัส การสูบบุหรี่ มลภาวะต่างๆ
- อาการ: ไอ มีเสมหะ มีทั้งแบบไม่มีสี อาจมีสีเหลือง หรือเขียว บางรายอาจมีเลือดปนอยู่ด้วย แสบคอ หรืออาการเจ็บคอร่วมอยู่ด้วย หายใจลำบาก หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีด หรือมีอาการแน่นหน้าอก อาจมีไข้ หรือไม่มีไข้ก็ได้
- ตรวจร่างกาย: ฟังปอดฟังหลอดลม ว่ามีการตีบแคบของหลอดลมหรือไม่ อาจได้ยินเสียงcoarse หรือมีเสียงrhonchi หรือเสียงcrepitation บางอาจมีเสียงwheezing
- สาเหตุ: แบคทีเรีย ไวรัส เชื้อชนิดอื่นๆ
- อาการ: น้ำมูกไหล จาม คัดจมูก ไข้สูง หนาวสั่น หายใจหอบเหนื่อย อาจจะมีเจ็บหน้าอกตำแหน่งที่เจ็บมักตรงกับบริเวณที่อักเสบ ไอแห้งๆ
- ตรวจร่างกาย: ฟังปอดได้ยินเสียง crepitations หรือ bronchial breath sounds
- สาเหตุ: การสูบบุหรี่
- อาการ: ไอเรื้อรัง มีเสมหะมากโดยเฉพาะในช่วงเช้าหลังตื่นนอน รู้สึกเหนื่อยหอบ หมดเรี่ยวแรง หายใจลำบาก แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงหวีด
- ตรวจร่างกาย: อาจตรวจพบลักษณะของ airflow limitation และ air trapping
- สาเหตุ: ติดต่อจากคนไปสู่คน ซึ่งมียุงลายเป็นตัวพาหะ
- อาการ: มีไข้สูงมาก ปวดหัวรุนแรง เบื่ออาหาร อาเจียน มีเลือดกำเดาไหล หรือเลือดออกตามไรฟันมากผิดปกติ
- ตรวจร่างกาย: อาจพบจ้ำเลือดหรือห้อเลือดบริเวณผิวหนัง มีเลือดออกที่เนื้อเยื่ออวัยวะภายในต่าง ๆ
- สาเหตุ: อายุมาก เพศชายมากกว่าเพศหญิง พันธุกรรม การสูบบุหรี่ คอเลสเตอรอลสูง HT DM ความเครียด น้ำหนักเกิน
- อาการ: แน่นและเจ็บหน้าอก รู้สึกเหมือนหัวใจถูกบีบ อาจรู้สึกเหมือนแสบร้อนกลางอก หรืออาหารไม่ย่อย รู้สึกอึดอัดที่หน้าอกหรือลิ้นปี่ รู้สึกอาการแน่นแล่นไปตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย
- ตรวจร่างกาย: ชีพจรเบาเร็ว ความดันอาจจะปกติ ต่ำหรือสูงก็ได้ ฟังหัวใจได้ยินเสียงฟู่ (Murmur) เสียงปอดได้ยินเสียงCrepitation
- สาเหตุ: การที่ต่อมไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ
- อาการ: คอพอก ซึ่งเป็นอาการที่ต่อมไทรอยด์โตขึ้น ผู้ป่วยจะรู้สึกหรือเห็นก้อนขนาดใหญ่ที่บริเวณคอ
- ตรวจร่างกาย: ต่อมไทรอยด์จะมีลักษณะบวมโตแบบกระจาย (ไม่เป็นปุ่ม) คลำดูมีลักษณะหยุ่น ๆ ถ้าใช้เครื่องฟังตรวจที่ต่อมไทรอยด์อาจได้ยินเสียงฟู่ (Bruit) ความดันช่วงบนมักสูงกว่าปกติ ชีพจรมักเต้นเร็ว มักพบอาการมือสั่น
- สาเหตุ: ร่างกายได้รับเชื้อไวรัสกลุ่ม Influenza Virus ผ่านทางประสาทสัมผัสต่าง ๆ
- อาการ: ไข้สูง หนาวสั่น ไอ เจ็บคอ คัดจมูก ปวดหัว และอ่อนเพลีย บางรายอาจอาเจียนหรือมีอาการท้องเสีย
- ตรวจร่างกาย: ตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ในเสมหะที่ป้ายหรือดูดจากจมูกหรือลำคอ
- สาเหตุ: การสัมผัสโดยตรงกับสารคัดหลั่งที่ติดเชื้อจากพื้นผิวที่ปนเปื้อน ซึ่งมีเชื้อไวรัสอาศัยอยู่
- อาการ: มีอาการไม่รุนแรง อาจมีไข้ แต่ไข้สูงไม่เกิน 38°c อาจปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตัว แสบตา คัดจมูก จาม ไอ เสียงแหบ น้ำมูกไหล อาจมีอ่อนเพลีย อาจมีอาการ เจ็บคอ ปวดท้อง อาเจียน หรือ ท้องเสียได้บ้าง
- ตรวจร่างกาย: วัดไข้พบว่ามีไข้
วิเคราะห์กรณีศึกษา
-
อาการ
มีอาการไอกลางคืนแต่ไม่เหนื่อยหอบ ไข้ต่ำ ๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลากลางคืนรู้สึกหายใจไม่ออก
ตรวจร่างกาย
V/S: T=37.7, P=112-116/min, R=28-30/min, O2sat=95%
Moderately pale Conjunctiva, flaring of the nostrils with breaths, capillary refill 5 S.,Crepitation both lung ซึ่งตรงกับโรคหอบหืดมากที่สุด
การตรวจพิเศษ
(CBC): Normal, Chest X-rays: ไม่พบ Infiltration ที่ปอดไม่พบ
พยาธิสภาพของฝีในปอด และ ไม่พบ Cardiomegaly AFB: Negative EKG: Normal
-
Plan for diagnosis
Asthma
ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคหอบหืดเนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีอาการไอแห้งๆ ต่อเนื่องมานานกว่า 2 เดือน ไอมากเวลากลางคืน แน่นหน้าอกเวลาไอ มักมีอาการหายใจเหนื่อยและมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยตอนทำกิจกรรม
ตรวจร่างกายเบื้องต้นพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้ง/นาที O2sat 95% ฟังเสียงปอดพบ Fine crepitation at Lower lobe of both lung ผลตรวจ CBC normal ผลAcid fast bacilli (AFB) Negative, ผลChest X-RAY ไม่พบ Infiltration ไม่พบผล Tuberculin skin test เป็น Positiveผล EKG normalผล Tourniquet test – Negativeผลตรวจ Rapid antigen - negative
Tuberculosis
ไม่ได้เป็น TB เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีอาการเบื่ออาหาร น้ำ หนักลด อ่อนเพลีย ไม่มีเสมหะเหลืองเขียว หรือไอเป็นเลือด ผล Acid fast bacilli (AFB) Negative, ผล Chest X-RAY ไม่พบ Infiltrationไม่พบผล Tuberculin skin test เป็น Positive
Bronchitis
ไม่ได้เป็น Bronchitis เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการไอแห้งๆ ไม่มีเสมหะ ซึ่งโรคนี้ระยะแรกจะไอแห้งๆและไอมีเสมหะปริมาณมากขึ้นเรื่อยๆ ฟังปอดได้เสียงหายใจหยาบ หรือมีเสียง Rhonchi หรือเสียง Crepitation บางครั้งอาจมีเสียง Wheezing แต่ไม่พบในผู้ป่วยรายนี้ ตรวจร่างกายไม่พบคอแดงและจากการสอบถามไม่มีประวัติเป็นไข้หวัดมาก่อนที่จะมีอาการนี้ ผลการตรวจ CBC normal
Plan for Treatment
At ER
- 5%DN/2 V rate80cc/hr.
- On Oxygen cannular 3 LPM / ifO2 sat<90%On Oxygen mask with bag 8 LPM
- ให้Ventolin solution 1cc+0.9% NSS up to4 ml NB
- Beradual 2 ml +0.9 % NSS up to4 ml
- ให้ Dexamethazone 10 mg V stat หากไม่ดีขึ้น Dexamethazone 5mg q 6 hr
- อาการไม่ดีขึ้น ให้Meptin 1 tab O stat
At Ward
- On Oxygen cannular 3 LPM
- ให้Ventolin solution 1 cc+0.9% NSS up to4 ml NB q 4-6 hr.
- ให้Bisolvon 1 tab oral tid pc
- Prenisolone 3 tab oral tid pc
- ให้ Paractarmal (500 mg) 1 tab oral prn q4-6 hr.
- เตรียมรถEmergency ไว้ให้พร้อมเพื่อ Assisted ventilation
For D/C
- ให้ผู้ป่วยได้รับยารับประทานและยาสูดพ่นกลับบ้าน
- ให้คำแนะนำในการใช้ยา Ventolinเมื่อกลับบ้าน
- คำแนะนำการใช้ยา Prenisolone
แผนการพยาบาล
-
ข้อมูลสนับสนุน
- ผู้ป่วยมีอาการไข้ต่ำ ๆ ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ มา 2-3 วัน
- รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออกเดินไม่ไหว
- สัญญาณชีพ Temp 37.7 องศาเซลเซียส PR 112-116 ครั้ง/นาที หายใจ 28-30 ครั้ง/นาที (O2sat 95%)
การพยาบาล
- ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงและทุก4 ชั่วโมงสังเกตการณ์ดึงรั้งของกล้ามเนื้อหน้าอก สีผิว และระดับความรู้สึกตัว
- ตรวจวัดค่าOxygen saturation ของผู้ป่วยด้วย Oxygen sat monitor
- ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดท่านอนศีรษะสูง 30 - 45องศา
- On oxygen cannular 3 LPM
- ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนมากที่สุดเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
- ประเมินผลการได้รับออกซิเจน
Discharge plan
- ด้านการป้องกันการกำเริบของโรคหืด โดยการหลีกเลี่ยงหรือควบคุมสิ่งกระตุ้น
ให้ความรู้เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อมและการหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการหอบแก่ผู้ป่วยและครอบครัว
- ด้านการปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์และการมาตรวจตามนัด
- ประสานงานให้แพทย์อธิบายข้อมูลที่เกี่ยวกับโรค
- อธิบายเรื่องการใช้ยาร่วมกับเภสัชกร
- เน้นย้ำกับผู้ป่วยและครอบครัวเรื่องการมาตรวจตามนัด
- แนะนำให้ครอบครัวพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ก่อนนัด
หากมีอาการผิดปกติ
- แนะนำให้ครอบครัวและผู้ป่วยรับข้อมูลข่าวสารจาก
แหล่งข้อมูลที่หลากหลาย
-
-