วินิจฉัยแยกโรคระบบทางเดินหายใจ 1

ข้อมูลกรณีศึกษา

ประวัติส่วนตัว

ชายไทยอายุ 19 ปี ให้ประวัติว่ามีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ มา 2-3 วัน รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออก2 ชม.ก่อนมา

มารดาพามาที่ ER ให้ประวัติว่าลูกชายแข็งแรงดีมาตลอด แต่ประมาณ 2 เดือนที่แล้ว มีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ มีพฤติกรรมที่ชอบเล่นกีฬานั่นคือ บาสเกตบอล เวลาเล่นกับเพื่อน เพื่อนจะมองว่าตัวเองเป็นตัวถ่วงของทีม มักพ่นยาเป็นระยะ ๆ ยกเว้นเวลาทำกิจกรรม จะพ่นบ่อยขึ้นไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่

อาการสำคัญ

หายใจไม่ออก แน่นหน้าอก
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน

  • 2 เดือนที่แล้วมีอาการไอกลางคืน แต่ไม่เหนื่อยหอบ
  • 2-3 วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ต่ำ ๆ ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลากลางคืน

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต

  • 7ปีที่แล้ว มีประวัติพ่นยามาตลอด โดยจะพ่นยาบ่อยในตอนทำกิจกรรม
    มักมีอาการหายใจเหนื่อยและมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย
  • 5 ปีที่แล้ว มีอาการบวมที่เท้าเล็กน้อย

ประวัติการแพ้

ปฏิเสธการแพ้ยา แพ้อาหาร

ประวัติเจ็บป่วยในครอบครัว

คุณตาเป็นโรคหอบหืด หัวใจ เบาหวานและความดันโลหิตสูง

พฤติกรรมส่วนตัว

ชอบเล่นบาสเกตบอล และมักพ่นยาเป็นระยะๆ

ผลการตรวจร่างกาย

  • T= 37.7 องศาเซลเซียส PR= 112-116 ครั้ง/นาที
    R= 28-30 ครั้ง/นาที O2sat= 95%
  • ปลายมือปลายเท่าเขียวคล้ำ capillary refill 4 นาที
  • มีอาการหายใจเหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจมีปีกจมูกบาน
  • คอหอยแดง ทอนซิลไม่โต ไม่มีเสมหะ
  • ฟังปอดได้ยินเสียง Crepitation ทั้งสองข้าง
  • มีอาการใจสั่น มีอาการเจ็บหน้าอก EXG: normal
  • AFB ผล Negative
  • รับประทานอาหารได้น้อยกว่าปกติ น้ำหนักลดลง 2 กิโลกรัม

รายการปัญหา
(Problem list)

ไข้ ไอ เหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจเหนื่อยหอบ

กลุ่มอาการไข้

กลุ่มอาการเหนื่อยหอบ

เป็นอาการที่อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ
อาการหลักมีไข้ต่ำๆ ไอ มีเสมหะ แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงหวีด และหายใจลำบาก

เกิดขึ้นเมื่อหัวใจทำงานหนักมากขึ้นหลังทำกิจกรรมต่างๆ
อาการหลักแน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม หายใจมีเสียงหวีด และเหนื่อยหอบ จะเหนื่อยมากขึ้นเวลาทำกิจกรรม

Differential Diagnosis

  1. Asthma
  1. Tuberculosis
  1. Bronchitis
  1. Pneumonia
  1. COPD
  • สาเหตุ: สารก่อภูมิแพ้ พันธุกรรม
  • อาการ: ไอเรื้อรัง ไอมากเวลากลางคืน ช่วงเช้ามืด ไอมากเวลาทำกิจกรรม จนเหนื่อย จนต้องหยุดทำ
  • ตรวจร่างกาย: ฟังปอดได้ยินเสียงหวีด (wheeze) แต่บางรายอาจตรวจไม่พบหรือได้ยินในขณะหายใจออกแรง ๆ หน้าอกโป่ง ถ้าเป็นเรือรังมานาน อาจมีอาการแสดงของโรคภูมิแพ้อื่น ๆ
  • สาเหตุ: การสูบบุหรี่
  • อาการ: ไอเรื้อรัง มีเสมหะมากโดยเฉพาะในช่วงเช้าหลังตื่นนอน รู้สึกเหนื่อยหอบ หมดเรี่ยวแรง หายใจลำบาก แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงหวีด
  • ตรวจร่างกาย: อาจตรวจพบลักษณะของ airflow limitation และ air trapping
  • สาเหตุ: แบคทีเรีย ไวรัส เชื้อชนิดอื่นๆ
  • อาการ: น้ำมูกไหล จาม คัดจมูก ไข้สูง หนาวสั่น หายใจหอบเหนื่อย อาจจะมีเจ็บหน้าอกตำแหน่งที่เจ็บมักตรงกับบริเวณที่อักเสบ ไอแห้งๆ
  • ตรวจร่างกาย: ฟังปอดได้ยินเสียง crepitations หรือ bronchial breath sounds
  • สาเหตุ: แบคทีเรียและไวรัส การสูบบุหรี่ มลภาวะต่างๆ
  • อาการ: ไอ มีเสมหะ มีทั้งแบบไม่มีสี อาจมีสีเหลือง หรือเขียว บางรายอาจมีเลือดปนอยู่ด้วย แสบคอ หรืออาการเจ็บคอร่วมอยู่ด้วย หายใจลำบาก หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีด หรือมีอาการแน่นหน้าอก อาจมีไข้ หรือไม่มีไข้ก็ได้
  • ตรวจร่างกาย: ฟังปอดฟังหลอดลม ว่ามีการตีบแคบของหลอดลมหรือไม่ อาจได้ยินเสียงcoarse หรือมีเสียงrhonchi หรือเสียงcrepitation บางอาจมีเสียงwheezing
  • สาเหตุ: การติดเชื้อไมโครแบคทีเรียมทูเบอร์คูโลซิส
  • อาการ: ไอเรื้อรัง ไอเป็นเลือด เจ็บหน้าอก หรือรู้สึกเจ็บเวลาหายใจหรือไอ อ่อนเพลีย มีไข้ หนาวสั่น มีอาการเหงื่อออกในเวลากลางคืน น้ำหนักลด และความอยากอาหารลดลง
  • ตรวจร่างกาย: ฟังปอดอาจพบว่ามีเสียง bronchial breath sound ได้บางรายอาจจะมีวัณโรคลุกลามอยู่ในหลอดลม และอาจจะทำให้ได้ยินเสียง rhonchi
  1. Dengue fever
  1. Myocardial infarction
  1. Hyperthyroid
  1. Influenza
  1. Common cold
  • สาเหตุ: ติดต่อจากคนไปสู่คน ซึ่งมียุงลายเป็นตัวพาหะ
  • อาการ: มีไข้สูงมาก ปวดหัวรุนแรง เบื่ออาหาร อาเจียน มีเลือดกำเดาไหล หรือเลือดออกตามไรฟันมากผิดปกติ
  • ตรวจร่างกาย: อาจพบจ้ำเลือดหรือห้อเลือดบริเวณผิวหนัง มีเลือดออกที่เนื้อเยื่ออวัยวะภายในต่าง ๆ
  • สาเหตุ: อายุมาก เพศชายมากกว่าเพศหญิง พันธุกรรม การสูบบุหรี่ คอเลสเตอรอลสูง HT DM ความเครียด น้ำหนักเกิน
  • อาการ: แน่นและเจ็บหน้าอก รู้สึกเหมือนหัวใจถูกบีบ อาจรู้สึกเหมือนแสบร้อนกลางอก หรืออาหารไม่ย่อย รู้สึกอึดอัดที่หน้าอกหรือลิ้นปี่ รู้สึกอาการแน่นแล่นไปตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย
  • ตรวจร่างกาย: ชีพจรเบาเร็ว ความดันอาจจะปกติ ต่ำหรือสูงก็ได้ ฟังหัวใจได้ยินเสียงฟู่ (Murmur) เสียงปอดได้ยินเสียงCrepitation
  • สาเหตุ: การที่ต่อมไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ
  • อาการ: คอพอก ซึ่งเป็นอาการที่ต่อมไทรอยด์โตขึ้น ผู้ป่วยจะรู้สึกหรือเห็นก้อนขนาดใหญ่ที่บริเวณคอ
  • ตรวจร่างกาย: ต่อมไทรอยด์จะมีลักษณะบวมโตแบบกระจาย (ไม่เป็นปุ่ม) คลำดูมีลักษณะหยุ่น ๆ ถ้าใช้เครื่องฟังตรวจที่ต่อมไทรอยด์อาจได้ยินเสียงฟู่ (Bruit) ความดันช่วงบนมักสูงกว่าปกติ ชีพจรมักเต้นเร็ว มักพบอาการมือสั่น
  • สาเหตุ: ร่างกายได้รับเชื้อไวรัสกลุ่ม Influenza Virus ผ่านทางประสาทสัมผัสต่าง ๆ
  • อาการ: ไข้สูง หนาวสั่น ไอ เจ็บคอ คัดจมูก ปวดหัว และอ่อนเพลีย บางรายอาจอาเจียนหรือมีอาการท้องเสีย
  • ตรวจร่างกาย: ตรวจพบเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่ในเสมหะที่ป้ายหรือดูดจากจมูกหรือลำคอ
  • สาเหตุ: การสัมผัสโดยตรงกับสารคัดหลั่งที่ติดเชื้อจากพื้นผิวที่ปนเปื้อน ซึ่งมีเชื้อไวรัสอาศัยอยู่
  • อาการ: มีอาการไม่รุนแรง อาจมีไข้ แต่ไข้สูงไม่เกิน 38°c อาจปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตัว แสบตา คัดจมูก จาม ไอ เสียงแหบ น้ำมูกไหล อาจมีอ่อนเพลีย อาจมีอาการ เจ็บคอ ปวดท้อง อาเจียน หรือ ท้องเสียได้บ้าง
  • ตรวจร่างกาย: วัดไข้พบว่ามีไข้

วิเคราะห์กรณีศึกษา

สาเหตุ

ได้รับสารก่อภูมิแพ้ โดยมีตัวกระตุ้นคือสารระคายเคือง
และมลภาวะผู้ป่วยได้สูดควันไฟ

พันุกรรมที่ตาและยายเป็นหอบหืด

เล่นกีฬาหักโหมเกินไป

อาการ

มีอาการไอกลางคืนแต่ไม่เหนื่อยหอบ ไข้ต่ำ ๆ ไอแห้งๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลากลางคืนรู้สึกหายใจไม่ออก

ตรวจร่างกาย

V/S: T=37.7, P=112-116/min, R=28-30/min, O2sat=95%
Moderately pale Conjunctiva, flaring of the nostrils with breaths, capillary refill 5 S.,Crepitation both lung ซึ่งตรงกับโรคหอบหืดมากที่สุด

การตรวจพิเศษ

(CBC): Normal, Chest X-rays: ไม่พบ Infiltration ที่ปอดไม่พบ
พยาธิสภาพของฝีในปอด และ ไม่พบ Cardiomegaly AFB: Negative EKG: Normal

Plan for diagnosis

Asthma

ผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคหอบหืดเนื่องจากผู้ป่วยรายนี้มีอาการไอแห้งๆ ต่อเนื่องมานานกว่า 2 เดือน ไอมากเวลากลางคืน แน่นหน้าอกเวลาไอ มักมีอาการหายใจเหนื่อยและมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วยตอนทำกิจกรรม

ตรวจร่างกายเบื้องต้นพบ อัตราการหายใจ 28-30 ครั้ง/นาที O2sat 95% ฟังเสียงปอดพบ Fine crepitation at Lower lobe of both lung ผลตรวจ CBC normal ผลAcid fast bacilli (AFB) Negative, ผลChest X-RAY ไม่พบ Infiltration ไม่พบผล Tuberculin skin test เป็น Positiveผล EKG normalผล Tourniquet test – Negativeผลตรวจ Rapid antigen - negative

Tuberculosis

ไม่ได้เป็น TB เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีอาการเบื่ออาหาร น้ำ หนักลด อ่อนเพลีย ไม่มีเสมหะเหลืองเขียว หรือไอเป็นเลือด ผล Acid fast bacilli (AFB) Negative, ผล Chest X-RAY ไม่พบ Infiltrationไม่พบผล Tuberculin skin test เป็น Positive

Bronchitis

ไม่ได้เป็น Bronchitis เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการไอแห้งๆ ไม่มีเสมหะ ซึ่งโรคนี้ระยะแรกจะไอแห้งๆและไอมีเสมหะปริมาณมากขึ้นเรื่อยๆ ฟังปอดได้เสียงหายใจหยาบ หรือมีเสียง Rhonchi หรือเสียง Crepitation บางครั้งอาจมีเสียง Wheezing แต่ไม่พบในผู้ป่วยรายนี้ ตรวจร่างกายไม่พบคอแดงและจากการสอบถามไม่มีประวัติเป็นไข้หวัดมาก่อนที่จะมีอาการนี้ ผลการตรวจ CBC normal

Plan for Treatment

At ER

  • 5%DN/2 V rate80cc/hr.
  • On Oxygen cannular 3 LPM / ifO2 sat<90%On Oxygen mask with bag 8 LPM
  • ให้Ventolin solution 1cc+0.9% NSS up to4 ml NB
  • Beradual 2 ml +0.9 % NSS up to4 ml
  • ให้ Dexamethazone 10 mg V stat หากไม่ดีขึ้น Dexamethazone 5mg q 6 hr
  • อาการไม่ดีขึ้น ให้Meptin 1 tab O stat

At Ward

  • On Oxygen cannular 3 LPM
  • ให้Ventolin solution 1 cc+0.9% NSS up to4 ml NB q 4-6 hr.
  • ให้Bisolvon 1 tab oral tid pc
  • Prenisolone 3 tab oral tid pc
  • ให้ Paractarmal (500 mg) 1 tab oral prn q4-6 hr.
  • เตรียมรถEmergency ไว้ให้พร้อมเพื่อ Assisted ventilation

For D/C

  • ให้ผู้ป่วยได้รับยารับประทานและยาสูดพ่นกลับบ้าน
  • ให้คำแนะนำในการใช้ยา Ventolinเมื่อกลับบ้าน
  • คำแนะนำการใช้ยา Prenisolone

แผนการพยาบาล

วินิจฉัยการพยาบาล

เกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพในการหายใจเพื่อแลกเปลี่ยนก๊าซลดลง

ข้อมูลสนับสนุน

  • ผู้ป่วยมีอาการไข้ต่ำ ๆ ไอแห้ง ๆ ไอมากเวลากลางคืน รู้สึกแน่นหน้าอกเวลาไอ มา 2-3 วัน
  • รู้สึกหายใจไม่ออก แน่นหน้าอก เหงื่อออกเดินไม่ไหว
  • สัญญาณชีพ Temp 37.7 องศาเซลเซียส PR 112-116 ครั้ง/นาที หายใจ 28-30 ครั้ง/นาที (O2sat 95%)

การพยาบาล

  • ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมงและทุก4 ชั่วโมงสังเกตการณ์ดึงรั้งของกล้ามเนื้อหน้าอก สีผิว และระดับความรู้สึกตัว
  • ตรวจวัดค่าOxygen saturation ของผู้ป่วยด้วย Oxygen sat monitor
  • ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยจัดท่านอนศีรษะสูง 30 - 45องศา
  • On oxygen cannular 3 LPM
  • ให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนมากที่สุดเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
  • ประเมินผลการได้รับออกซิเจน

Discharge plan

วิเคราะห์

จากข้อมูลสาเหตุ อาการ ผลการตรวจร่างกาย การตรวจพิเศษต่างๆ ทำให้ทราบได้ว่าผู้ป่วยเป็นโรคหอบหืด

  1. ด้านการป้องกันการกำเริบของโรคหืด โดยการหลีกเลี่ยงหรือควบคุมสิ่งกระตุ้น

ให้ความรู้เกี่ยวกับการจัดการสิ่งแวดล้อมและการหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้นให้เกิดอาการหอบแก่ผู้ป่วยและครอบครัว

  1. ด้านการปฏิบัติตามแผนการรักษาของแพทย์และการมาตรวจตามนัด
  • ประสานงานให้แพทย์อธิบายข้อมูลที่เกี่ยวกับโรค
  • อธิบายเรื่องการใช้ยาร่วมกับเภสัชกร
  • เน้นย้ำกับผู้ป่วยและครอบครัวเรื่องการมาตรวจตามนัด
  • แนะนำให้ครอบครัวพาผู้ป่วยมาพบแพทย์ก่อนนัด
    หากมีอาการผิดปกติ
  • แนะนำให้ครอบครัวและผู้ป่วยรับข้อมูลข่าวสารจาก
    แหล่งข้อมูลที่หลากหลาย

Plan for nursing and health education

  • ให้ความรู้และอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับโรค
  • ติดตามการรักษาแพทย์เป็นประจำและตรวจสมรรถภาพปอดเป็นระยะ
  • หลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้และสารระคายเคืองต่าง ๆ
  • สงบสติอารมณ์ หลีกเลี่ยงอาการตื่นเต้น หงุดหงิด โกรธ
  • สังเกตอาการหรือสัญญาณเบื้องต้นก่อนที่อาการหอบจะกำเริบ
  • อย่าใช้ยาชุดหรือยาลูกกลอนไทยด้วยตนเอง
  • หลีกเลี่ยงการใช้ยาแอสไพริน ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ และยาลดความดันกลุ่มปิดกั้นบีตา
  • สามารถทำงาน เรียนหนังสือ ออกกำลัง เล่นกีฬา เล่นดนตรีได้ตามปกติ ในการออกกำลังกายระวังอย่าให้เหนื่อยเกินไป
  • ดื่มน้ำอุ่นมาก ๆ เพื่อให้เกิดความอบอุ่นแก่ร่างกายและให้ร่างกายได้รับน้ำเพียงพอ
  • ฝึกหายใจเข้าออกลึก ๆ เป็นประจำ
  • ควรพกยาบรรเทาอาการติดตัวไว้เสมอ
  • ผู้ป่วยที่มีอาการหอบเหนื่อยรุนแรง ห้ามใช้ยานอนหลับ

รู้ขั้นตอนการใช้ยาพ่นสูด

  • เขย่าขวดยาให้เข้ากันดีก่อนจะเปิดฝาครอบออก
  • วางหลอดพลาสติกด้านที่ตรงกันข้ามกับที่ติดอยู่ที่เครื่องพ่นยาไว้ในช่องปาก แล้วหุบปาก
  • หายใจออกปกติจนสุดให้กดเครื่องพ่นยาทันทีพร้อมกับสูดลมหายใจเอายาเข้าไป ใช้เวลาในการหายใจเข้าประมาณ 3-5 นาที
  • เมื่อหายใจเข้าเต็มที่แล้วให้เอาเครื่องพ่นออก หุบปากแล้วกลั้นหายใจให้นานเท่าที่ทำได้หรือประมาณ 5-10 วินาที เมื่อครบเวลาแล้วจึงหายใจออกช้า ๆ

นางสาวศุภาลัย สร้อยทรัพย์ รุ่น35 เลขที่60