Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลภาวะล้มเหลวหลายระบบ - Coggle Diagram
การพยาบาลภาวะล้มเหลวหลายระบบ
สาธารณภัย
ความหมาย
เหตุการณ์ใด ๆ ที่เป็นสาเหตุของความเสียหาย ทำลายสิ่งแวดล้อม สูญเสียชีวิต
เหตุการณ์ที่เกิดจากการกระทำของมนุษย์หรือธรรมชาติ เกิดขึ้นทันทีทันใด และมีผลกระทบต่อชุมชน ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการช่วยเหลือ
ประเภท
สาธารณภัยที่เกิดตามธรรมชาติ
ภาวะภูมิอากาศและฤดูกาล:ภัยแล้ง น้ำท่วม
ตามสภาพภูมิประเทศ : อุทกภัย หิมะถล่ม
ภัยที่เกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงของผิวโลก :แผ่นดินไหว แผ่นดินถล่ม ภูเขาไฟระเบิด
ภัยทางชีวภาพ : การระบาดของโรค
สาธารณภัยที่เกิดจากมนุษย์
ภัยจากการพัฒนาประเทศ
-การคมนาคม
-การอุตสาหกรรม
-ไฟไหม้อาคารสูง
-สิ่งก่อสร้างถล่ม
ภัยความขัดแย้งและปัญหาในสังคม
อุบัติภัยของกลุ่มชน
ระดับ2
มีผู้ได้รับบาดเจ็บไม่เกิน 100 คน
มีอาการสาหัสหลายราย
ต้องขอความร่วมมือจากเจ้าหน้าที่ภายในงานการพยาบาลผู้ป่วยนอก
และผู้ป่วยฉุกเฉินหรือโรงพยาบาลอื่น
ระดับ3
มีผู้ได้รับบาดเจ็บจำนวนมาก (ตั้งแต่ 100 คน ขึ้นไป) เหตุการณ์รุนแรง
ต้องขอความช่วยเหลือจากแพทย์ที่เกี่ยวข้อง
เจ้าหน้าที่ฝ่ายการพยาบาล เจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัย
เจ้าหน้าที่ประชาสัมพันธ์ งานโภชนาการ ห้องยา ห้องผ่าตัด
หน่วยขนย้าย หน่วยรังสี เจ้าหน้าที่ตำรวจ หน่วยเวช-ระเบียน
และต้องรายงานต่อผู้บังคับบัญชาให้ทราบเพื่อดำเนินการ
ระดับ1
มีผู้ได้รับบาดเจ็บมากกว่า 10 คน
และอาการไม่สาหัสมากทางหน่วยตรวจฉุกเฉิน
สามารถจัดการได้ ไม่ต้องเปิดใช้แผน
วัตถุประสงค์ของการจัดการสาธารณภัย
หลีกเลี่ยงการสูญเสียชีวิต
ป้องกันความเสียหายของทรัพย์สิน รวมถึงการสูญเสียทางเศรษฐกิจ
ส่งเสริมและรักษาสิ่งแวดล้อมทางสังคมและเศรษฐกิจที่มีผลโดยตรงต่อสังคมนั้นๆ
การดูแลผู้ประสบภัยพิบัติหรืออุบัติภัยหมู่
Detection เป็นการประเมินสถานการณ์
Incident command เป็นระบบผู้บัญชาการเหตุการณ์และผู้ดูภาพรวมของการปฏิบัติการทั้งหมด
Safety and Security ประเมินความปลอดภัยของผู้ปฏิบัติงานในที่เกิดเหตุ
Assess Hazards ประเมินสถานที่เกิดเหตุเพื่อระแวดระวังวัตถุอันตรายต่างๆที่อาจเหลือตกค้างในที่เกิดเหตุ
Support เตรียมอุปกรณ์และทรัพยากรที่จําเป็นต้องใช้ในที่เกิดเหตุ
Triage/Treatment การคัดกรองและให้การรักษาที่รีบด่วนตามความจําเป็นของ
Evacuation การอพยพผู้บาดเจ็บระหว่างเหตุการณ์
Recovery การฟื้นฟูสภาพหลังจากเกิดเหตุการณ์
การรักษาขั้นต้นในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุ
Prehospital phase
airway maintenance
control of external bleeding and shock
immobilization
immediate transport ไปยัง โรงพยาบาล
Secondary assessment
F ได้แก่ Fahrenheit ( Keep Patient warm)
G ได้แก่ Get a complete set of V/S
H ได้แก่ History & head- to-toe assessment
-A = Allergies
-M = Medications currently used
-P = Past illnesses/Pregnancy
-L = Last meal
-E = Events/Environment related to the injury
I ได้แก่ Inspect posterior surfaces
การสัมภาษณ์เพื่อการคัดกรอง
หลักการจำ OLD CART
O=on set of symptoms
L= Location of problem
D = Duration of symptoms
C=Characteristics of the patient
A= Aggravating factors
R= Relieving factors
T= Treatment administered before arrival
การสัมภาษณ์เกี่ยวกับความเจ็บปวด
หลักการจำ PQRSTT
P= Provoking factor
Q = Quality of pain
R= Region/Radiation of pain
S= Severity of pain
T=Time pain began
T = Treatment
Score Rating Definition
5-Good=RecoveryResumption of normal life despite minor deficits
4-Moderate=Disability Disabled but independent. Can work in sheltered setting
3-Severe Disability Conscious but disabled. Dependent for daily support
2-Persistent = vegetative Minimal responsiveness
1-Death=Non survival
Multiple Organs Dysfunction Syndrome
ชนิดของ MODS
Primary MODS
-เป็นผลโดยตรงบริเวณที่เกิด injury
-มีผลทำให้เกิด impaired perfusion / ischemia
Secondary MODS
-ส่วนมากเป็น a complication of septic shock/ Systemic Inflammatory Response Syndrome: SIRS
-any forms of shock อาจเป็นสาเหตุ เพราะทำให้เกิดภาวะ inadequate tissue perfusion
ทฤษฏี/สมมุติฐานการเกิดกลุ่ม MODS
Macrophage theory
กระตุ้น macrophages บริเวณที่มีการบาดเจ็บมากเกิน
และกระตุ้น neutrophils, endothelial cell ทั่วทั้งร่างกาย
ทำให้มีการทำลายอวัยวะที่ห่างไกลจากจุดเกิดเหตุ
Microcirculatory hypothesis
Tissue hypoxia จาก hypotension & shock
Endothelial-Leukocyte Interaction
ปฎิสัมพันธ์ระหว่างเม็ดเลือดขาว
เซลล์เยื่อบุผนังด้านในของหลอดเลือด
Gut Hypothesis
การบาดเจ็บที่รุนแรงทำให้เกิด gut hypoxia, mucosal leakage
ทำให้ bacterial translocation เข้ามาในร่างกาย
ผ่าน portal system เข้าตับ กระตุ้นKupffer’s cells
หลั่ง pro-inflammatory cytokines ออกมามากกระจาย
อาการที่พบบ่อย
Sepsis
The systemic response to infection
การติดเชื้อตามระบบในร่างกาย
ประกอบด้วยอาการ ไข้ ,
tachypnea, tachycardia
Septic Shock
จะเกิดตามหลัง sepsis 15 hr.
ภาวะ shock จากการจากการติดเชื้อ
Systemic Inflammatory Response Syndrome: SIRS
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บแต่ละอวัยวะ
การบาดเจ็บที่ใบหน้า
จากอุบัติเหตุ
จะพบมีเลือดในช่องปากหรือจมูกและฟันหลุดในช่องปาก
กระดูกขากรรไกรบนที่แตกรุนแรง
ประเมินโดยตรวจร่างกายเบื้องต้น primary assessment
Rapid Trauma Assessment
D = Deformities : การผิดรูป
C = Contusions : การฟกช้ำ
A = Abrasions : แผลถลอก
P = Puncture / Penetrations : แผลที่มีวัสดุปักคา
B = Burns : แผลไหม้
T = Tenderness : ตำแหน่งที่กดนั้นมีการเจ็บ
L = Lacerations : แผลฉีกขาด
S = Swelling : อาการบวม
การรักษา
Clear airway
Control hemorrhage
Management of shock
การบาดเจ็บที่คอ
อาการแสดง
ปวดต้นคอ กล้ามเนื้อคอแข็งเกร็ง
ปวด, บวม,อาจมีรอยฟกช้ำของเลือดให้เห็น
มีแขนหรือขาชาและอ่อนแรงร่วมด้วย
ควรคำนึงถึงอาจได้รับบาดเจ็บหลอดอาหารด้วย
การักษา
ดามคอที่หักให้ตรง rigid cervical collar
ดึงกระดูกคอ
การผ่าตัด
การบาดเจ็บที่ทรวงอก
ทางเดินหายใจส่วนบน
พบกล้ามเนื้อบริเวณคอโป่ง sternocliedomastoid
ถ้าอากาศยังไม่สามารถเข้าปอดได้
ทรวงอกจะขยายออกไม่ได้เต็มที่
แต่กลับมีส่วนที่ยุบเข้าไปได้ คือ Suprasternal notch supraclavicular Fossae Intercostal space
และ Epigastium จะยุบตัวเข้าไปทันที
การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในภาวะการบาดเจ็บทรวงอก
ภาวะการเปลี่ยนแปลงที่เกิดในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
ภาวะการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นกับเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่ทำให้เกิดการเบียดเมดิเอสตินั่มไปข้างใดข้างหนึ่ง
ภาวะลมรั่วอันตราย
ภาวะมีน้ำจำนวนมากในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่มีเลือดจำนวนมากในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่ทำให้เกิดการแกว่งของเมดิเอสตินั่ม
ภาวะที่มีรูรั่วของผนังทรวงอก
ภาวะที่มีอกรวน
ภาวะที่มีก้อนหรือต่อมน้ำเหลืองโตในเมอิเอสตินั่ม
ภาวะการติดเชื้อในเมดิเอสตินั่ม
ภาวะการกดต่อเมดิเอสตินั่ม
ภาวะการเปลี่ยนแปลงในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่มีลมรั่วเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่มีของเหลวเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอด
ภาวะที่มีการติดกันของเยื่อหุ้มปอดชั้นนอกและชั้นใน
ภาวะที่มีการเสียความแข็งแรงของผนังทรวงอก หรือภาวะอกรวน
ภาวะที่มีลมรั่วเข้าไปในเลือด
การบาดเจ็บที่ช่องท้อง
การประเมินสภาพ
การดู : พบรอยช้ำ รอยแผลบริเวณท้อง หลัง เอวและรอบสะดือ ท้องโป่งตึง โดยต้องมีเลือดออกมากกว่า 1.5 ลิตรท้องจึงจะโป่งตึง
การคลำ : ผู้ป่วยเกร็งหน้าท้องเองเวลากด หน้าท้องเกร็งจากการหดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้อง การกดหน้าท้องแล้วปล่อยอย่างรวดเร็ว
การฟัง, การเคาะ : อาจพบเสียงลำไส้ที่ช่องอก เคาะทึบ หรือโป่งอาจมีอาการคลื่นไส้อาเจียน อาเจียนเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด หมดสติ ช็อก
การพยาบาลที่สำคัญ
ช่วยเหลือเบื้องต้น ทางเดินหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต การดามกระดูกสันหลัง
วัตถุที่เสียบคา
ทำให้สั้นลงเพื่อสะดวกต่อการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
ปล่อยให้มีส่วนของวัตถุโผล่พ้นขึ้นมา
ทำให้นิ่งอยู่กับที่ให้มากที่สุดจนกว่าจะได้รับการผ่าตัด
อวัยวะในช่องท้องที่โผล่ทะลักออกมาห้ามนำกลับเข้าที่เดิมจนกว่าจะได้รับการผ่าตัดให้
การรักษาตามอาการและผลกระทบจากการถูกทำลายของอวัยวะนั้นๆ เช่น ตับไตม้าม
การผ่าตัด
ประเภท
Blunt trauma
-การบาดเจ็บที่ไม่มีแผลทะลุที่ท้องหรือถูกกระแทก
-การให้การช่วยเหลือ โดยวิธีการผ่าตัด สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
Penetrating trauma
-เป็นการบาดเจ็บที่มีแผลทะลุหน้าท้อง
-แบ่งออกเป็น การบาดเจ็บที่มีแผลถูกแทงจากของมีคม
-และการบาดเจ็บที่ท้องที่มีแผลถูกยิง : การผ่าตัด
การบาดเจ็บกระดูกเชิงกราน
คือ
การถูกกระแทกจากทางด้านข้าง ไม่ทำให้ Ligament ฉีกขาดได้
การถูกแรงกระแทก จนทำให้ Ligament ฉีกขาดร่วมกับอวัยวะภายในได้รับบาดเจ็บ
เกิดจากแรงกระแทกด้านเดียวของเชิงกราน และเป็นสาเหตุที่รุนแรงมากที่สุด
อาการและอาการแสดง
มีแผลที่ทวารหนักหรือช่องคลอด,เลือดออกทางเดินปัสสาวะ,
คลำกระเพาะปัสสาวะได้,ตรวจทางทวารหนักคลำตำแหน่งของต่อมลูกหมาก,
คลำได้ชิ้นกระดูกหรือเลือดคั่งจากการตรวจทางทวารหนักเรียกว่า Earle’s sign
มีเลือดออกหลังเยื่อบุช่องท้อง
โคนขาจะขยายออกทั้งสองข้าง หรือ เลือดคั่งในถุงอัณฑะเรียกว่า Destor’s sign
การดูแลรักษาเบื้องต้น
วัดสัญญาณชีพ ประเมินการสูญเสียเลือดอย่างรุนแรง
ให้สารน้ำทดแทน เพื่อรักษาปริมาตรของสารน้ำในระบบไหลเวียนอย่างรวดเร็ว
การ Reduction และ Stabilization ทำ External fixator
การผ่าตัดผูกหลอดเลือด
การบาดเจ็บระบบทางเดินปัสสาวะ
ตำแหน่ง
การบาดเจ็บที่ไต
การบาดเจ็บที่ท่อไต
การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ
การบาดเจ็บต่อหลอดปัสสาวะ
การบาดเจ็บอวัยวะเพศ
การตรวจร่างกาย
การคลำ
การกดเจ็บและแข็งเกร็งบริเวณบั้นเอว
วัดรอบท้องตรวจดูภาวะท้องอืด
คลำหาก้อนบริเวณท้องและบั้นเอวและอาจพบการไหลออกของปัสสาวะหรือเลือด
ตรวจทวารหนักเพื่อดูตำแหน่งของต่อมลูกหมาก
การเคาะ
เคาะหากระเพาะปัสสาวะ
เคาะหน้าท้องทั่วไปว่าทึบหรือไม่
การฟัง
เสียง bruits
การดู
รอยจ้ำเลือดบริเวณบั้นเอวหน้าท้องหรือบริเวณฝีเย็บ
เลือดออกบริเวณรูเปิดของทางเดินปัสสาวะ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ
ประเมินอาการแสดงของภาวะล้มเหลวหลายระบบ เช่น SIR
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดอย่างเพียงพอ
เฝ้าระวังให้การไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงส่วนต่าง ๆ ของร่างกายเพียงพอ
ดูแลให้สารน้ำไม่เกิน wedge> 18 mmHg ถ้าซีดต้องให้เลือด
ดูแลให้ยา vasopressor และ inotropic drug เพื่อรักษา perfusion pressure ของผู้ป่วย
ดูแลให้ยา diuretics และ Dopamine
ดูแลให้ sodium bicarbonate เพื่อรักษาภาวะความเป็นกรด
ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ
อาจใช้เครื่องช่วยหายใจ mode PEEP
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการดูดเสมหะ
ฟังเสียงปอด และติดตามผล chest x ray
ดูแลให้ยาขยายหลอดลม
ป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
ดูแลให้ยาปฏิชีวนะ ยาลดไข้และสังเกตผลข้างเคียงของยา
ส่งตรวจและติดตามผลเพาะเชื้อ เลือด ปัสสาวะ เสมหะ และสารคัดหลั่ง
ใช้หลัก aseptic technigue
ดูแลให้สารอาหารอย่างเพียงพอ ติดตาม bowel sound และนน.ตัวทุกวัน