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PUERPERIO PATOLÓGICO, Ginecologia y Obstetricia. FacMed UNAM. Hospital…

- - - - Segunda causa de hemorragia en el postparto. Suelen estar relacionados con partos instrumentales que lesionan el canal blando del parto, aunque también pueden aparecer en partos espontáneos muy rápidos o por macrosomia fetal
      - Cérvix.
        Es la más frecuente, presentándose como una hemorragia de sangre roja tras la expulsión fetal que persiste aún con buena
        contracción uterina
      - Útero.
        La rotura uterina es rara, siendo su causa más frecuente la dehiscencia de sutura de una cesárea anterior.
      - Vagina.
        Los desgarros de vagina pueden extenderse hasta el parametrio y si lesionan las arterias cervicales o uterinas a nivel del ligamento ancho requieren laparotomía
      - Vulva.
        Existe el riesgo de formación de hematomas que pasan inadvertidos y que pueden producir una hipovolemia silente en el
        posparto.
      - Tratamiento.
        Sutura de los desgarros y/o taponamiento vaginal, que inhibe la hemorragia por compresión.
    - - Su presencia es más frecuente en placentas con algún grado de acretismo, pero también puede verse en el caso de placentas con cotiledones aberrantes o en el cierre precoz del cuello uterino antes de haberse producido el alumbramiento.
      - Se consideran placentas adherentes aquellas que no poseen una capa de decidua interpuesta con el miometrio, es decir, sin plano de separación entre la placenta y la pared uterina
      - Tratamiento.
        Si el acretismo es parcial o en el caso de cotiledones aberrantes o retención de placenta se realiza extracción, legrado y posteriormente goteo oxitócico. Si el acretismo es total se realiza una histerectomía.
    - - Es la causa más frecuente. Se produce porque el miometrio no se contrae, causando una hemorragia abundante al comprimir el fondo uterino
      - Una vez expulsada la placenta se produce una contracción permanente de la musculatura uterina que apresa entre las fibras uterinas la luz de los vasos sangrantes (ligaduras de Pinard) favoreciendo el cese de la hemorragia
        
        Si el miometrio no se contrae, no se forman dichas hgaduras, dificultando la constricción vascular y la formación local de trombos sanguíneos.
      - Los factores predisponentes son la manipulación uterina excesiva, el parto prolongado o precipitado, sobredistensión uterina, multiparidad, anestesia general, malformaciones uterinas,
        empleo de oxitocina, distensión vesical, abruptio placentae y placenta previa
      - Tratamiento: Sondaje vesical, masaje uterino, venoclisis oxitócica y de metil-ergovasina. Si no cede se realiza un taponamiento uterino, transfusión de expansores de plasma, ligadura de las arterias hipogástricas o histerectomía en último recurso.
    - - Son más frecuentes tras abruptio, aborto diferido, toxemia severa, embolias de líquido amniótico, grandes transfusiones y preeclampsia. Puede aparecer en la trombocitopenia autoinmune y en la enfermedad de Von Willebrand
  - - - Si en la ecografía se observan más restos sueltos en cavidad o la existencia de un pólipo placentario (tejido placentario adherido a la pared uterina) se puede realizar una histeroscopia diagnóstica y terapéutica.
- - - - Otros factores son la rotura prematura
        de membranas de más 12 horas de evolución, partos prolongados o instrumentados, corioamnionitis, anemia, carencias nutritivas, obesidad
    - - En casos severos hipotensión y shock séptico. Es importante descartar una infección urinaria como diagnostico diferencial
  - - - Puede evolucionar a absceso. Suele ser unilateral, más frecuente en primíparas, y casi exclusivamente en las lactantes.
  - - - El trombo puede migrar al pulmón y causar derrame, infección o absceso pulmonar
- - - - Infección materna por tuberculosis o VIH en nuestro medio (en
        el tercer mundo la OMS recomienda lactancia materna a las mujeres VIH positivos ante el riesgo de desnutrición neonatal).
      - Mujeres con hepatitis B crónica (excepto si se realiza una
        correcta profilaxis al recién nacido con gammaglobulina y vacuna)
      - Consumidoras habituales de drogas
      - Toma de determinados fármacos (ciclosporina, ciclofosfamida, ergotamina, litio o metotrexate)
      - En caso de mujeres con infección por herpes activo, pueden dar lactancia si no hay lesiones en las mamas.
      - la transmisión de CMV a través de la leche no produce enfermedad al recién nacido, por ello no es una contraindicación.
      - Hay contraindicaciones para la lactancia materna que dependen del recién nacido:
        
        anomalías de la boca y de la via respiratoria, alteración en la succión/deglución, metabolopatías (galactosemia, fenilcetonurla), etcétera.
  - - - De segunda elección se
        utiliza la bromocriptina (5 mg/día durante 14 días). El efecto secundario más frecuente es la hipotensión
      - Estos fármacos están contraindicados en la psicosis puerperal y en la preeclampsia o los trastornos hipertensivos en general
- - - - Aparece más en pacientes con antecedentes maníaco-depresivos y en primíparas
    - - No suele necesitar tratamiento psiquiátrico y responde bien a! apoyo psicológico, comprensivo, tranquilizante e informativo.