Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจําแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage),…
บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจําแนกผู้ประสบสาธารณภัย (Triage)
บทที่ 3.3 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหายใจ
ผู้ป่วยบาดเจ็บทรวงอก
:red_flag:
อุบัติการณ์
pt บาดเจ็บทรวงอก พบอัตราการตายร้อยละ 10-25 ของผู้ป่วยอุบัติเหตุที่เสียชีวิตทั้งหมด
:red_flag:
สาเหตุ
Penetrating injury
การถูกยิงและถูกแทง
มีบาดแผลภายนอก
Blunt injury
อุบัติเหตุการจราจรและตกจากที่สูง
อาจไม่พบร่องรอยการบาดเจ็บ
:red_flag:ลักษณะและอาการแสดง
:check:กระดูกซี่โครงหัก (Fractures of the Ribs)
อาจหักเพียง 1 หรือหลายซี่
อาการ
ปวดบริเวณที่หัก
หายใจลําบาก
ตรวจร่างกาย
กดเจ็บบริเวณที่หัก
ใช้มือวางบริเวณด้านหน้าและด้านหลังของทรวงอกแล้วบิดหมุนมือเข้าหากันเบาๆ
:warning:
ต้องตระหนัก
เสมอว่าผู้ป่วยที่มี
Fractured Ribs
ต้องทําการตรวจประเมินเพื่อวินิจฉัยภาวะ
internal injury
และ
ภาวะ Shock
เสมอ เพราะ
อาจทําให้ผู้ป่วยเสียชีวิต
ได้
:check:ภาวะอกรวน (Flail Chest)
กระดูกซี่โครงหักอย่างน้อย 2 แห่ง
ทําให้ผนังทรวงอกบริเวณกระดูกซี่โครงที่หักขยับเขยื้อน
หายใจ
เข้า
>>บริเวณที่หัก
ยุบ
หายใจ
ออก
>>บริเวณที่หักจะ
ยกสูง
กว่าส่วนอื่น เรียกว่า
Paradoxical
ทําให้การหายใจมีปริมาณ
O2ลดลง
และการ
ระบาย CO2 ลดลง
ประเมินได้จาก
อาการ Fractured Ribs
การหายใจลําบาก
ทรวงอกเคลื่อนไหวแบบ Paradoxical
:warning:
แต่ต้องตระหนัก
ว่าpt.
Flail Chest มักเกิดร่วมกับ
Pneumothorax เสมอ
:check:Penetrating Chest Wounds
ผนังทรวงอกทะลุฉีกขาด
เกิดจากถูก
ยิงหรือถูกแทง
ทําให้เกิดอากาศหรือเลือดออกในระหว่างปอดกับผนัง
ทรวงอก
ทําให้ปอดแฟบ
O2 ลดลง การระบาย CO2 ลดลง
เกิดภาวะ Shock และเสียชีวิตได้
:!:Tension Pneumothorax
มีลมรั่วจากปอดข้างที่ได้รับบาดเจ็บ
อากาศภายนอกเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด แต่ออกมาไม่ได้
(one way valve)
ไม่ได้แก้ไขความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดสูงขึ้น
ทําให้ปอดแฟบ
เกิด mediastinum shift ไปฝั่งตรงข้าม กดเบียดปอดด้านตรงข้าม
venous return ลดลง
1 more item...
:!:Massive Hemothorax
เลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอดอย่างเฉียบพลัน
ปริมาณ > 1,500 ml. / > 1 ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมด
อาจพบ Neck vein แฟบจาก Hypovolemia
Neck vein โป่งจากเลือดออกจะไปกดเบียด mediasternum
ไม่พบ Breath sound
เคาะทึบ (Dullness) ที่ปอดข้างใดข้างหนึ่ง>>
ให้สงสัยภาวะ Massive hemothorax
หรือหลังใส่ท่อระบาย ICD แล้วมีเลือดออก > 200 ml./hr. นาน 2-4 ชั่วโมง
:!:Cardiac temponade
เลือดเข้าไปอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial sac)
การบีบตัวของหัวใจลดลง
ทําให้ Cardiac filling ลดลง
Cardiac temponade จะค่อยเป็นค่อยไป/รวดเร็วได้
1 more item...
:red_flag:ภาวะฉุกเฉินรุนแรงที่เกิดจากการบาดเจ็บทรวงอก
Tissue hypoxia
เกิดภายหลังการบาดเจ็บทรวงอก จนเสียเลือด
hematoma
alveolar collapse
Lung contusion
Pneumothorax >> การขนส่งออกซิเจนไปส่วนต่างๆของร่างกายไม่เพียงพอ
Hypoxia >>>ให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ทันที
:no_entry:ต้องป้องกันและแก้ไขภาวะ Hypoxia อย่างเร็วที่สุด
Hypercapnia
การ Ventilation ไม่เพียงพอ จากการเปลี่ยนแปลงความดัน
ในช่องอก
pt.เกิดภาวะสมองพร่องออกซิเจน+ระดับความรู้สึกตัวลดลง
Metabolic acidosis
การเพิ่ม Lactic acid ในร่างกาย >> จาก Tissue
hypoperfusion จากภาวะ Shock
:red_flag:
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บทรวงอก
Primary survey
A. Airway
:!!:ฟังเสียงหายใจ + ค้นหาสิ่งแปลกปลอมที่อุดกั้นทางเดินหายใจ
หากเกิดการบาดเจ็บของกล่องสียง (Laryngeal injury)
พบเสียง Stridor
พูดเสียงแหบ
ไอเป็นเลือด
พบ subcutaneous emphysema บริเวณคอ
คลําพบ Crepitation ที่ Thyroid cartilage
B. Breathing
อาการสําคัญที่จะพบ
การหายใจเร็ว
ลักษณะการหายใจเปลี่ยนไป
การหายใจตื้น
หากพบ Cyanosis >> เกิดภาวะ Hypoxia
หากไม่พบ Cyanosis ต้องประเมินภาวะ Hypoxia โดยวิธีอื่น
วัด SpO2
:<3: C. Circulation
คลําชีพจร ประเมินอัตราความแรง จังหวะความสม่ำเสมอ
pt. Hypovolemia อาจคลําชีพจรที่ Radial และ Dorsalis pedis ไม่ได้
ตรวจ BP + สีผิว + อุณหภูมิผิวหนังปลายมือปลายเท้า
ประเมิน Neck vein
Neck vein แฟบ
ในภาวะ Hypovolemia
Neck vein โป่ง
Traumatic diaphragmatic injury
Tension pneumothorax
Cardiac temponade
ควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG) ด้วย เพราะอาจเกิด Arrhythmia
:red_flag:การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทรวงอก
ทําการสํารวจขั้นต้น
ทางเดินหายใจ และการหายใจ
ช่วยหายใจ + ให้ออกซิเจน
หายใจเองไม่ได้ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ
ดูแลการไหลเวียน
pt.ภาวะ Shock
ให้ IV fluid
ให้เลือด
ประเมิน V/S
early interventions
ป้องกัน
แก้ไขภาวะ
hypoxia
Immediately life-threatening injuries
กระดูกซี่โครงหักแบบธรรมดา
ไม่พบการทิ่มแทงอวัยวะภายใน
ใช้ผ้าพับให้กว้างประมาณ 2 นิ้ว พันบริเวณทรวงอกจนถึงส่วนล่างสุดของซี่โครงให้แน่น
ทับบริเวณที่สงสัยกระดูกซี่โครงหัก
อ้อมรอบลําตัวไปผูกปมบริเวณที่ไม่หัก โดยให้ pt.
หายใจออกให้เต็มที่ก่อนผูกปม
มีแผลเปิด
ลักษณะปากแผลถูกดูดขณะหายใจเข้า>>เกิดภาวะ
Hemothorax
ซี่โครงหักหลายซี่ในจุดเดียวกัน
ให้นอนทับด้านที่บาดเจ็บ
ไม่มีการบาดเจ็บอื่นร่วมด้วย/ไม่รู้สึกตัว
ให้เคลื่อนย้ายpt.ใน
ท่านั่ง
กรณีตรวจพบ Flail chest
ไม่ให้บริเวณที่หักเกิดการเคลื่อนไหว
ใช้หมอนรองบริเวณที่หัก
ใช้ผ้าพันรอบทรวงอกเช่นเดียวกับ Fractured Ribs
กรณีบาดเจ็บรุนแรง
ช่วยหายใจ
bag-valve-mask resuscitation devices
mouth-to-mask
ให้ O2
ช่วยฟื้นคืนชีพ
นำส่งรพ.
กรณีตรวจพบ Penetrating Chest Wounds
ให้รีบปิดแผล
อย่างเร็วที่สุด
ป้องกัน
ไม่ให้มีอากาศเข้าไปในchest cavity
วัสดุที่ใช้ปิดแผล
Vaseline gauze
plastic wrap
ถ้าปิดแผลแล้วหายใจยาก
เปิดรูมุมด้านหนึ่งของวัสดุที่ปิดแผล
>>ให้ออกซิเจน
กรณีมีดปักอยู่
:forbidden:
ห้ามดึงออก
แต่ให้ปิดแผลให้หนาแน่น
กรณีที่มีหรือสงสัยว่ามี Air or Blood ใน chest cavity
รีบนําส่งรพ.เร็วที่สุด
กรณีได้รับบาดเจ็บทรวงอกแต่รู้สึกตัวดี
ให้O2แก่ผู้ป่วย
จัดท่าให้อยู่ในท่านั่ง
ถึงแม้ Immobilize กระดูกสันหลัง/ภาวะ Shock
ต้องจัดท่าเพื่อให้หายใจสะดวกมากขึ้น
กรณีหายใจผิดปกติหรือหยุดหายใจ
ช่วยการหายใจ
ไม่มีชีพจร
ช่วยฟื้นคืนชีพทันที
บทที่ 3.2 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบประสาท
การบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง
:fire:
หลักสำคัญในการพยาบาล
ป้องกัน Secondary brain injury
ให้O2อย่างเพียงพอ
ควบคุมBPให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
เพื่อให้ Brain perfusion เพียงพอ
เมื่อให้การช่วยเหลือเบื้องต้นแล้ว
ส่งทำ CT Brain
ส่งไปหาแพทย์ Neurosurgeon
:fire:
ข้อมูลสำคัญในการส่งต่อ
กลไกการบาดเจ็บ
Cardiovascular status
อายุ
Neurological examination
ผลการตรวจเลือด CT Brain
ข้อมูลการรักษาเบื้องต้น
:fire:
ชนิดการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
กลไกการบาดเจ็บ
Blunt injury
Penetrating injury
ความรุนแรง
severe head injury
GCS 3-8
moderate head injury
GCS 9-12
Mild head injury
GCS 13-15
พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง
Intracranial lesion
Epidural hematoma
Subdural hemorrhage
Diffuse brain injury
Cerebral hemorrhage
Skull fracture
:fire:
การตายกับการบาดเจ็บที่ศีรษะ
สาเหตุการตาย
IICP
โรคแทรกซ้อนนอกกะโหลกศีรษะ
สมองบาดเจ็บเบื้องต้น
pt.บาดเจ็บที่ศีรษะที่ไม่มีอาการแสดงรุนแรง
15 % อาการทรุดหนัก>>เสียชีวิตเวลาต่อมา (
Talk and die
)
จาก
สมองบวม
Hydrocephalus
ก้อนเลือด
seizure
ความผิดปกติในขบวนการ Metabolism โรคหลอดเลือด
เยื่อหุ้มสมองอักเสบ
ภาวะ Shock
:fire:
การพยาบาลเบื้องต้น
Mild head injury
GCS 13-15
ไม่มีอาการทางระบบประสาท
มึนศีรษะเล็กน้อย
มีแผลฉีกขาดลึกเพียงแค่หนัง
ศีรษะ
อาจมีภาวะ Amnesia
หากพบ loss of Conscious > 5 นาที แพทย์จะทํา CT Brain/ส่งเอกซเรย์กะโหลก
เมื่อกลับบ้านได้
ให้คู่มือการดูแลผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง
การสังเกตอาการผิดปกติ แล้วนําส่งโรงพยาบาลทันที
ชักเกร็ง/แขนขาอ่อนแรง
เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง
อาเจียนพุ่ง
RR เร็วหรือช้าผิดปกติ
สับสน/พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ
สายตาพร่ามัว/เห็นภาพซ้อน
บาดแผลบริเวณศีรษะบวมมากขึ้น
มีน้ำ/เลือดไหลออกทางรูจมูก/รูหู
จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสูง 30 องศา
ปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง อย่างน้อย 2 ครั้ง
ปวดศีรษะมาก>>ให้รับประทานยาแก้ปวดได้q 4-6 hr.
ให้ข้อมูล+เบอร์โทรเกี่ยวกับแหล่งที่ปรึกษา
moderate head injury
GCS 9-12
มีอาการ
อารมณ์เปลี่ยนแปลง
ปวดหัวมาก
ชัก
อาเจียน
มีการบาดเจ็บหลายระบบร่วมกัน
บาดเจ็บบริเวณใบหน้า
ต้องประเมิน+สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
แพทย์จะส่งpt.ทํา CT Brain + Admit ทุกราย
เพื่อสังเกตอาการ Neurological sings
CT Brain ซ้ํา ในช่วง 12-24 hr.แรก
Severe brain injury
GCS 3-8
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก
โดยเฉพาะpt. Hypotension มีโอกาสเสียชีวิต>2เท่า
Hypotension + Hypoxia มีโอกาสเสียชีวิต75%
Primary Survey
A. Airway with Cervical spine control
ทำรวดเร็ว+แม่นยำ
:warning:
ระวังกระดูกสันหลังส่วนคอไม่ให้มีการเคลื่อนไหวด้วย
pt. หมดสติสวมหมวกกันน็อค
เวลาถอดหมวก คอต้องอยู่
ท่า Neutral position
a: คนที่ 1 ประคองศีรษะpt.ให้ตรง
โดยอยู่ด้านบนศีรษะผู้ป่วย>>ใช้มือสองข้างประคองหมวกกันน๊อค >>จับที่ขอบหมวกและยึดที่ Mandible ผู้ป่วยให้อยู่ในแนวตรง
b. คนที่ 2 ปลดสายรัดคาง
c: คนที่2 มาประคองศีรษะแทน
ใช้มือข้างหนึ่งยึดขากรรไกร นิ้วหัวแม่โป้งยึดมุมขากรรไกรข้างหนึ่ง นิ้วชี้ยึดขากรรไกรด้านตรงข้าม
มืออีกข้างยึดบริเวณ Occipital region ประคองศีรษะอยู่ในแนวตรง
f: คนที่1 ประคองศีรษะให้อยู่ในแนวตรง
d:, e: คนที่1 ถอดหมวกออกทางด้านบนศีรษะ
g: คนที่สอง ใส่ Collar
B. Breathing
pt.กลุ่มนี้มักเกิดการหยุดหายใจในระยะสั้นๆ + Hypoxia
เสี่ยงเกิดภาวะ Secondary brain injury
แพทย์จะรักษา
ใส่ท่อช่วยหายใจ
ใช้เครื่องช่วยหายใจ O2 100%
รักษาระดับ SpO2 >98%
Hyperventilation
ช่วยลด IICP อย่างรวดเร็ว >>ใช้หลัก
ลดPaCO2
Hyperventilation (Adult 20 bpm)
ทำให้ cerebral vasoconstriction
intracranial volume ลดลง
ICP ลดลงอย่างรวดเร็ว
:!?:เฉพาะ pt.
อาการทางระบบประสาทลดลงอย่างรวดเร็ว
pupils dilate
brain herniation
GCS ลดลง
IICP ที่ไม่ตอบสนองรักษาอื่น
รักษาระดับ CO2 ให้อยู่ระหว่าง 25 - 30 mm.Hg. + ทําในระยะเวลาสั้นๆ
:warning:
ไม่ควรทำ prolong hyperventilation
อาจเกิด
cerebral ischemic
ได้:!!:
C. Circulation
hypotension ใน HI จะทำให้เลือดมาเลี้ยงสมองลดลง
สาเหตุ
open fracture
multiple injury
scalp laceration
pelvic hematoma
:no_entry:
pt.กลุ่มนี้อาการทางระบบประสาทเชื่อถือไม่ได้
เช่น
ระดับความรู้สึกตัวลดลง
แก้ไขภาวะshock
อาการจะเป็นปกติได้
:star:สารละลาย
:check:ควรใช ้
Isotonic
normal saline
ringer lactate
:red_cross:เลี่ยงให้สารละลาย
hypotonic
เกิดhyponatremia
สมองบวม
สารละลายที่มีกลูโคส
เลือดหนืด
CBF ลดลง
สะสม Lactic acid มากขึ้น
จาก anaerobic glycolysis
จาก SBI ที่ ER
ป้องกันสมองบวมจากload IVมากเกินไป
Systolic > 90 มม.ปรอท
ปัสสาวะออก 30-50 cc./hr.
D Disability
E Exposure
Secondary survey
ตรวจเท่าที่จำเป็น+รวดเร็ว
ดูการเปลี่ยนแปลงเป็นระยะ
จะทำเมื่อpt.อาการคงที่แล้ว
:!!:การพยาบาลเน้น
ระบบหายใจ
แก้ไขภาวะ
airway obstruction
รักษาภาวะ Shock
การเคลื่อนย้าย การ
จัดท่า
>> :explode:ระมัดระวัง
กระดูกสันหลังหัก
:fire:
การพยาบาลในระยะเร่งด่วน
ซักประวัติอย่างรวดเร็ว
การบาดเจ็บ
เกิดขึ้นอย่างไร โดยอะไร
:!:
เกิดเหตุ
ที่ไหน เมื่อไหร่
มี
อาการ
อะไรบ้าง :question:
หมดสติ
ทันทีหลังเกิดเหตุหรือไม่
pt.
Talk and die
ที่มีภาวะ
Epidural hematoma
ชัก
หลังเกิดเหตุหรือไม่
ประเมินภาวะอันตรายที่คุกคามชีวิต
การหายใจ
เคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง
ดูความตื้นลึก
สะดวกดีหรือไม่
อัตราการหายใจ จังหวะ ความสม่ําเสมอ
การไหลเวียนของเลือด
ดูเปลือกตา
Capillary filling time ภายใน 2 วินาที
BP
:warning:
หากพบความผิดปกติให้ทําการช่วยเหลืออย่างเร่งด่วน
ประเมินอาการทางระบบประสาท
ตรวจเร่งด่วน
ประเมิน
ทันที
ที่ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IICP
เมื่อมีอาการ
ผิดปกติ
หรือเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม
ไม่ทราบประวัติ
ให้ประเมินเร่งด่วน
ทั่วตั
วก่อน
การเสียเลือด
ภายนอก + ภายใน
การหายใจที่ขัดข้อง/ล้มเหลว
กระดูกสันหลัง
ประเมินการบาดเจ็บของสมองแบบเร่งด่วน
Revision Trauma Scale
CPOMR
Respiration
Motor
Ocular Movement
Pupil
Level of Conscious
GCS
ประเมินภาวะ Cervical spine injury
สอบถามการเจ็บปวดบริเวณลําคอ ท้ายทอย
pt.หมดสติ+ไม่แน่ใจว่ามีการหักของกระดูกสันหลังส่วนคอ
:!?:สังเกต
ลักษณะบาดแผลบริเวณใบหน้า
BP ต่ำ on shock
ใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง/กระบังลมหายใจ
ป้องกัน
โดยใช้หมอนทรายแนบศีรษะทั้ง 2 ข้าง
เคลื่อนย้ายpt.ด้วยวิธี
Log rolling
:!!:
จัดทางเดินหายใจให้โล่ง
ถ้าทางเดินหายใจไม่สะดวก
เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
แล้วใช้ Oropharyngeal airway
pt.หายใจเร็วกว่าปกติ
แสดงว่าได้รับO2ไม่พอ
ต้องให้O2 mask 6-10 L/min.
pt.หายใจเร็ว>35ครั้ง/นาที or ช้า < 10 ครั้ง/นาที
แสดงว่ามีความผิดปกติของการหายใจรุนแรง
ให้ช่วย
ผายปอด
โดยใช้
Ambu bag
บีบลมเข้าปอด 12-24 ครั้ง/นาที ไม่ต้องรอให้ pt. หยุดหายใจ
ห้ามเลือด +การไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ
ห้ามเลือดด้วยวิธีพันหรือกดให้แน่น
ถ้าพบว่า BP drops +Capillary filling time >2 วินาที
ให้ Ringer Lactate ทันที
:warning:ระวังสมองบวมจากน้ำที่มากเกินไป
keep ความดันSystolic > 90 mm.Hg
keep จํานวนปัสสาวะ 30-50 cc./hr.
ป้องกันภาวะสมองบวม
สาเหตุจาก
CO2คั่ง/ O2ต่ำ
จัดให้นอนตะแคงกึ่งคว่ำ
ดูดเสมหะในปากและลําคอ
ดูดไม่เกิน 10 วินาที/ครั้ง
ไม่ดูดเสมหะโดยไม่จําเป็น
ใส่ Oropharyngeal airway
นอนในท่าที่ไม่เหมาะสม
นอนศีรษะสูง 20-30 องศา
จัดบริเวณคอให้อยู่ในแนวตรง
เลี่ยงการจัดท่างอสะโพกเกิน 90 องศา
เลี่ยงกิจกรรมที่เป็น Valsalva maneuver
ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา
ป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
แผลที่กะโหลกศีรษะ แตก แทงทะลุหนังศีรษะออกมา
ใช้ผ้ากอซ Sterile ปิดแล้วพันยืดเพียงเบาๆ
รูจมูก หรือรูหูที่น้ำซึมออกมา
ห้ามใช้สําลีหรือผ้ากอซอุด
ควบคุมภาวะชัก
ลดการใช้O2ของสมอง
เตรียมพร้อมผู้ป่วยไปรับการตรวจวินิจฉัยทางรังสี
คำแนะนำให้pt. กลับบ้าน
Spinal cord injury
:red_flag:
การจําแนกความรุนแรง
Cord contusion
ชอกช้ำ กด เบียด
Ischemia condition
ขาดเลือดจากการกดเบียด
Cord concussion
กระทบกระเทือน+หยุดการทํางานชั่วคราว<24hr.
Cord transection
ฉีกขาดทุกชั้น Dura, Arachnoid, Pia
:red_flag:
Spinal shock
บริเวณรอยโรค+ส่วนที่ต่ำกว่าจะหยุดทํางานชั่วคราว
ไม่พบ reflex
การประเมิน
ประเมินreflex
deep tendon reflex
anal reflex
bulbocarvenosus
กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก
จะหายภายในระยะเวลาเป็นวัน/ไม่กี่สัปดาห์
:red_flag:
Complete cord injury
:red_cross:
ไม่มี
การทํางานของประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนัก+รอบทวารหนัก
:red_flag:
incomplete cord injury
:!:
หลงเหลือ
การทํางานของประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนัก+รอบทวารหนักอยู่
:red_flag:
การพยาบาล
ระยะแรก
ประเมินเพื่อทราบความรุนแรง
เคลื่อนย้ายถูกต้อง
ส่งต่อ
การพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ
Airway, Breathing
Circulation
รักษาภาวะ Shock
:check:ประเมินร่างกายให้ครอบคลุม
ซักประวัติ
รู้สาเหตุการบาดเจ็บ
คาดเดากลไก+ความรุนแรง
ตัดสินใจให้ความช่วยเหลือเบื้องต้น
ตรวจร่างกาย
คลำแนวสันหลัง Ociput ถึงก้นกบ
การผิดรูปของbody
กล้ามเนื้อหดเกร็งบริเวณแนวกระดูกสันหลัง
อาการชา
ความรู้สึกลดลง
อุณหภูมิเปลี่ยน
การรับสัมผัสแขนขาลดลง
แขนขาอ่อนแรง
:warning:ขณะตรวจต้องจัดท่าให้ผู้ป่วยอยู่ในแนวตรงเสมอ
ตรวจหาการบาดเจ็บส่วนอื่นๆ
การประเมินสภาพจิตใจ
:check:การประเมินการหายใจ
ทําทางเดินหายใจให้โล่ง>>วิธี Jaw thrust maneuver :check:
pt. อัมพาต
เฝ้าระวังการหายใจ
อาจเกิดhypoventilation
1 more item...
อาจต้องใส่ ET tube ต่อ respirator
ระวังไม่ให้ต้องแหงนหรือก้มคอpt.
ตรวจประเมินการหายใจ
:check:ตรวจ+บันทึก V/S q 1/2-1 hr.
ถ้าSystolic < 80 mm.Hg.
:!!:
ไม่จำเป็นต้องให้สารน้ำทดแทนเหมือน
Hypovolemic Shock
รีบรายงานแพทย์>>เตรียมยากระตุ้นหลอดเลือด
:check:การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย
โดยวิธี Log roll and lift
pt.กระดูกอกหัก
หนุนไว้ด้วยหมอนฟองน้ำให้แนวกระดูกสันหลังตรงและอยู่ในท่าแอ่น
:check:การให้ยา
Atropine
Dopamine
Methylprednisolone
ยากลุ่ม histamine H2 receptor antagonist
:check:รายที่ท้องอืด
NPO
ใส่NG continue suction ระบายน้ำและสารเหลว
วัดรอบท้อง
:check:ใส่สายสวนคาปัสสาวะไว้
:check:ติดตามเฝ้าระวัง
ความรู้สติ
สัญญาณชีพ
การตกเลือด
การเต้นของหัวใจ
ความอิ่มตัวของO2ในเลือด
:check:เตรียมส่งผู้ป่วยตรวจรังสี
:check:เตรียมผ่าตัดตามแผน
กระดูกสันหลังหักแบบเปิด
มีเศษกระดูกหลุดออก+ทิ่มแทงเข้าไปในโพรงสันหลัง
ความพร่องของระบบประสาทเพิ่มมากขึ้น
มีแผลทะลุเข้าสู่โพรงสันหลัง+มีการทําลายไขสันหลัง
มีแรงกดไขสันหลังจากภายนอก
เคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างถูกต้อง
ก่อนเคลื่อนย้าย
จัดท่ากระดูกสันหลังให้นิ่ง
ใช้อุปกรณ์ประคองกระดูกคอ
เคลื่อนย้ายแบบระมัดระวัง+รวดเร็ว
Acute Stroke
:star:
ชนิด
Ischemic Stroke
พบ80%
ชนิด
Thrombotic Stroke
หลอดเลือดตีบ
Embolic Stroke
หลอดเลือดอุดตัน
Hemorrhagic Stroke
พบ 20%
ชนิด
Aneurysm โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง
Arteriovenous Malformation โรคหลอดเลือดสมองผิดปกติแต่กำเนิด
:star:
อาการ
มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว
เดินเซ
มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด
พูดติด เสียงไม่ชัด ไม่เข้าใจคําพูด
ชา
อ่อนแรงครึ่งซีก
การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน
เห็นภาพซ้อน
:star:
อาการบ่งชี้
หลัก“F A S T ”
F = Face
เวลายิ้มพบว่ามุมปากข้างหนึ่งตก
S = Speech
พูดไม่รู้เรื่อง
A = Arms
ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
T = time
รีบไปรพ.เร็วที่สุด
ภายใน3ชม.
:!!:
อาจพบเพียง 1 อาการ /> 1อาการ
มีปัญหาด้านการเดิน มึนงง สูญเสียการสมดุลการเดิน หรือใช้ตัวย่อช่วยจํา
การมองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
สับสน พูดลําบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
การอ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
:star:
แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเส้นเลือดสมอง
ER Triage Nurse
คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการ
ติดต่อผู้เกี่ยวข้อง
CT, Lab, ICU
ER Nurse
ทํา 12-lead ECG
บันทึก vital signs q 15 min.
เปิด IV fluid 2 เส้น
ติดตามผู้ป่วยไปห้อง CT
Laboratory
CBC, platelets, PT/PTT/INR+รายงานผลlabด่วน :!!:
Stroke Unit
Resident / Stroke Attending
:star:
การพยาบาลเบื้องต้น
จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว
:fire:
ภายใน 3 นาที
ซักประวัติอาการสําคัญ
การพูดผิดปกติ
พูดลำบาก
เวียนศีรษะ
การมองเห็นผิดปกติ
ตามัว/เห็นภาพซ้อน
อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
ปวดศีรษะรุนแรง
ประเมินสภาพทั่วไป+ตรวจร่างกาย
ประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน (NIHSS)
neurological signs
Basic life support/ Advanced life support
vital signs
รายงานแพทย์ทันที
มีอาการตาม FAST
สัญญาณชีพและอาการแสดงทางระบบประสาทผิดปกติ
BP: SBP ≥ 185 mmHg - DBP ≥ 110 mmHg
(SpO2) < 94%
GCS ≤10 คะแนน
ผล lab ผิดปกติ
ระดับน้ำตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL or ≥ 400 mg /dL
อาการเจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ
ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรักษา
ส่งตรวจlab
ส่งตรวจพิเศษ CT brain non contrast
:pencil2:การพยาบาล
ประเมินสภาพให้ครอบคลุม
น.ส.สุณิสา บัวหอม 6001211085 SecB
