Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3.4-3.5 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจ หลอดเลือด…
บทที่ 3.4-3.5
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจ หลอดเลือด และทางเดินอาหาร
3.4 Acute MI
อาการ
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (stable angina) เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง จะมีอาการเจ็บเค้นอก เป็นๆหายๆ โดยเฉพาะข้างซ้าย อาการไม่รุนแรง เป็น 3-5 นาที อาการจะดีขึ้นเมื่อพักหรืออมยา nitroglycerin ใต้สิ้น
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome, ACS) เกิดขึ้นทันทีทันใด เจ็บเค้นอกรุนแรงแม้ในขณะพัก นานกว่า 20 นาที หรือเจ็บรุนแรงกว่าเดิม แบ่งได้อีก 2 ชนิด ได้แก่
ST elevation
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ลักษณะคือ ST segment ยกขึ้น 2 leads ขึ้นไป หรือเกิด LBBB ใหม่ หากไม่รักษาจะเกิด Acute ST elevation myocardial infarction
Non ST elevation
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ไม่พบ ST segment มักพบเป็น ST segment depression หรือ T wave inversion มีอาการนานกว่า 30 min อาจเกิด non-STelevation MI ถ้าไม่รุนแรงอาจมีเพียงการเจ็บเค้นอกไม่คงที่
อาการที่นำมาโรงพยาบาล
เจ็บเค้นอก
วิธีการรักษา
นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และให้ O2 เพื่อไม่ให้กล้ามเนื้อหัวใจทำงานหนัก
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, V/S q 15 min
ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
Isordil 5 mg อมใต้ลิ้น ถ้า systolic > 90 mmHg ให้ซ้ำได้ทุก 5 min ไม่เกิน 3 เม็ด
ผู้ป่วยมีประวัติว่าใช้ยา Phosphodiesterase-5-inhibitor ภายใน 24 hrs ควรงดยาอมใต้ลิ้น
ถ้าอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจางทาง IV
เตรียมรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจหยุดเต้น
การวินิจฉัย
ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ในผู้ที่มีอาการเจ็บเต้นอกรุนแรงเกิน 20 min อมยา nitroglycerin แล้วไม่ได้ผล ต้องรีบตรวจ cardiac markers ผู้ที่ EKG แสดง ST elevation ชัดเจนไม่ต้องรอผล cardiac enzyme ให้รีบรักษา
ตรวจ EKG ซ้ำ และควรตรวจ troponin และ/หรือ cardiac enzyme เพื่อช่วยในการตัดสินใจให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
หากไม่มั่นใจหมอจะส่งตรวจ Lab เพิ่มเติม
อาการเจ็บเค้นอกนั้นอาจมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือด
ซักประวัติ ยืนยันกับผล EKG ขณะที่มีอาการและไม่มีอาการ เช่น exercise stress test หรือ cardiac imaging
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
เหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์
โรคหัวใจที่มีผลให้การ
ทำงานของหัวใจลดลงอย่าง เฉียบพลัน เช่น MI
เหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเรื้อรังเกินกว่า3สัปดาห์ขึ้นไป
งโรคในกลุ่มที่การทำงานของหัวใจค่อยๆ
ลดลงช้าๆอย่างต่อเนื่องมาเป็นระยะ เวลานาน เช่น Ischemic cardiomyopathy, valvular heart disease
ภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
เฉียบพลัน
หายใจหอบ นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด หายใจเข้าไม่เต็มปอดอาจมีอาการเจ็บเค้นอกร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ หรือความดันโลหิตต่ำลง
เรื้อรัง
นอนราบไม่ได้ต้องตื่นขึ้นมากลางดึก มีตับโต ขาบวม
ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
หน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม ร่วมกับอาการแน่นหน้าอก
หมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
อาจถึงขั้นเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
การรักษา
ทำการกระตุกไฟฟ้าหัวใจ ในผู้ป่วยที่ผล EKG เป็น VT และ VF
การช่วยหายใจและ CPR ในผู้ป่วยที่ผล EKG เป็น ventricular standstill และให้ยากระตุ้นหัวใจ adrenaline ทาง IV และใส่ Tube รวมทั้งใช้ calcium chloride หรือ calcium gluconate
ใส่สาย temporary pacemaker ในผู้ป่วยที่มีผล EKG ติดขัดระดับ 3 ร่วมกับ BP ต่ำ จนเกิดภาวะ shock แล้วไม่สามารถแก้ไขได้โดยการให้สารน้ำหรือยาได้
ให้ความช่วยเหลือดังกล่าวในผู้ป่วยที่ปั๊มหัวใจได้แล้ว แต่ BP ยังต่ำและอยู่ในภาวะ shock
บทบาทพยาบาล
ให้ O2 เมื่อผู้ป่วยมีภาวะ hypoxemia
ตัดสินใจตรวจ EKG ทันที พร้อมแปลผลภายใน 10 min
ประสานงาน
เฝ้าระวังการเกิด cardiac arrest เตรียมรถ emergency และเครื่อง defibrillator ให้พร้อม
กรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่ พยาบาลต้องเตรียมผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน
จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ เพื่อให้ปฏิบัติงานได้สะดวก รวดเร็วและสอดคล้องกับแนวทางการดูแลรักษาที่กำหนด
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
P: Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
Q: Quality ลักษณะของ อาการเจ็บอก
R: Refer pain ตำแหน่งของการเจ็บร้าว
S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก
T: Time ระยะเวลาที่เป็น
3.4 Pulmonary embolism (PE)
ปัจจัยเสี่ยง
การผ่าตัดในระยะ 12 wk. ที่ผ่านมา
โรคมะเร็ง
เคยเป็น deep vein thrombosis หรือ PE มาก่อน
immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 wk.ที่ผ่านมา
ระยะหลังคลอด 3 wk.หรือการใช้ estrogen
ประวัติครอบครัวเป็น DVT หรือ PE
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 wk.ที่ผ่านนมา
อาการ
หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก หน้ามืดเป็นลม หรือหมดสต ส่วนน้อยที่จะไอเป็นเลือด หายใจเร็ว มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ หัวใจเต้นเร็ว และ มีหลอดเลือดดำที่คอโป่ง ฟังปอดมักปกติหรืออาจฟังได้เสียง wheezing บางครั้งอาจได้ยิน pleural rub
การวินิจฉัย
ซักประวัติ โดยใช้ wells scoring system ถ้าคะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไปมีโอกาสที่จะเป็น PE สูง
Chest X-ray ส่วนใหญ่มักเป็นปกติ อาจพบปอดบางตำแหน่งที่มี regional hypo-perfusion
EKG ส่วนใหญ่จะพบ sinus tachycardia ลักษณะ deep
S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion
Echocardiography พบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction บ่งบอกว่ามีความดันในปอดสูง
Arterial blood gas หรือ ABG พบ hypoxemia ร่วมกับ hypocapnia มีค่า alveolar-arterialoxygen gradient กว้าง
ค่า biomarkers สูงกว่าปกติ
Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได้ บ่งบอกว่า มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา และ RV overload
การรักษา
Anticoagulation
ให้ anticoagulation คล้าย ๆ กับการรักษา DVT นั้นคือการให้ heparin ช่วงแรก และ Coumadin ต่ออีกเวลาประมาณ 3 เดือน
Thrombolytic therapy
ผู้ป่วยที่มี massive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจ
และปอดทำงานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
Caval filter
การใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava
3.5 Blunt injury เกิดจากอุบัติรถชนหรือตกจากที่สูง เจ็บแบบ multiple injuries มักพบการบาดเจ็บของ ตับ ม้าม การวินิจฉัยยาก อาการแสดงช้า การวินิจฉัยช้าจึงทำให้การรักษาผ่าตัดช้า ต้องตรวจติดตามอาการของผู้ป่วยเป็น
ระยะ
V/S stable แต่มีการบาดเจ็บที่ช่องท้อง จะมีอาการกดเจ็บที่ท้อง
กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด มีเวลาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม รอผ่าตัดได้
V/S stable ไม่มีการบาดเจ็บที่ช่องท้อง ให้ติดตามอาการของผู้ป่วยทุก 30 min
อาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก ต้องผ่าตัดทันที
ภาวะเลือดออก จากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน ทำให้เกิด Hypovolemic shock จากการเสียเลือดเกิน 20-30% ของเลือดทั้งหมด หากเสียเลือดอย่างรวดเร็วจะไม่สามารถปรับตัวได้
ภาวะฉีกขาดทะลุของอวัยวะที่เป็นโพรง เกิดจากภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง มีลักษณะปวดรุนแรงมาก ปวดทั่วท้อง กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็ง และจะปวดมากเวลาเคลื่อนไหว ท้องอืด ถ้าอักเสบรุนแรงจะทำให้ shock เกิด organ failure
3.5 Penetrating trauma เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผล แบ่งออกเป็น Gun short wound ส่วนใหญ่ต้องผ่าตัดหากแผลอยู่ใกล้ทรวงอก ในรายที่มีบาดแผลที่หลังอย่าดึงวัตถุออกเอง ให้รีบไปโรงพยาบาล
3.5 อาการแสดง
ปวดจากการฉีกขาดของผนัง
หน้าท้องและอวัยวะภายในได้รับอันตราย
กดเจ็บเฉพาะที่ อาจทำให้ทราบถึงการตกเลือด ต้องประเมินซ้ำเป็นระยะ อวัยวะภายในอาจบาดเจ็บ ต้องรีบผ่าตัด
ท้องอืด บ่งบอกถึงการบาดเจ็บของตับ ม้าม เส้นเลือดใหญ่
ไม่ได้ยินเสียง Bowel sound
ในผู้ป่วยที่ shock ไม่เห็นบาดแผล ต้องคำนึงถึงการตกเลือดไว้เสมอ
3.5 การพยาบาลเบื้องต้น
การประเมิน
Primary survey
C. Circulation
D. Disability
B. Breathing
E. Exposure/ Environment control
A. Airway
Resuscitation แก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions
Secondary survey ตรวจอย่างละเอียด (head to toe)
Definitive care จัดลำดับความสำคัญ
safe life หลังรอดชีวิต
safe organ
safe function
การพยาบาล
ให้ยาบรรเทาปวดตามแผนการรักษา
ไหลเวียนเลือด ติดตาม I/O q 1 hrs ให้ urine > 0.5-1 cc/kg/hr, NG tube ช่วยแพทย์เจาะท้อง ดูแลให้รับยาตามแผนการรักษา เจาะเลือดส่งตรวจแลป
ทางเดินหายใจ ผู้ป่วยอาจมีลิ้นตกอุดตัน หรือมีเศษอาการอุดกั้น เปิดทางเดินหายใจด้วย Head tilt and chin lift maneuver บาดเจ็บไขสันหลังใช้วิธี jaw thrust maneuver
ใส่ใจผู้ป่วยและครอบครัวเพื่อลดความวิตกกังวล
เฝ้าระวังโดยการประเมินความรุนแรงเบื้องต้นให้แม่นยำและรวดเร็ว