Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบโครงสร้างและกล้ามเนื้อ - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบโครงสร้างและกล้ามเนื้อ
การบาดเจ็บกระดูกและข้อ สามารถพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ จากอุบัติเหตุจราจร จากการทํางาน จากการเล่นกีฬามักเกิดร่วมกับการบาดเจ็บอื่น เช่น การบาดเจ็บช่องอกช่องท้องการบาดเจ็บศีรษะ
ผู้ป่วยที่มีปัญหากระดูก Pelvic fracture และ Open fracture ต้องระวังเรื่องการเสียเลือดจน
อาจทําให้เกิด Hypovolemic shock ได้
ผู้ป่วยที่กระดูกหักร่วมกับอาการบวม ปวดมาก ต้องพึงระวังภาวะ Compartment syndrome
ร่วมด้วย หากได้รับการช่วยเหลือช้าอาจทําให้เกิดความพิการได้
ผู้ป่วยที่มีกระดูกหัก Multiple long bone fracture มีโอกาสเกิดภาวะ Pulmonary
embolism และเสียชีวิตได้
Primary survey และ Resuscitation
ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บกระดูกและข้อ จะมีปัญหาสําคัญคือการเสียเลือดจากการบาดเจ็บ และ เกิดภาวะ Hypovolemic หรือ Hemorrhage shock ได้การ Control bleeding ดีที่สุดคือ Direct
pressure ด้วย Sterile pressure dressing
ในผู้ป่วยที่กระดูกผิดรูป หรือ fracture ให้ทําการ splint ให้เหมาะสม เพื่อลดอาการปวด และ พิจารณาให้สารละลายทางหลอดเลือดดํา และออกซิเจนด้วย
ในระหว่างการทํา Primary survey และ Resuscitation พยาบาลควรทําการ Immobilization เพื่อจัดกระดูกให้อยู่ในตําแหน่งที่ปกติแล้วลดการขยับเลือนโดยการ Splint กระดูกส่วนที่หัก โดยใส่
Splint ให้ครอบคลุมข้อบนและข้อล่างของตําแหน่งที่กระดูกหัก
ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการบาดเจ็บข้อกระดูก ให้ทําการ Splint ให้ปวดน้อยที่สุด
Secondary survey
จะทําการประเมินผู้ป่วย ดังนี้
การซักประวัติ จากผู้ป่วย ผู้นําส่ง ผู้ประสบเหตุ เป็นต้น ได้แก่
1.1 สาเหตุการเกิดเช่น รถยนต์ชน รถจักรยานยนต์แฉลบ ถูกยิง ถูกแทง ซึ่งบ่งถึงสาเหตุความ รุนแรง และลักษณะการบาดเจ็บได้
1.2 ระยะเวลา เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการรักษา เช่น Open fracture ที่นานกว่า 8 ชั่วโมง บาดแผลจะกลายเป็น Infected wound
1.3 สถานที่ เช่นอุบัติเหตุในน้ําสกปรก คูน้ํา เป็นต้น
1.4 การรักษาเบื้องต้น เช่น การใส่ Splint การใส่ traction การรับยาปฏิชีวนะ
การตรวจร่างกาย จะตรวจพบอาการปวดและกดเจ็บ บวมผิดรูป คลําพบเสียงกระดูกขัดสีกัน กันเมื่อขยับ มองเห็นกระดูกผิดรูป ไม่สามารถใช้อวัยวะแขนขาได้
การตรวจผู้ป่วยอุบัติเหตุจะมี 3 ขึ้นตอน
2.1การตรวจและรักษา Life threatening และ Resuscitation
2.2 การตรวจคร่าวๆ เพื่อ Screening test ใช้ระยะเวลาสั้นๆ เมื่อพบผู้ป่วยตอนแรก ในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวดี
กระดูกแขนขา โดยให้ผู้ป่วยยกแขนขาทั้งสองข้างหากพบว่าผู้ป่วยสามารถยกแขนขาได้ตามปกติ แสดงว่าผู้ป่วยไม่น่าจะมีกระดูกหัก
กระดูกเชิงกรานและกระดูกซี่โครง โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายออกแรงกดบริเวณ Sternum แล้วบีบด้านข้างทรวงอกทั้งสองข้างเข้าหากันหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดแสดงว่าอาจเกิดการหักของกระดูกซี่โครง
กระดูกสันหลัง กระดูกสันหลังส่วนคอให้ผู้ป่วยยกคอ หันศีรษะอย่างระมัดระวัง ในท่านอนหงาย ผู้ป่วยที่สามารถทําได้แสดงว่าอาจไม่มีการหักของกระดูกสันหลังส่วนคอแล้วให้ผู้ป่วยนอนหงายพลิกตะแคงตัวแบบท่อนซุง ใช้มือคลําตามแนวกระดูกสันหลังตลอดแนวหากมีการบาดเจ็บกระดูกสันหลังจะพบอาการกดเจ็บ บวมผิดรูปในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวให้สันนิษฐานว่ามีกระดูกสันหลังบาดเจ็บเสมอโดยเฉพาะส่วนคอ
2.3 การตรวจอย่างละเอียด Secondary survey ใช้หลักการตรวจโดยทั่วไปของกระดูกหากกระดูกหักจะพบ
2.4กระดูกผิดรูป โก่งงอ หดสั้นหรือบิดหมุน
2.5 มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ
2.6 มีเสียงกระดูกขัดกัน (Crepitus)
3 การเอกซเรย์ เพื่อยืนยันการบาดเจ็บของกระดูก จะทําหลังการตรวจร่างกายอย่างละเอียด จะทําเมื่อผู้ป่วยปลอดภัยพ้นขีดอันตรายแล้ว หลักการส่งเอกซเรย์
3.1 ถ่ายเอกซเรย์ 2 ท่าในแนวตั้งฉากกัน คือ Anterior-posterior
3.2 ถ่ายเอกซเรย์ให้ครอบคลุมกระดูกส่วนที่หักรวมส่วนข้อปลายกระดูกทั้งสองด้าน
Definitive care
Recognition เป็นการตรวจประเมินกระดูกหัก ข้อเคลื่อน และการบาดเจ็บอื่น เพื่อเป็นแนวทางในการรักษา
Reduction เป็นการจัดกระดูกให้เข้าที่ให้ใกล้เคียงกับภาวะปกติมากที่สุด
Retention เป็นการประคับประคองให้กระดูกอยู่นิ่งกับที่จากการจัดกระดูกเข้าที่แล้วและรอให้กระดูกติดตามธรรมชาติที่ใช้บ่อยได้แก่Casting Traction Internal fixation External fixation
Immobilization เป็นสิ่งสําคัญในผู้ป่วยกระดูกหัก เป็นการประคับประคองให้กระดูกมีการเคลื่อนที่น้อยที่สุด เพื่อลดการบาดเจ็บเพิ่มเติมต่อ soft tissueทําให้ผู้ป่วยมีการเจ็บปวดลดลง และลดการสูญเสียเลือดSplint ก่อนการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยทุกครั้ง
Rehabilitation เป็นการฟื้นฟูสมรรถภาพของส่วนที่บาดเจ็บ รวมทั้งการฟื้นฟูดูแลจิตใจผู้ป่วยให้สามารถกลับมาเป็นปกติ
Reconstruction เป็นการแก้ไขซ่อมแซมส่วนที่สูญเสียจากการบาดเจ็บหรือภาวะแทรกซ้อนให้กลับมาใช้งานได้ดีขึ้น
Refer เป็นการส่งต่อไปรักษาที่เหมาะสม
ภาวะกระดูกหักที่คุกคามชีวิต
Major Pelvic disruption with Hemorrhage ผู้ป่วย Pelvic fracture ร่วมกับภาวะ Hypovolemic shockต้องคํานึงถึงภาวะ unstable pelvic fracture จากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
อาจมีการบาดเจ็บของเส้นเลือด เส้นประสาทร่วมด้วย
การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระทํามาจากด้านข้างของเชิงกรานแล้วเกิดการบิดหมุนของเชิงกรานเข้าด้านใน มักมีปัญหาการบาดเจ็บของ Bladder และUrethra
การตรวจร่างกาย
ดู จะพบ Progressive flank พบ Scrotum และ Perineum บวม มีแผลฉีกขาดบริเวณ Perineum และ Pelvic
คลํา พบกระดูก Pelvic แตก PR examination พบ high-riding prostate gland และ มีเลือดออกบริเวณ Urethral meatus
การเคลื่อนไหว จะพบขาข้างที่ผิดปกติจะสั้น เนื่องจากถูกกล้ามเนื้อดึงขึ้นข้างบน และ หมุนออกด้านนอกจากแรงโน้มถ่วงของโลก
ระบบไหลเวียนจะพบความดันโลหิตต่ํา
เอกซเรย์ในรายที่สงสัย โดยการส่ง film pelvic AP view
การช่วยเหลือเบื้องต้น
Control bleeding โดยการทํา Stabilization pelvic ring
จาก external counter pressure และ Fluid resuscitation อาจต้อง consultแพทย์ศัลยกรรมเฉพาะทางในกรณีที่ผู้ป่วยยังมี Hemodynamic abnormality เพื่อช่วยในการรักษาต่อไป
Major Arterial Hemorrhage ได้แก่การฉีกขาดของหลอดเลือด อาจเป็นการบาดเจ็บแบบ Blunt trauma หรือ Penetrating wound ทําให้มีการเสียเลือดจํานวนมากและเกิด Hypovolemic shock ได้
ลักษณะของการบาดเจ็บหลอดเลือดแดงเรียกว่า Hard signs ได้แก่ Pulsatile bleeding บริเวณบาดแผล hematoma มีขนาดใหญ่ขึ้นคลําได้thrill ฟังได้bruit และ 6Ps ได้แก่ Pain, Pallor,Poikilothermia, Paresthesia, Paralysis, Pulselessnessภาวะผิดปกติของชีพจรนั้นอาจสับสนกับภาวะ Shock หลังจากรักษาภาวะ Shock แล้วจึงประเมินซ้ําเปรียบเทียบกับข้างที่ปกติอาจประเมินโดยใช้Doppler ultrasound ตรวจหาความผิดปกติของหลอดเลือด
การช่วยเหลือเบื้องต้น
พยาบาลควรทํา Direct pressure บริเวณบาดแผลเพื่อหยุดเลือด และ
Fluid resuscitation ในรายที่กระดูกผิดรูปให้ทําการจัดกระดูกให้เข้าที่แล้วทําการ Splint
Crush Syndrome เป็นภาวะที่มีการบาดเจ็บกล้ามเนื้ออย่างรุนแรงโดยเฉพาะกล้ามเนื้อบริเวณ thigh และ calf muscle ทําให้เซลกล้ามเนื้อขาดเลือดและตายแล้วปล่อย Myoglobinเกิดภาวะ
Rhabdomyolysis จะพบอาการตั้งแต่ Creatinin kinase สูงเกิด Renal failure และ Disseminatedintravascular coagulopathy (DIC) เสียชีวิตได้
อาการที่พบ
Dark urine, พบ Hemoglobin ได้ผลบวก เมื่อเกิดภาวะ
Rhabdomyolysis ผู้ป่วยจะมีอาการของ Hypovolemia,Metabolic acidosis, Hyperkalemia,Hypocalcemia และ DIC ได้
การช่วยเหลือเบื้องต้น
เมื่อวินิจฉัยได้จะให้ Fluid resuscitation ให้ Osmotic diuretic เพื่อ
รักษาระดับ Tubular volume และ Urine flow แพทย์จะพิจารณาให้ Sodium bicarbonate เพื่อช่วยลด Myoglobin ที่ไปทําลาย Tubular system ในระหว่างการให้สารน้ําและยาจะประเมิน Urine output
ให้ได้ 100 cc./ชั่วโมง จนกว่าปัสสาวะจะใส (clear myoglobinuria)
โดยเฉพาะการขาดเลือดนานกว่า 6 ชั่วโมง ถือว่าเป็น Golden period ที่ต้องรีบให้การช่วยเหลือ