Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร
ในผู้ป่วยอุบัติเหตุสิ่งสําคัญที่สุดในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือภาวะเลือดออกในช่องท้อง ช่องอุ้มเชิงกราน จึงต้องพิจารณากลไก และบริเวณตําแหน่งที่บาดเจ็บร่วมด้วย
การบาดเจ็บช่องอก ช่องเชิงกรานนั้น อาการผู้ป่วยอาจไม่ชัดเจน ทําให้การประเมินและการ วินิจฉัยที่ช้า จนผู้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้นการวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้นที่รวดเร็วจะช่วยให้ผู้ป่วยปลอดภัย
มากขึ้น
ผู้ป่วยกลุ่มนี้หากพบอาการ Hypovolemia ให้พิสูจน์ว่าไม่มีการบาดเจ็บช่อง แน่นอนผู้ป่วยจึงจะปลอดภัย
การบาดเจ็บช่องท้องสามารถแบ่งออกเป็น 2 ชนิด
Blunt injury หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทก พบร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่บาดเจ็บช่อง ท้อง เกิดจากอุบัติเหตุรถชน หรือตกจากที่สูง มักเกิดการบาดเจ็บหลายแห่งร่วมกัน อวัยวะที่พบได้บ่อยได้แก่ การบาดเจ็บของตับ ม้าม การวินิจฉัยยากกว่าชนิดที่มีบาดแผลทะลุ เนื่องจากมีอาการแสดงช้า การวินิจฉัยช้า ทําให้การรักษาผ่าตัดช้า พบว่า ร้อยละ 40 ที่ตรวจไม่พบในครั้งแรก ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงต้องตรวจติดตามอาการของผู้ป่วยเป็น
ภาวะฉุกเฉิน แบ่งเป็น 3 ระดับ
มีสญญาณชีพคงที่ แต่่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง ได้แก่ กดเจ็บหน้ท้อง กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด ต้องตรวจเพิ่มเติมสามารถรอการผ่าตัดได้
ผู้ป่วยที่สัยญาณชีพปกติ ไม่มีอาอาการที่ชัดเจน ติดตามอย่างใกล้ชิด
1.อาการหนักมาก Shock ท้องอืดมีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก ต้องได้รับการผ่าตัดทันที
Penetrating trauma หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผลนั้น แบ่งออกเป็น Gun short wound ส่วนใหญ่ต้องรับการผ่าตัดหากบาดแผลอยู่ใกล้ทรวงอกหรือบาดเจ็บ
ร่วมกับทรวงอก ส่วนในรายที่มีบาดแผลบริเวณหลังอาจทําการวินิจฉัยก่อนผ่าตัด Stab wound หากพบ วัตถุคาอยู่อย่าดึงออก พบว่า 1/3 ถูกแทงแต่ไม่ทะลุ peritoneum 2/3 เกิดอาการแทงทะลุ peritoneum พบว่าลําไส้เล็กได้รับบาดเจ็บมากที่สุด รองลงมาคือตับและลําไส้ใหญ่
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
อาการปวด เมื่อเกิดบาดแผลการปวดเกิดได้ 2 กรณี คือ ปวดจากการฉีกขาดของผนังหน้าท้องและอวัยวะภายในได้รับอันตราย
เช่นการปวดจาก ตับ ม้ามฉีกขาดจะปวดท้องช่วงบน กดเจ็บ
และร้าวไปที่ไหล่
การกดเจ็บเฉพาะที่หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง เป็นอาการแสดงให้ทราบถึงการตกเลือด และมีอวัยวะภายในบาดเจ็บ จะต้องรีบผ่าตัดช่วยเหลือ
อาการท้องอืด เป็นอาการบ่งบอกถึงการได้รับบาดเจ็บของ ตับ ม้าม และเส้นเลือดใหญ่ ในท้อง
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลําไส้
ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อก ที่ไม่เห็นร่องรอยของการเสียเลือด เมื่อการช่วยเหลือไม่ดีขึ้นให้ คํานึงถึงการตกเลือดในอวัยวะภายในช่องท้อง
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
1) Primary survey การประเมินเบื้องต้นอย่างรวดเร็ว เพื่อค้นหาปัญหาสําคัญ ที่จะทําให้ผู้บาดเจ็บเสียชีวิตอย่างรวดเร็ว ไม่ควรใช้เวลาเกิน 1 นาทีการประเมินที่สําคัญได้แก่
A. Airway maintenance with Cervical Spine control มีการประเมินภาวะของ airway obstruction, foreign bodies, facial, mandibular or tracheal/laryngeal fracture โดยต้อง ระวังการบาดเจ็บของ C-spine เสมอ และให้ระลึกเสมอว่า ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บรุนแรงให้เสมือนว่ามีการ
บาดเจ็บของ C-spine ไว้ก่อนจนกว่าจะพิสูจน์ได้ชัด
B. Breathing and ventilation การประเมินภาวะการหายใจของผู้ป่วยอย่างรวดเร็วใน ช่วงแรกที่มาถึงโรงพยาบาล โดยดูภาวะ Apnea ภาวะupper airway obstruction
C. Circulation with hemorrhagic control เป็นการประเมินการเสียเลือดหรือภาวะ
Hypovolemic shock อย่างรวดเร็วในเวลาเพียงไม่กี่วินาทีโดยดูจากlevel of conscious, skin color ดยดูจากภาวะ capillary filling time โดยการกดดูปลายนิ้ว > 2 วินาที และสังเกตดูสีตรงบริเวณที่กดซึ่งปกติจะต้อง
กลับมาเป็นสีชมพูภายใน 3 วินาที, pulse ดูว่าเร็วเบาหรือไม่และทําการควบคุม external hemorrhage
โดยกดบริเวณที่มีเลือดออก
D. Disability: Neurologic status คือการประเมิน neurological status
E. Exposure/ Environment control คือการถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยเพื่อตรวจหาร่องรอย บาดแผลที่ชัดเจน แต่ต้องระวังภาวะ Hypothermia ด้วย
2) Resuscitation เป็นการแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบใน Primary survey
3) Secondary survey เป็นการตรวจอย่างละเอียด (head to toe) เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยว่าผู้บาดเจ็บได้รับบาดเจ็บที่อวัยวะใดบ้างจะทําหลังจาก Resuscitation แล้ว ใช้หลักการซักประวัติ ตรวจ
ร่างกาย และการตรวจเพื่อการวินิจฉัยอื่นที่เหมาะสม
4) Definitive care เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม อาจนําผู้ป่วยไปผ่าตัด หรือเพียงแค่ Medication แล้วแต่พยาธิสภาพในศาสตร์ของอุบัติเหตุจะจัดลําดับความสําคัญของ safe
life เป็นอันดับแรกเมื่อรอดชีวิตแล้ว safe organ ต่อมา safe function
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บช่องท้อง
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
1) ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจรู้สึกตัวมักเกิดจากลิ้นตก หรืออุดกั้นด้วยเศษอาหาร ก้อนเลือดอุดตัน ให้ทําการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ด้วยวิธีการ Head tilt and chin lift maneuverในรายที่แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บไขสันหลัง สําหรับ
ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บไขสันหลังใช้วิธี jaw thrust maneuver
2) ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะผู้บาดเจ็บ Blunt abdominal ปริมาณเลือดที่ไหลเวียนลดลง จะทําให้เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน ต้องรีบให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอทันที ต้องควบคุมความอิ่มตัวของออกซิเจนให้มากกว่า 90% ในรายที่สามารถ
หายใจเองได้ควรให้ออกซิเจนอัตรา 8 - 9 ลิตร/นาที ในรายที่ไม่สามารถหายใจเองได้เกิดภาวะช็อกอย่างรุนแรง ไม่รู้สึกตัว ต้องรีบรายงานแพทย์เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ และใช้เครื่องหายใจ เพื่อช่วยให้มีการระบาย
อากาศและการแลกเปลี่ยนกาซในถุงลมปอดดีขึ้น
3) กําจัดสาเหตุที่ทําให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
4) ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
การบาดเจ็บช่องท้องมักเกิดกับอวัยวะหลายระบบร่วมกัน ทําให้เกิดการสูญเสียเลือดอย่างมากผู้บาดเจ็บมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะ Hypovolemic Shockได้จึงต้องช่วยเหลือป้องกันภาวะช็อกอย่างร่งด่วน การดูแลสารน้ําทดแทน โดยให้ Lactate ringer หรือ 5%D/N/2ใส่สายสวนปัสสาวะตามแผนการรักษา ประเมินภาวะเลือดออก ติดตามบันทึกจํานวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมงโดยจํานวนปัสสาวะไม่ควรน้อยกว่า 0.5 - 1 ซีซี/นําหนักตัว 1 กก. /ชั่วโมง (< 30-50 shock)ใส่ NG Tube ตามแผนการรักษา บันทึก สี ลักษณะ จํานวน
การบรรเทาความเจ็บปวดโดยวิธีการใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
ให้การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
การเฝ้าระวัง การประเมินความรุนแรงเบื้องต้นเป็นขั้นตอนสําคัญที่สุดในการรักษาโดยต้องมีการประเมินทางคลินิกอย่างรวดเร็วและให้การรักษาพยาบาลไปพร้อมๆ