Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก : Burns - Coggle Diagram
บาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก : Burns
หมายถึง
ผิวหนัง หรือเนื้อเยื่อที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางด้านสรีรวิทยาจากการถูกเผาไหม้ หรือการได้รับ ความร้อนจากเปลวไฟ กระแสไฟฟ้า รังสี สารเคมี
การแบ่งความรุนแรงของผิวหนังไหม้
พิจารณาจาก
Rules of nine ในผู้ใหญ่ : คำนวณโดยแบ่งส่วนของร่างกายออกเป็นส่วนๆ ส่วนละ 9%
ความลึกของบาดแผล
แบ่งเป็น 3 ระดับ
First degree burn : มีการทำลายเฉพาะชั้นหนังกำพร้า ผิวหนังจะมีสีชมพูหรือสีแดง มีความนุ่ม ไม่มีตุ่มพอง มีอาการปวดแสบ แผลหายได้เองภายใน 3-5 วัน
Second degree burn : มีการทำลายชั้นหนังกำพร้าทั้งหมดและบางส่วนของหนังแท้ skin appendage ได้แก่ ต่อมเหงื่อ ต่อมไขมัน รากขน ยังคงอยู่ ผิวหนังจะมีสีแดง มีตุ่มพอง ปวดแสบมาก เพราะมีเส้นประสาทรับความรู้สึกอยู่ในชั้นหนังแท้ ระยะเวลาในการหายของแผลประมาณ 7-14 วัน มีแผลเป็น
Third degree burn : หรือ Full thickness ผิวหนังถูกทำลายทุกชั้น ทั้งชั้นหนังกำพร้า หนังแท้ รวมทั้ง skin appendage ทั้งหมด อาจกินลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อหรือกระดูก แผลไหม้จะมีลักษณะขาว ซีด เหลือง น้ำตาลไหม้หรือดำ หนาแข็งเหมือนแผ่นหนัง แห้งและกร้าน
Lund and Browder ในเด็ก : อาจประเมินโดยกำหนดว่าพื้นที่ 1 ฝ่ามือของผู้ป่วยเท่ากับ 1% ของพื้นที่ผิวหนังของผู้ป่วย
Hand breath : เป็นการประมาณขนาดของแผลไหม้ โดยคำนวณจากขนาดฝ่ามือผู้ป่วย โดยนิ้วเรียงชิดติดกัน เท่ากับ 1% TBSA
การจำแนกกลุ่มคนไข้
กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงมาก
2.3 มีบาดแผลไฟไหม้ที่บริเวณใบหน้า มือ เท้า บริเวณ perineum
2.4 มีบาดแผลจากไฟฟ้าช็ต บาดแผลจากการสัมผัสสารเคมี มี inhalation ร่วมด้วยหรือสงสัยว่าจะมี
2.2 Third degree burn : ที่มีขนาดแผล 2-10% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
2.1 Second degree burn
ในเด็กที่มีขนาดแผล 10-15% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดแผล 15-30% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
2.5 มีโรคทางอายุรกรรมร่วมด้วยหรือ มีกระดูกหักบริเวณที่มีบาดแผลไฟไหม้ หรือมีการบาดเจ็บของอวัยวะหลายอย่างร่วมด้วย
กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บรุนแรงในระดับบอันตราย
3.1 Second degree burn
ในเด็กที่มีขนาดแผลมากกว่า 15% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดแผลมากกว่า 30% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
3.2 Third degree burn
ที่มีขนาดแผลมากกว่า10% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
กลุ่มที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรงหรือรุนแรงน้อย
1.2 Second degree burn
ในเด็กที่มีขนาดแผลน้อยกว่า 10% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
ในผู้ใหญ่ที่มีขนาดแผลน้อยกว่า 15% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
1.3 Third degree burn : ที่มีขนาดแผลน้อยกว่า 2% ของพื้นที่ผิวของร่างกายทั้งหมด
1.1 First degree burn
การดูแลบาดแผลเฉพาะที่
บาดแผลไฟไหม้บริเวณใบหน้า
ควรทาแผลด้วย 1% chloramphenicol ointment และเปิดแผลทิ้งไว้ ควรทายาบ่อยๆ วันละ 3-4 ครั้ง เพื่อไม่ให้แผลแห้ง ถ้าจะใช้ยาทา silver sulfadiazine ต้องระวังอย่าให้ยาเข้าตา
บาดแผลไฟไหม้บริเวณหู
ต้องระวังอย่าปิดแผลกดทับหู ควรทาแผลด้วย topical chemotherapeutic agent และอาจปิดแผลด้วย fluffy, bulky dressing
บาดแผลไฟไหม้ที่มือ
หลังจากทายาแล้วแนะนำให้ปิดแผลด้วย bulky dressing และใส่ splint ในท่า functional position ยกมือและแขนสูงกว่าระดับหัวใจ หลังจาก 72 ชั่วโมงไปแล้ว สามารถถอดเฝือกออกและเริ่มทำการบริหารกล้ามเนื้อบริเวณที่มีบาดแผลต่อ
บาดแผลไฟไหม้ที่ขา
หลังจากทายาและปิดแผลด้วย bulky dressing แล้วให้ยกขาสูง และ bed rest นาน 72 ชั่วโมง แล้วจึงเริ่มให้เดินได้ ถ้าไม่มีแผลที่ฝ่าเท้า
บาดแผลไฟไหม้ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ (genitalia)
ให้เปิดแผลทิ้งไว้หลังจากทายาแล้วโดยไม่ต้องปิด dressing และล้างแผลและทายาใหม่ทุกครั้งที่ขับถ่าย
บาดแผลที่ไม่ลึก
โดยทั่วไปจะหายภายใน 3 อาทิตย์ ถ้าบาดแผลลึกจะมี eschar หนา จำเป็นต้องรีบตัด Eschar ออก มิฉะนั้นจะมีการติดเชื้อเกิดขึ้น
บาดแผลไฟไหม้ระดับลึกที่เป็นรอบบริเวณแขนและขา
จะต้องตรวจดู perfusion ที่บริเวณปลายนิ้ว บ่อยๆ แนะนำให้ประเมินทุกครึ่งชั่วโมง ถ้าพบว่า perfusion ไม่ดี จะต้องรีบทำ escharotomy ทันที ซึ่งสามารถทำได้ที่ข้างเตียงคนไข้โดยไม่ต้องวางยาสลบ แต่จะต้องดูแลห้ามเลือดจากแผลให้ดีหลังทำ
ไฟฟ้าช็อต (Electrical injury)
หมายถึง
ภาวะที่ผู้ป่วยจะได้รับอันตรายเนื่องจากผลโดยตรงของกระแสไฟฟ้าและจากการที่ กระแสไฟฟ้าเป็นพลังงานความร้อน
ความรุนแรง ขึ้นอยู่กับ
ตำแหน่งของร่างกายที่สัมผัสไฟฟ้า
สิ่งแวดล้อม เช่น ร่างกายสัมผัสโลหะ กำลังยืนอยู่ในน้ำ เป็นต้น
ชนิด และกำลังของกระแสไฟฟ้า
อาการร่วม/อาการแสดง
ไม่รู้สึกตัว ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
ระบบการไหลเวียนโลหิตผิดปกติ หัวใจเต้นผิดปกติ
มีบาดแผลไหม้ โดยเฉพาะบริเวณทางเข้าและทางออกของกระแสไฟฟ้า
4.มีภาวะกระดูกหัก หรือข้อเคลื่อน กระดูกสันหลังหัก
เกิดภาวะไตวายเฉียบพลัน
การรักษาเบื้องต้น/ส่งต่อ
ฉุกเฉิน
ประเมินความรู้สึกตัว ABCs
ถ้าระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิตหยุดทำงานให้ทำการช่วยฟื้นคืนชีพ
ให้ออกซิเจนถ้าหายใจไม่ดี
ให้ความอบอุ่นแก่ร่างกาย
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ถ้ามีความดันโลหิตลดลงหรือมีภาวะช็อก
ให้การดูแลบาดแผล และประเมินอาการบาดเจ็บร่วม เช่น กระดูกสันหลังหัก (spinal injury) การบาดเจ็บที่ศีรษะ (head injury)
ส่งต่อไปสถานบริการที่มีความพร้อม
สามารถให้การดูแลรักษาได้
ให้การดูแลบาดแผล
ให้ยาลดอาการปวด
พูดคุยปลอบโยนเพื่อคลายความกลัวความวิตกกังวล
ติดตามประเมินผลการรักษา ติดตามอาการเกี่ยวกับหัวใจ ต้อกระจก และอาการทางระบบจิตประสาท ( เช่น การมีพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง )
บาดแผลที่เกิดจากสารเคมี
การรักษาเบื้องต้น/ส่งต่อ
ถ้ามี antidote พิจารณาใช้ร่วมด้วยหลังจากที่ล้างด้วยน้ำแล้ว สารเคมีบางชนิดมีการดูดซึมผ่านผิวหนัง อาจจะมี systemic toxicity ได้
การรักษาแผลจะต้องรีบตัดผิวหนังส่วนที่ถูกทำลายชนิด full thickness ออก ส่วนการดูแลอื่นๆ ก็ให้การรักษาแบบแผลที่ถูกไฟไหม้
ล้างสารเคมีที่เปื้อนผิวหนังออกให้มากที่สุด และใช้เวลาล้างนานพอสมควร เพื่อมิให้มีสารเคมีตกค้าง
การให้ fluid ทดแทนจะต้องให้มากกว่าคนไข้ที่มีแผลจากถูกไฟไหม้ เพราะอาจมีการทำลายของเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้นจากเดิมได้
การดูแลหลังจากอุบัติเหตุ
ช่วง 24-48 ชั่วโมง
ชนิดของสารน้ำที่ให้ควรเป็นชนิด low salt (มีปริมาณโซเดียม 25 มิลลิอิควิวาเลนท์/ลิตร (mEq/L), คลอไรด์ 22 mEq/L และโปแตสเซียม 20 mEq/L)
ให้ fluid ทดแทนต่อในปริมาณรวมเท่ากับ maintenance fluid กับ evaporative water loss ปริมาณของ maintenance fluid คำนวณได้จากสูตรดังนี้
ให้ 100 มล./กิโลกรัม สำหรับน้ำหนักคนไข้ 10 กิโลกรัมแรก
ให้เพิ่ม 50 มล./กิโลกรัม สำหรับน้ำหนักในส่วน 11-20 กิโลกรัม
ให้เพิ่มอีก 20 มล./กิโลกรัม สำหรับน้ำหนักส่วนที่เกิน 20 กิโลกรัม
ส่วนปริมาณของ evaporative water loss คำนวณให้ตามเปอร์เซนต์ของบาดแผลและน้ำหนักตัวในปริมาณ 1-2 ml/kg/%burn
ชนิดของสารละลายอาจให้ในรูปของ 5% D/W (no salt) และให้ plasma 0.3-0.5 ml/kg/% burn หรือ 5% Albumin 1 gm/kg/day ร่วมด้วย เพื่อช่วยดึงน้ำกลับเข้ามาใน intravascular space
ช่วงที่เลย 48 ชั่วโมง
ให้ Albumin ทดแทนเพื่อให้ได้ค่า Albumin > 3 gm%
การ monitor คนไข้ในระหว่างที่ให้ fluid resuscitation ให้พิจารณาตรวจวัดสัญญาณชีพ vital sign, sensorium, EKG รวมถึงการตรวจ complete blood count, electrolyte, coagulogram และ blood chemistry ด้วย
แนะนำให้ fluid ทดแทนในปริมาณเท่ากับ maintenance fluid บวกกับ evaporative water loss ให้เลือดทดแทน เพื่อรักษาระดับฮีมาโตคริตให้อยู่ระหว่าง 35-40%
ช่วง 24 ชั่วโมงแรก
ระหว่างที่ให้ fluid นี้ ควรจะมีปัสสาวะออก 0.5 - 1 มล./กก./ชม.
คนไข้ที่มีบาดแผลไฟไหม้มากกว่า 40% และมีระดับอัลบูมิน (Albumin) ในเลือดต่ำ อาจต้องให้ plasma หรือสารละลาย Albumin ร่วมด้วย ซึ่งมักจะให้หลังจากให้ fluid ไปแล้ว 8-12 ชั่วโมง เพื่อให้มีปัสสาวะออก
แนะนำให้ให้สารละลาย ringer lactate ในปริมาณ 4 มล.ต่อน้ำหนักตัว (กิโลกรัม) ต่อ % บาดแผลไฟไหม้ โดยแบ่งให้ครึ่งหนึ่งของปริมาณที่คำนวณได้ใน 8 ชั่วโมงแรก และอีกครั้งละ 1 ใน 4 ของปริมาณที่คำนวณได้ ในช่วง 8-16 ชั่วโมง และ 16-24 ชั่วโมงต่อมา
หลักการในการดูแลคนไข้บาดแผลไฟไหม้ น้ำร้อนลวก
Aseptic technic หรือ aseptic precaution ในการดูแลบาดแผล
Isolation ในกรณีบาดเจ็บระดับรุนแรงมาก และ ระดับอันตราย ซึ่งควรจะแยกคนไข้ออกจากคนไข้ประเภทอื่น ก็ควรให้อยู่เป็นห้อง ๆ แยกจากกัน บรรยากาศภายในห้อง
การให้ยาปฏิชีวนะ ยาปฏิชีวนะที่สำคัญได้แก่ topical antibacterial agent ส่วนการให้ยาปฏิชีวนะแบบ systemic ไม่แนะนำให้ใช้ใน
การกำจัดเนื้อตาย ซึ่งเป็นต้นตอของเชื้อ โดยเฉพาะเนื้อตายที่อยู่ที่แผลลึก ควรกำจัดออกแล้วทำความสะอาด
พยายามหาทางปิดแผลให้เร็วที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ เช่นการใช้ skin grafting