Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหายใจ - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหายใจ
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณทรวงอก
กระดูกซี่โครงหัก (Fractures of the Ribs) อาจหักเพียง 1 หรือหลายซี่ ผู้ป่วยจะมีอาการปวด
บริเวณที่หัก และหายใจลําบาก จาการตรวจร่างกายจะพบอาการกดเจ็บบริเวณที่หักอาจใช้มือวางบริเวณอาจใช้มือวางบริเวณด้านหน้าและด้านหลังของทรวงอกแล้วบิดหมุนมือเข้าหากันเบาๆ
*
แต่ต้องตระหนักเสมอว่าผู้ป่วยที่มี Fractured Ribs ต้องทําการตรวจประเมินเพื่อวินิจฉัยภาวะ internal
injury และภาวะ Shock เสมอ เพราะอาจทําให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
ภาวะอกรวน (Flail Chest) หากพบว่ากระดูกซี่โครงหักอย่างน้อย 2 แห่ง ทําให้ผนังทรวงอกบริเวณกระดูกซี่โครงที่หักขยับเขยื้อนขณะผู้ป่วยหายใจเข้าจะทําให้บริเวณที่หักยุบและขณะหายใจออกบริเวณที่หักจะยกสูงกว่าส่วนอื่น เรียกว่า Flail Chest มีผลทําให้การ
หายใจมีปริมาณออกซิเจน ลดลง และการระบาย CO2 ลดลง
ประเมินภาวะ Flail Chest ได้จากอาการ Fractured Ribsการหายใจลําบาก และจาก
การสังเกตการณ์เคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจเข้าและออก
*
แต่ต้องตระหนัก เสมอว่าผู้ป่วย Flail Chest มักเกิดร่วมกับ
Pneumothorax เสมอ
Penetrating Chest Wounds ผนังทรวงอกทะลุฉีกขาดมักเกิดจากถูกยิงหรือถูกแทง ทําให้เกิดอากาศหรือเลือดออกในระหว่างปอดกับผนังทรวงอกทําให้ปอดแฟบเมื่อปอดแฟบทําให้ออกซิเจนลดลง การระบายกาซ
คาร์บอนไดออกไซด์ลดลง ทําให้เกิดภาวะ Shock และเสียชีวิตได้
3.1 Tension Pneumothorax เกิดจากการมีลมรั่วจากปอดข้างที่ได้รับบาดเจ็บ ลมรั่วจากอากาศภายนอกเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอดแล้วลมนั้นไม่สามารถออกมาสู่ภายนอกได้ เรียกว่า one way valve หากไม่ได้รับการแก้ไขความดันในโพรงเยื่อหุ้มปอดสูงขึ้นจะมีผลทําให้ปอดแฟบได้ เกิด mediastinum shift ไปฝั่งตรงข้าม กดเบียดปอดด้านตรงข้าม venous return ลดลง เกิด
Hypotension ได้
3.2 Massive Hemothorax เกิดเลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอด อย่างเฉียบพลันมากกว่า 1,500 ml. หรือมากกว่า 1 ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกายหรือภายหลังใส่ท่อระบาย ICD แล้วมีเลือดออกมากกกว่า 200 ml. /hr. นาน 2-4 ชั่วโมง อาจพบ Neck vein แฟบจาก Hypovolemia หรือNeck vein โป่งจากเลือดออกจะไปกดเบียด mediasternum ผู้ป่วยที่ Shock แล้วไม่พบ Breath sound
เคาะทึบ (Dullness) ที่ปอดข้างใดข้างหนึ่งให้สงสัยภาวะ Massive hemothorax
3.3 Cardiac temponade เกิดจากเลือดเข้าไปอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial sac) โดย ลือดอาจมาจากหัวใจ เยื่อหุ้มหัวใจ เส้นเลือดขนาดใหญ่ที่ได้รับบาดเจ็บปริมาณเลือดเพียงเล็กน้อยจะมีผล
จํากัดการทํางานของหัวใจได้เมื่อการบีบตัวของหัวใจลดลง ทําให้ Cardiac filling ลดลง Cardiactemponade จะค่อยเป็นค่อยไปหรือรวดเร็วได้ ผู้ป่วยจะมีอาการ Neck vein engorge หรือ High CVP
พบความดันโลหิตต่ําเสียงหัวใจเบาลง การวินิจฉัยค่อนข้างยากกับภาวะ Tension Pneumothorax แต่
อาจพบ EKG แบบ PEA
ภาวะฉุกเฉินรุนแรงที่เกิดจากการบาดเจ็บทรวงอก
Tissue hypoxia เกิดภายหลังการบาดเจ็บทรวงอกจนทําให้เกิดการเสียเลือด เช่น Lung contusion, hematoma, alveolar collapse เป็นต้น นอกจากนี้ภาวะการเปลี่ยนแปลงของความดันใน
ช่องอกเช่น Pneumothorax อาจทําให้การขนส่งออกซิเจนไปส่วนต่างๆของร่างกายไม่เพียงพอ
**ภาวะ Hypoxia เป็นภาวะที่สําคัญที่สุดที่ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ทันที เป้าหมายการรักษาที่สําคัญที่สุดคือการป้องกันและแก้ไขภาวะ Hypoxia อย่างเร็วที่สุด
Hypercapnia ส่วนใหญ่เกิดจากการ Ventilation ไม่เพียงพอ จากการเปลี่ยนแปลงความดัน ในช่องอก ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะสมองพร่องออกซิเจนและระดับความรู้สึกตัวลดลง
Metabolic acidosis จากการเพิ่ม Lactic acid ในร่างกายที่มาจาก Tissue hypoperfusion จากภาวะ Shock
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บทรวงอก
A. Airway เริ่มจากการฟังเสียงหายใจและค้นหาสิ่งแปลกปลอมที่ทําให้เกิดการอุดกั้นทางเดิน หายใจ ในการตรวจประเมินทางเดินหายใจส่วนบนหากเกิดการบาดเจ็บของกล่องสียง (Laryngeal injury) จะฟังพบเสียงหายใจที่ผิดปกติ เช่น Stridor หรือเสียงพูดที่ผิดปกติเช่นเสียงแหบ ไอเป็นเลือด ตรวจ ร่างกายจะพบ subcutaneous emphysema บริเวณคอ และคลําพบ Crepitation ที่ Thyroid
cartilage
B. Breathing โดยการประเมินจากการ ดู คลํา เคาะ ฟัง เพื่อหาความผิดปกติของการหายใจ รวมถึงการโป่งพองของเส้นเลือดดําที่คอ
อาการสําคัญที่จะพบในการหายใจผิดปกติได้แก่ การหายใจเร็ว ลักษณะการหายใจเปลี่ยนไป
การหายใจตื้น หากพบ Cyanosis แสดงว่าผู้ป่วยเกิดภาวะ Hypoxia
หากไม่พบ Cyanosis ต้องประเมิน
ภาวะ Hypoxia โดยวิธีอื่น เช่นการวัด SpO2 เป็นต้น
C. Circulation โดยคลําชีพจร ประเมินอัตรา ความแรง จังหวะความสม่ําเสมอ ผู้ป่วย Hypovolemia อาจคลําชีพจรที่ Radial และ Dorsalis pedis ไม่ได้นอกจากชีพจรแล้วจะตรวจความดัน
โลหิต สี อุณหภูมิผิวหนังบริเวณปลายมือปลายเท้า และประเมินความโป่งพองของเส้นเลือดดําที่คอ อาจพบ Neck vein แฟบในภาวะ Hypovolemia แต่ Neck vein โป่งได้จาก Cardiac
temponade, Tension pneumothorax, Traumatic diaphragmatic injury
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทรวงอก
ทําการสํารวจขั้นต้น
1.2 ดูแลการไหลเวียน ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ Shock ควรให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา หรือให้
เลือดในรายที่เสียเลือดมาก
1.3 วัดสัญญาณชีพ เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
1.1 ทางเดินหายใจ และการหายใจ ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก ให้ออกซิเจน กรณีหายใจเอง
ไม่ได้ให้ใส่ท่อช่วยหายใจ
เนื่องจาก hypoxia เป็นอาการแสดงความรุนแรงที่สุดของการได้รับบาดเจ็บทรวงอก ดังนั้นต้องมี early interventions ไว้ป้องกันแก้ไขภาวะ hypoxia
Immediately life-threatening injuries ต้องได้รับการรักษาอย่างทันทีทันใด และด้วยวิธี
ง่ายๆ เท่าที่จําเป็น
3.1 กรณีตรวจพบกระดูกซี่โครงหักแบบธรรมดา
ไม่พบการทิ่มแทงอวัยวะภายในให้ใช้ผ้าพับให้มีความกว้าง
ประมาณ 2นิ้วพันบริเวณทรวงอกจนถึงส่วนล่างสุดของซี่โครง
ให้แน่นทับบริเวณที่สงสัยกระดูกซี่โครงหักแล้วอ้อมรอบลําตัวไปผูกปมบริเวณที่ไม่หัก ก่อนผูกปมให้ผู้บาดเจ็บหายใจออกให้เต็มที่ก่อน
กรณีมีแผลเปิดแล้วมีลักษณะปากแผลถูกดูดขณะ
หายใจเข้าให้สงสัยว่าเกิดภาวะ Hemothorax ให้
กรณีซี่โครงหักหลายซี่ในจุดเดียวกันให้นอนทับด้านที่บาดเจ็บเพื่อให้ปอดข้างที่ดีทํางานได้เต็มที่
กรณีไม่มีการบาดเจ็บอื่นร่วมด้วยหรือไม่รู้สึกตัวให้ทําการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยในท่านั่ง
3.2 กรณีตรวจพบ Flail chest ให้หาวิธีไม่ให้บริเวณที่หักเกิดการเคลื่อนไหว อาจใช้หมอนรองบริเวณที่หัก ใช้ผ้าพันรอบทรวงอกเช่นเดียวกับ Fractured Ribs หรือแม้แต่มือ
เปล่า ในกรณีที่มีการบาดเจ็บรุนแรงอาจต้องให้การช่วยเหลือในการหายใจ โดยใช้mouth-to-mask หรือ bag-valve-mask resuscitation devices และ ให้ออกซิเจน หรือช่วยฟื้นคืนชีพแล้วนําผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด
3.3 กรณีตรวจพบ Penetrating Chest Wounds ให้รีบ
ปิดแผลอย่างเร็วที่สุดป้องกันไม่ให้มีอากาศเข้าไปในchest cavityมากขึ้นวัสดุที่ใช้ปิดแผลเช่น Vaseline gauze, plastic wrap เป็นต้น ในการปิดแผลอาจทําให้ผู้ป่วยหายใจได้ยากมากขึ้น หากพบกรณีดังกล่าวให้เปิดรู มุมด้านหนึ่งของวัสดุที่ปิดแผล
กรณีที่มีมีปักอยู่ห้ามดึงมีดออกแต่ให้ปิดแผลให้หนา
กรณีที่มีหรือสงสัยว่ามีTension Pneumothorax หรือ
Hemothorax ในchest cavity ให้รีบนําผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็ว
ที่สุด ผู้ป่วย Massive hemothoraxควรให้ fluid resuscitation ด้วย
Crystalloid ด้วยเข็มเบอร์ 16