Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉิน ในระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบทางเดินอาหาร…
การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉิน ในระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบทางเดินอาหาร
Acute MI
กลุ่มอาการทางคลินิก
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่(Stable angina)
อาการ
อาการไม่รุนเเรง ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาที
หายโดยการพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ
เจ็บเค้นอกเป็นๆหายๆ
เหนื่อยง่ายขณะออกเเรง
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน(Acute coronary syndrome, ACS)
อาการ
เจ็บเค้นอกรุนเเรงเฉียบพลัน
เจ็บขณะพักนานกว่า 20 นาที
์Non ST-elevation acute coronary syndrome
พบ ST-segment depression
หากมีอาการนานกว่า 30 นาทีอาจจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
ST-elevation acute coronary syndrome
พบ ST-segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads หรือเกิด BBB ซึ่งเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ
1.กลุ่มอาการเจ็บเค้นหน้าอก
อาการ
เจ็บเเน่นอก เจ็บหนักๆเหมือนมีอะไรมาทับ
มีอาการร้าวไปบริเวณคอกราม ไหล่และเเขนทั้ง 2 ข้าง
เป็นมากขณะออกกำลังนาน เป็นนานครั้งละ 2-3 นาที
นั่งพักหรืออมยา Nitroglycerine อาการจะทุเลาลง
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ
ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นหน้าอกที่มีลักษณะเฉพาะ โดยยืนยันการวินิจฉัยจาก คลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยขณะที่มีอาการเทียบกับขณะที่ไม่มี
2.การวินิจฉัยแยกโรค
อาการเจ็บเค้นอกมีโรคที่คล้ายคลึงกัน เช่น โรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ โรคลิ่มเลือดอุดตัน
3.ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกรุนแรงนานเกิน 20 นาที อมยาใต้ลิ้นแล้วไม่ได้ผล
ต้องรีบตรวจEKG ตรวจ cardiac markers ส่งต่อผู้ป่วยโดยเร็วที่สุด
ผู้ป่วยที่ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใเเสดง ST-elevation ชัดเจน ไม่ต้องรอผล Cardiac enzyme ให้รีบให้การรักษาที่รวดเร็วและเหมาะสม
การรักษา
4.ให้ Isordil 5mg อมใต้ลิ้น ซ้ำได้ทุก 5 นาที(สูงสุด 3 เม็ด)หากอาการเเน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น
5.ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับตามความเหมาะสม
3.ให้ Aspirin ถ้าไม่มีประวัติเเพ์ยาAspirin
6.หากอาการเเน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine3-5 mg
2.เฝ้าระวัง EKG, O2 saturation, v/s
7.เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
8.นำส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
1.นอนพักและให้ออกซิเจน
2.เหนื่อยง่ายขณะออกเเรง
อาการเหนื่อยขณะออกกำลังเกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1-2 สัปดาห์เช่นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ หรืออื่นๆ
ผู้ป่วยที่มีอาการเหนื่อยขณะออกกำลังเกินกว่า 3 สัปดาห์ขึ้นไป เช่น Ischemic cardiomyopathy, valvular heart disease เป็นต้น
3.กลุ่มอาการของภาวะหัวใจล้มเหลว
3.1กลุ่มอาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
อาการ
อาการเหนื่อยเฉียบพลัน
หายใจหอบ
นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด
หายใจเข้าไม่เต็บปอด อาจมีอาการเจ็บเค้นหน้าอกร่วมด้วย
3.2อาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
อาการ
นอนราบไม่ได้ต้องตื่นขึ้นมากลางดึก มีตับโต ขาบวม
เกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีพยาธิสภาพกระจายกว้าง
4.อาการเนื่องจากความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
เนื่องจากภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันทำให้ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจลดลง
อาการ
หน้ามืด
เวียนศีรษะ ร่วมกับอาการเเน่นหน้าอก
ผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นบริเวณกว้าง
5.อาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
จำเป็นต้องได้รับการกู้ชีพที่มีประสิทธิภาพ ณ จุดเกิดเหตุ
กรณีผู้ป่วยรอดชีวิตมาได้จนถึงโรงพยาบาล ประเมินสภาพผู้ป่วยทันทีเเละดำเนินการกู้ชีพต่อเนื่อง
การวินิจฉัย
1.ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจ เพื่อยืนยันและจำแนกชนิดของภาวะหัวใจหยุดทำงาน
2.ตรวจEKG 12 lead เพื่อวินิจฉัยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
3.พิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม
4.อาจคิดถึงโรคหัวใจขาดเลือด
การรักษา
1.ช่วยหายใจ
2.ต้องทำการกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น
3.ควรพิจารณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว
บทบาทของพยาบาลฉุกเฉิน
5.เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด Cardiac arrest
6.การพยาบาลกรณี EKG show elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่
4.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล
7.พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
3.ให้ออกซิเจน หากร่างกายมีภาวะ Hypoxia
8.เตรียมความพร้อมของระบบสนันสนุนการดูแลรักษา
2.ประสานงาน ตามทีมผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจขาดเลือด
9.ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย โดยกำหนดส่งต่อผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นอันดับแรก
1.ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว โดยการซักตามประวัติ OPQRST
การบาดเจ็บช่องท้อง
สาเหตุ
1.Blunt abdominal injury
เกิดจากอุบัติเหตุรถชน หรือตกจากที่สูง มักเกิด multiple injuries พบได้บ่อยได้แก่ การบาดเจ็บของตับ ม้าม
การวินิจฉัยยาก เนื่องจากอาการเเสดงช้าการวินิจฉัยช้า ทำให้การผ่าตัดรักษาช้า
2.การบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผล
Stab wound
วัตถุคาอยู่ อย่าดึงออก
พบลำไส้เล็กได้รับบาดเจ็บมากที่สุด รองลงมาคือตับและลำไส้ใหญ่
Gun short wound
ส่วนใหญ่ต้องได้รับการผ่าตัด หากบาดเเผลอยู่ใกล้ทรวงอกหรือบาดเจ็บร่วมกับทรวงอก
กรณีบาดแผลบริเวณหลัง ทำการวินิจฉัยก่อนผ่าตัด
อาการและอาการแสดง
1.อาการปวด
1.1จากการฉีกขาดของผนังหน้าท้อง
1.2อวัยวะภายในได้รับอันตราย เช่น การบาดเจ็บจากตับ ม้ามฉีกขาด จะปวดท้องช่วงบนกดเจ็บ และร้าวไปที่ไหล่
2.การกดเจ็บเฉพาะที่หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อหน้าท้อง
3.ท้องอืดตึง
4.No bowel sound
5.ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะ Shock
กรณีที่ไม่เห็นร่องรอยของการเสียเลือด ให้คำนึงถึงการตกเลือดของอวัยวะภายใน
ภาวะฉุกเฉิน ผู้ป่วยBlunt abdominal trauma แบ่งตามความรุนแรง
2.มีสัญญาณชีพคงที่
แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้องได้แก่ กดเจ็บ กล้ามเนื้อหน้าท้องเเข็งเกร็ง ท้องอืด
ต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม สามารถรอการผ่าตัดได้
3.ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ
มักมีปัญหาในการวินิจฉัย
กรณีที่ไม่แน่ใจ
ติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิด ทุกครึ่งชั่วโมง
กรณีผู้ป่วยกลับบ้าน
ต้องเเน่ใจว่าผู้ป่วยไม่มีอาการบาดเจ็บช่องท้อง
1.อาการหนักมาก
shock
ท้องอืด
มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก
ต้องได้รับการผ่าตัดทันที
1.ภาวะเลือดออกมาก
Hypovolemic shock ใน BAT
เกิดจากการเสียเลือด เกินร้อยละ 20-30
ภาวะเเทรกซ้อน
เกิดการบวมของเซลล์
เซลล์ขาดออกซิเจน
เนื้อเยื่อต่างๆขาดเลือด
2.ภาวะฉีกขาดทะลุ(Perforate)
เกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ในช่องท้อง
การบาดเจ็บหลอดอาหาร
การบาดเจ็บกระเพาะอาหาร
การบาดเจ็บลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่
ทำให้มีการรั่วของอาหาร เกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อมนช่องท้อง(Peritonitis)
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บบริเวณช่องท้อง
2.การดูแลระบบทางเดินหายใจ
1.ประมเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ
2.ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
3.กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการการอุดตันของทางเดินหายใจ
ส่งผู้ป่วยถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
3.การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะเกิด Hypovolemic shock ต้องป้องกันภาวะช็อก ให้ Ringer lactate ใส่สายสวน บันทึกสี ลักษณะ จำนวน
ช่วยแพทย์เจาะท้อง เพื่อการวินิจฉัย
ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจ
การประเมิน
1.Primary survey
ปัญหาที่ทำให้ผู้ปาดเจ็บ เสียชีวิตอย่างรวดเร็วไม่คสรเกิน 1 นาที
A.Airway maintenance with Cervical Spine control
ให้ระลึกเสมอว่า ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บรุนเเรง มีการบาดเจ็บของ Spine ไว้ก่อน
B.Breathing and ventilation
ดูภาวะ Apnea ภาวะ upper airway obstruction
C.Circulation with hemorrhagic control
ประเมินภาวะ hypovolemia shock อย่างรวดเร็ว
D.Disability:Neurological status
การประเมิน Neurological status
E.Exposure
การถอดเสื้อผ้าผู้ป่วยเพื่อตรวจหาร่องรอยบาดแผลที่ชัดเจน โดยเฉพาะด้านหลังและต้องระวังHypothermia
2.Resuscitation
แก้ไขภาวะ immediate life threatening condition
3.Secondary survey head to toe
วินิจฉัยว่าผู้บาดเจ็บได้รับบาดเจ็บที่อวัยวะใดบ้าง
4.Definitive care
การรักษาที่เหมาะสม อาจนำผู้ป่วยไปผ่าตัดหรือเพียงแค่ medication
4.การบรรเทาความเจ็บปวด
5.ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
6.การเฝ้าระวัง
การประมเินเบื้องต้น
ระดับความรู้สึกตัว
ผิวหนังและเยื่อเมือก
ระบบสูบฉีดโลหิตและไต
Pulmonary embolism(PE)
พยาธิสภาพ
เกิดจากการมีลิ่มเลือดเกิดขึ้นในหลอดเลือดดำ และหลุดไปอุดที่หลอดเลือดที่ปอด
มักเกิดบริเวณหลอดเลือดดำที่ขา
กลไกการเกิดลิ่มเลือด
ร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหวเป็นเวลานาน(immobilization)
2.มีความผิดปกติของเลือด ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย
3.มีผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติเกิดจากมี local trauma
ปัจจัยเสี่ยง
การผ่าตัดในระยะ 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีโรคมะเร็ง
เคยเป็น deep vein thrombosis (DTV)หรือ PE มาก่อน
immobilization นานเกิน 3 วันใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์
ประวัติครอบครัวเป็น DTV
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
อาการแสดงทางคลินิก
หอบเหนื่อยกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก
หน้ามืดเป็นลม หมดสติ
Hypoxemia
หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง
ฟังปอดได้ยินเสียง Wheezing
ในรายที่มีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ไปอุดตันในหลอดเลือด(massive PE)
ผู้ป่วยจะตัวเย็น ความดันต่ำ shock เขียวคล้ำ
แนวทางการวินิจฉัยและส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
1.การซักประวัติตรวจร่างกาย โดยใช้ wells scoring system ถ้าคะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไป โอกาสที่จะเป็น PE สูงมาก
2.chest X-ray ในรายที่เป็นเรื้อรัง อาจพบว่าหลอดเลือดที่ขั้วปอดมีขนาดโตขึ้นและมีหัวใจห้องขวาโต
3.12 laed-ECG ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว(sinus tachycardia)
4.คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ(echocardiography) พบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction
5.การตรวจ ABG พบ hypoxemia ร่วมกับ hypocapnia
6.ค่า biomarkersm สูงกว่าปกติ บ่งบอกว่ามีกระบวนการสลายลิ่มเลือดเกิดขึ้นในร่างกาย
7.Troponin-I สูงกว่าปกติ บ่งบอกว่ามีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่าง
การรักษา
ให้
Anticoagulation
คือ heparin ในหลอดเลือดดำในช่วงแรก และการให้ Coumadin ต่ออีกเวลาประมาณ 3 เดือน ผู้ป่วยที่มีอาการซ้ำแล้วซ้ำอีกพิจราณาให้ยา Anticoagulation ตลอดชีวิต
Thrombolytic therapy
มักให้ผู้ป่วยกรณี massive pulmonary emboli และมีระบบหัวใจและปอดทำงานผิดปกติ
Caval filter
คือการใส่ตะเเกรงของ embolism เพื่อเก็บก้อนเลือดซึ่งมาจากขา วิธีนี้ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้ยาได้