Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

3.4 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบ หัวใจและหลอดเลือด และ 3.5…

- - - - เกิดจากไขมันที่สะสมในผนังของหลอดเลือด
      - ผู้ป่วยจะมีอาการเมื่อหลอดเลือดตีบ ร้อยละ 50
      - เกิดจากหลอดเลือดแดงที่เลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจตีบ
      - อาการสำคัญ
        
        เหนื่อยขณะออกแรง
        
        อาการของภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
        
        เจ็บเค้นหน้าอก
        
        อาการเนื่องจากความดันโลหิตตำ่
        
        หมดสติ หรือหัวใจหยุดเต้น
      - ภาวะหัวใจขาดเลือด (Acute coronary syndrome)
        
        เจ็บขณะพัก นานกว่า 20 นาที
        
        ST elevation acute coronary syndrome
        
        หากผู้ป่วยไม่ได้รับการเปิดเลือดที่อุดตันในเวลาที่รวดเร็ว จะทำให้เกิด STEMI
        
        พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads หรือ LBBB ขึ้นมาใหม่
        
        เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน
        
        Non ST elevation acute coronary syndrome
        
        หากมีอาการนานกว่า 30 นาที อาจเกิดกล้ามเนื้อเฉียบพลัน ชนิด NSTEMI
        
        ถ้าอาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพียง Unstable angina
        
        พบคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ST segment depression หรือ T wave inversion ร่วมด้วย
      - ภาวะเจ็บเค้นคงที่ (Stable angina)
        
        ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาที
        
        หายโดยการพัก หรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ
        
        มีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆหายๆ อาการไม่รุนแรง
    - - ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        
        อมยาใต้ลิ้นแล้วไม่ได้ผล
        
        มีอาการเจ็บเค้นเพิ่มขึ้น
        
        ในผู้ป่วยที่เจ็บเค้นอก นานกว่า 20 นาที
        
        ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
        
        รีบตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        รักษาเบื้องต้นตามสภาพผู้ป่วย
        
        ตรวจ cardiac markers
        
        รักษาเฉพาะหรือส่งต่อผู้ป่วย
      - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซำ้
        
        เพื่อประเมินความรุนแรงของโรค
      - การวินิจฉัยแยกโรค
        
        โรคที่อาการคล้ายคลึงกัน
        
        หากไม่แน่ใจแพทย์จะพิจารณาส่งครวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะ
      - อาการเจ็บเค้นหน้าอกอาจมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือด
      - การซักประวัติ
        
        ตรวจสมรรถภาพหัวใจขาดเลือดขณะออกกำลังกาย
        
        ตรวจ cardiac imaging
        
        ดูลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจเปรียบเทียบขณะไม่มีอาการ
    - - ให้ Aspirin 325 mg
      - ให้ isosorbide dinitrate 5 mg อมใต้ลิ้น
      - เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 sat, วัดสัญญาณชีพ
      - ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาตามความเหมาะสมของแพทย์
      - ให้ออกซิเจน
      - หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น พิจารณาให้ Morphine 3-5 mg
      - นอนพักในที่ที่อากาศถ่ายเท
      - เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อน
    - - เฝ้าระวังอาการ Cardiac arrest
        
        EKG monitoring
        
        สังเกตอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ซีดเขียว
        
        ติดตามประเมินสัญญาณชีพ
        
        เตรียมรถ Emergency และเครื่อง Defibrillator
      - การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB เกิดขึ้นใหม่
        
        กรณีไม่มี PCI center ให้ refer หากจุดหมายเกิน 120 นาที ให้พิจารณาให้ fibrinolysis drug ภายใน 10 นาที
        
        เตรียมผู้ป่วยเพื่อทำ Primary PCI ใน 48 ชั่วโมง
      - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและแปลผล
      - พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมืนสภาพ
        และดูแลรักษาให้เพียงพอ
      - ให้ออกซิเจน
        
        มีภาวะ hypoxemia
      - เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
      - ประสานงาน
        
        ให้ดูแลแบบช่องทางด่วน ACS fast track
        
        ใช้ clinical pathway หรือ care map
      - ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
      - ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
        
        Quality ลักษณะของอการเจ็บอก
        
        Refer pain ตำแหน่งที่ปวดร้าว
        
        Precipitate cause สาเหตุชักนำ
        
        Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บอก
        
        Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
        
        Time ระยะเวลาที่เป็น
  - - - immobilization นานเกิน 3 วัน
      - ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้ estrogen
      - เคยเป็น Deep vein thrombosis หรือ PE
      - ประวัติครอบครัวเป็น DVT หรือ PE
      - โรคมะเร็ง
      - การผ่าตัดในระยะ 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
      - กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
    - - ใจสั่น แน่นหนาอก
      - บางรายหน้ามืดเป็นลม
      - อาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน
      - บางรายมีอาการไอเป็นเลือด
      - อาจฟังพบเสียง Wheezing
      - ได้ยินเสียงการเสียดสี Pleural rub
      - หลอดเลือดที่คอโป่งพอง
      - ในรายที่มีลิ่มเลือดขนาดใหญ่ไปอุดที่ปอด จะตัวเย็น มีความดันต่ำ ช็อก ร่วมกับ cyanosis
      - ออกซิเจนในเลือดต่ำ
      - ผู้ป่วยที่สงสัย PE มีขาหรือน่องบวม ปวด
      - หายใจเร็ว
      - มีการอักเสบของหลอดเลือดดำร่วมด้วย
    - - มีความผิดปกติของเลือด
        
        ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย
      - มีผนังหลอดเลือดที่ผิดปกติ
        
        เกิดจากมี local trauma หรือมีการอักเสบ
        
        ก้อนเลือดมีโอกาสที่จะหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดำ
        
        หากก้อนเลือดมีขนาดใหญ่ จะทำให้มีการเพิ่มขึ้นของแรงเสียดทาน ทำให้ความดันในหัวใจเพิ่มขึ้น
        
        ผลดังกล่าวทำให้ Cardiac output ลดลง และเสียชีวิต
        
        ทำให้เลือดดำไม่สามารถแลกเปลี่ยนก๊าซที่ปอด เกิด Hypoxia
      - การไหลเวียนเลือดลดลง
        
        เกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหวเป็นเวลานาน
    - - การถ่ายภาพรังสีทรวงอก CXR
        
        พบว่าเนื่อปอดบาง หลอดเลือดที่ขั้วปอดมีขนาดโตขึ้น
      - คลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 leads
        
        มี deep S-wave ใน lead I และ Q wave และ T-inversion
      - การซักประวัติ
        
        ใช้ wells scoring system ถ้ามากกว่า 6 มีโอกาศเป็น PE
      - Echocardiography
        
        พบ right ventricular dysfunction
      - การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง ABG
        
        มี Hypoxemia ร่วมกับ Hypocapnia และ
        alveolar-arterial oxegen gradient กว้าง
      - ค่า biomarkers ต่างๆ
        
        ค่า D-dimer สูงกว่าปกติ
      - Troponin-Tสูงกว่าปกติ
        
        มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา
    - - Thrombolytic therapy
        
        ทำในกรณีที่ massive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจและปอดทำงานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
      - Caval filter
        
        การใส่ตะแกรงกรอง embolismใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัวเก็ยก้อนเลือด
      - Anticoagulation
        
        ให้ Heparinในหลอดเลือดดำในช่วงแรกและให้ Comadin ต่ออีก 3 เดือน
        
        ในผู้ป่วยที่เกิด PE ซำ้ อาจพิจารณาให้ยา Anticoagulation ตลอดชีวิต
- - - - เกิดจากอุบัติเหตุรถชน หรือตกจากที่สูง
      - เกิดจากบาดเจ็บหลายแห่งรวมกัน
      - เกิดจากแรงกระแทก
      - ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องตรวจติดตามอาการของผู้ป่วยเป็นระยะ
      - การวินิจฉัยยาก เนื่องจาก อาการแสดงช้า
    - - Stab wound
        
        วัคถุคาอยู่อย่าดึงออก
      - Gun short wound
        
        ส่วนใหญ่ต้องได้รับการผ่าตัด
      - เกิดจากของแรงกระแทก
  - - - ดูแลให้ผู้บาดเจ็บได้รับออกซิเจนเพียงพอ
        
        รีบให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอทันที
        
        ควบคุมความอิ่มตัวของออกซิเจน
      - กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
      - ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้อากาศเพียงพอ
        
        ให้ทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
      - ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
    - - วิธีการใช้ยาตามแผนการรักษา
      - วิธีการไม่ใช้ยา
    - - ใส่ NG tube และบันทึก สี ลักษณะ จำนวน
      - ช่วยแพทย์เจาะท้อง
      - ใส่สายสวนปัสสาวะและติดตามบันทึกจำนวนปัสสาวะ
      - ดูแลให้ได้รับยาเพิ่มประสิทธิภาพการทำวานของหัวใจ
      - ป้องกันการเกิด Hypovolemic shock
      - เจาะเลือดส่งตรวจ Hb, Hct, CBC, Group match
    - - การประเมินซำ้
        
        เพื่อดูการตอบสนองการรักษาพยาบาล
        
        เพื่อทำการปรับแผนการรักษาพยาบาล
      - การเฝ้าระวัง
        
        ผู้ป่วยสูงอายุที่อาจมีระบบการสูบฉีดบกพร่อง
        
        ผู้ป่วยที่มีอาการวิกฤต
        
        ในผู้บาดเจ็บที่รักษาโดยการใส่สายเข้าหลอดเลือด
      - การประเมินเบื้องต้น
        
        ระบบผิวหนังและเยื่อเมือก
        
        ระบบสูบฉีดโลหิตและไต
        
        ระบบประสาทกลาง
  - - - ให้คำนึงถึงการตกเลือด
    - - อวัยวะภายในได้รับอันตราย
      - การฉีกขาดของผนังหน้าท้อง
  - - - ทำให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
      - เกิดภาวะแทรกซ้อน
        
        ทำให้เซลล์ขาดออกซิเจน
        
        เนื้อเยื่อต่างๆขาดเลือด
        
        เกิดการบวมของเซลล์
      - ทำให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง
      - สาเหตุเกิดจากการเสียเลือดจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
    - - ทำให้มีการรั่วของอาหารเข้าไปในช่องท้อง
        
        เกิด Peritonitis
      - ทำให้เกิดการอักเสบทั่วช่องท้อง
        
        เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบหายใจ
        
        เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบไต
        
        เกิดการเปลี่ยนแปลงของระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจ
        
        เกิดการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดขาว
        
        เกิดการเปลี่ยนแปลงของต่อมไร้ท่อ
      - สาเหตุ
        
        เกิดบาดเจ็บของกระเพาะอาหาร
        
        เกิดจากการบาดเจ็บของลำไส้เล้ก ลำไส้ใหญ่
        
        เกิดจากการบาดเจ็บหลอดอาหาร
      - Peritonitis
        
        กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็ง
        
        ปวดมากเวลาเคลื่อนไหว
        
        ปวดทั่วท้อง
        
        ท้องอืด
        
        ปวดรุนแรงมาก
        
        ถ้ารุนแรงอาจช็อก
        
        ถ้ารุนแรงอาจเกิด organ failure ได้
    - - มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงการบาดเจ็บช่องท้อง
        
        ต้องตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม
      - มีสัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการที่ชัดเจน
        
        สามารถวินิจฉัยภายหลังได้
      - อาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดมาก
        
        ต้องผ่าตัดทันที