Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

shcock - Coggle Diagram

- - - - ต้องวัดบ่อยๆและวัดทั้งความดัน systolic และความดัน diastolic เพราะในระยะแรกที่ร่างกายยังปรับตัวได้ (compensated) ความดันเลือดจะยังไม่ลด อาจตรวจพบแค่ pulse pressure แคบลง และในผู้ป่วยอาการหนักอาจต้องใส่ intraarterial canular
    - - ควรดูอัตรา (pulse rate) ความแรง (pulse volume) และจังหวะการเต้นของหัวใจ ในผู้ป่วยช็อคจะมีชีพจรเร็วและเบาจนคลำไม่ได้ ยกเว้นในระยะแรกของ septic และ neurogenic shock ชีพจรจะช้าและแรง
    - - ดูจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจ นอกจากนั้นยังสามารถบอกสภาพของหัวใจได้ เช่น กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย
    - - คือความดันของหัวใจห้องบนขวาหรือความดันใน superior หรือ inferior vena cava ซึ่งแสดงความสัมพันธ์ระหว่างเลือดที่ไหลกลับเข้าหัวใจและสมรรถภาพของหัวใจที่จะสูบฉีดเลือดจำนวนนั้นออกไป ค่า CVP ปกติประมาณ 8-10 เซนติเมตรน้ำ ถ้า CVP ต่ำแสดงว่าเลือดไหลกลับหัวใจ(venous return) ยังไม่พอ CVP สูงอาจเกิดจากได้น้ำหรือเลือดมากเกินไป หัวใจบีบตัวได้ไม่ดี (heart failure) หรือหัวใจถูกบีบรัด (cardiac temponate)
    - - เป็นการใส่สายสวนที่เรียกว่า Swan-ganz catherter เข้าไปวัดความดันใน pulmonary artery ซึ่งสามารถบอกถึงประสิทธิภาพของหัวใจซีกซ้ายได้ดีกว่า CVP มาก นอกจากนั้นยังสามารถหา cardiac output ได้ในผู้ป่วยที่มีอาการหนัก
- - - - Acute hemorrhage เกิดจากการบาดเจ็บ เสียเลือดออกจากระบบไหลเวียนโลหิต
      - Water and eletrolyte loss จากท้องเสียหรืออาเจียนรนแรงหรือจาก third space loss เช่น edema , cellulitis
      - Burn ทำให้เสียน้ำ เกลือแร่และplasma
    - - Class I
        
        ผู้ป่วยที่มี acute blood loss น้อยกว่า 15% ของ total blood volume ผู้ป่วยจะมีเพียง pulse และ respiratory rate เพิ่มขึ้นเล็กน้อยหรืออาจปกติก็ได้ มีcappilary filling time มากขึ้นเล็กน้อย Blood pressure ปกติ
      - Class II
        
        ผู้ป่วยเสียเลือดประมาร 15-30% ของ total blood volume จะมีอาการ tachycardiac tachypnea และมี hypotension มีการลดลงของ CO มีการเพิ่ม peripheral vascular resistance และมี pulse pressure แคบ มีการเปลี่ยนแปลงของ urine output เล็กน้อย
      - Class III
        
        ผู้ป่วยเสียเลือด 30-40% ของ total blood volume อาการแสดงเหมือนเป็น ClassII ร่วมกับ mental states การรักษาโดยการให้ crystalloid solution รวมถึงการให้ blood transfusion
      - Class IV
        
        ผู้ป่วยเสียเลือดมากถึง 40-50% ของ total blood volume อาการและอาการแสดงจะพบอาการทุกอย่างของภาวะช็อคและจะวัด vital sign เกือบไม่ได้หรือไม่ได้เลย ต้องให้การรักษาแบบ physiologic treatment of shock
    - - การรักษาเฉพาะโรค
        
        การให้สารน้ำและ eletrolyte ชดเชยตามชนิดที่เสียไป ในรายที่เสียเลือดมากกว่า 20% ของ blood volume ควรให้เลือดทดแทน แต่ระหว่างระเลือดควรให้สารน้ำชนิดอื่นไปก่อน เช่น normal saline หรือ balance salt solution ปริมาณและอัตราการให้สารน้ำขึ้นอยู่กับความรุนแรงของภาวะช็อค ควรให้จนกว่า viral sign และ urine output จะปกติ
        
        รักษาสาเหตุของ shock เช่น ผ่าตัด ห้ามเลือด, ทําแผล burn, รักษาท้องเสีย
      - รักษาตามอาการและประคับประคอง
        
        ดูแลเรื่องการหายใจ (maintenance of oxygenation & ventilation) โดยให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยหายใจไม่พอ อาจจำเป็นต้องใส่ท่อ endotracheal tube และใช้เครื่องช่วยหายใจ
        
        รักษาภาวะสมดุลย์ของกรด – ด่างในร่างกาย (maintenance of acid – base balance) ในผู้ป่วย
        ที่มีภาวะ metabolic acidosis เราจําเป็นต้องแก้ไขโดยให้ Sodium bicarbonate
        
        ยาพวก vasopressor ไมควรให้ใน hypovolemic shock เพราะจะทำให้หลอดเลือดตีบมากขึ้น ทำให้เนื้อเยื่อขาดเลือดและออกซิเจนมากขึ้น แต่อาจใช้ในบางราย เช่น ผู้ป่วยฉุกเฉินที่มีความดันเลือดต่ำมากๆ และต้องการเพิ่มความดันเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะที่สำคัญอย่างเพียงพอ ในช่วงที่ผู้ป่วยยังได้รับ volume replacement ไม่เพียงพอและในรายที่หลังให้ volume replacment เพียงพอแล้วแต่ความดันเลือดยังไม่ปกติ ยาที่นิยมคือ Dopamine
  - - - เกิดจากการสูบฉีดโลหิตของหัวใจเสียไป ทำให้เลือดคั่งตามหลอดเลือดดำ เพราะผ่าหัวใจลำบาก หลอดเลือดดำทั่วไปจะโป่งเห็นได้ชัดที่คอ , CVP สูง , เลือดจะคั่งในปอด เมื่อหัวใจสูบฉีดโลหิตออกมาน้อย cardiac output ต่ำ มีผลให้มีการหลั่ง cathecholamine ออกมามาก ทำให้เส้นเลือดทั่วไปหดตัว เลือดจะไปเลี้ยงอวัยวะและเนื้อเยื่อต่างๆน้อยลง
    - - สาเหตุจากหัวใจเอง
        
        กล่้ามเนื้อหัวใจ เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน , กล้ามเนื้อหัวใจพิการ(cardiomyopathy) , กล้ามเนื้อหัวใจถูกกดจาก septic shock
        
        หัวใจเต้นผิดปกติ (Arrhythmia)
        
        สาเหตุจากโครงสร้างของหัวใจผิดปกติ เช่น โรคของลิ้นหัวใจ , ผนังระหว่างหัวใจรั่ว
      - สาเหตุภายนอกหัวใจ
        
        หัวใจโดนกดจากเลือด , น้ำ หรือลมในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ(cardiac tamponade) หรือจากเยือ่หุ้มหัวใจที่หนาตัวขึ้น (constrictive pericarditis)
        
        ปอดมีพยาธิสภาพทำให้หัวใจปั๊มเลือดออกไปไม่ได้ เช่น pulmonary embolism , emphysema , bronchopneumonia , pulmonary hypertension อย่างรุนแรง
        
        ให้น้ำหรือเลือดมากเกินไป
        
        ภาวะท้ายๆ ของ hypovolemic shock
    - - จะคล้าย hypovolemic shock การตรวจพบที่ต่างจากช็อคชนิดอื่นๆ คือ จะพบมีหลอดเลือดดำที่คอโป่ง (engorged neck vein) และ CVP สูง นอกจากนั้นผู้ป่วยอาจมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจตายและอาจตรวจพบมีเสียงหัวใจผิดปกติ , มีการเต้นผิดจังหวะของหัวใจหรือมีเสียงปอดผิดปกติแล้วแต่สาเหตุของช็อค
    - - การรักษาเฉพาะโรค
        
        โดยการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ เช่น ให้ยา antiarrhythmic ในรายที่หัวใจเต้นผิดจังหวะ , ให้ diuretic ในราย fluid/blood overload , ผ่าตัดแก้ไข cardiac tamponade , ให้ยา coronary vasodilator .นรายที่กล้ามเนื้อหัวใจตาย
      - การรักษาตามอาการและประคับประคอง
        
        ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจนและถ้าจำเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
        
        ส่งเสริมการทำงานของหัวใจ โดยให้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ (inotropic drug)
        
        ลดความต้านทานของหลอดเลือดแดง เพื่อให้หัวใจทำงานง่ายขึ้น โดยใช้ยาขยายหลอดเลือด
  - - - เกิดจากโรคติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ เช่น Ecoli , Klebsiella , anaerbic bacteroids ภาวะช็อคจาก exotoxin ของแบคทีเรียกรัมบวกมักพบได้น้อย
    - - ในระยะแรกต่างจากช็อคอย่างอื่น คือ ในระยะแรกผู้ป่วยจะมีผิวหนังอุ่น สีชมพู จากผลของหลอดเลือดขยายตัว และ urine output จะดี เนื่องจาก cardiac ourput เพิ่ม ต่อมาระยะหลัง อาการจะเหมือนช็อคอย่างอื่น ผู้ป่วยอาจมีไข้จากการตืดเชื้อและอาจพบสาเหตุของการติดเชื้อ เช่น แผล , cullulitis
    - - การรักษาเฉพาะโรค
        
        การกำจัดสาเหตุของการติดเชื้อ เช่น เจาะระบายหนอง , ตัดเนื้อตายออกใน cellutitis
        
        ให้ยาปฏิชีวนะ
      - การรักษาแบบประคับประคอง
        
        ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจน และถ้าจำเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
        
        รักษาภาวะสมดุลของกรดด่างในร่างกาย โดยมากผู้ป่วยจะเกิดภาวะ metabolic acidosis อาจจำเป็นต้องแก้ไขด้วยการให้ sodium bicarbonate
        
        ให้ fluid ให้เพียงพอ โดยดูจาก CVP , PCWP และปริมาณปัสสาวะ
        
        ส่งเสริมการทำงานของหัวใจ โดยใช้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ
        
        ให้ยา vasopressor เช่น dopamine
        
        ให้steriod ขนาดสูง
        
        ให้ immonotherapeutic โดยการให้ antibody ต่อ endotoxin
  - - - เป็นภาวะช็อคที่เกิดจากการเสียสมดุลของระบบประสาทอัตโนมัติที่ควบคุมการขยายตัวและการหดตัวของหลอดเลือด เป็นผลทำให้มีการขยายตัวของหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงขึนอย่างทันทีทันใด เลือดจะไปคั่งอยู่ที่หลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ทำให้ปริมาณเลือดไหลกลับหัวใจน้อยลงและการเสียสมดุลของประสาทอัตโนมัติจะทำให้หัวใจเต้นช้าลงด้วย จากผลดังกล่าวทำให้ cardiac output ลดลง และความดันเลือดลดลง ทำให้เกิดภาวะช็อค
    - - สาเหตุจากจิตใจ เช่น ความเจ็บปวดหรือความกลัว , ความตกใจ เช่น เห็นเลือด ได้ข่าวร้าย
      - สาเหตุอื่นๆ เช่น อวัยวะภายในโดนดึงรั้ง เช่น acute gastric dilatation , spiral cord injury , high spiral/epidural anesthesia
    - - อาการและอาการแสดงที่พบบ่อย คือ อาการเป็นลม ซึ่งเกิดจากเลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอ ผู้ป่วยจะมีมือเท้าอุ่นและผิวหนังแดงจากผลของหลอดเลือดขยายตัว ซึ่งต่างจากช็อคจากสาเหตุอื่น ความดันโลหิตอาจจะต่ำและชีพจรเต้นช้า
    - - การรักษาเฉพาะโรค
        
        การหาสาเหตุถ้าทำได้ เช่น ใส่ N-G tube ในรายที่มี acute gastric dilataton หยุดดึงรั้งอวัยวะภายใน หยุดการทำหัตถการที่ทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดหรือกลัว
      - การรักษาตามอาการและประคับประคอง
        
        ดูแลเรื่องการหายใจ โดยให้ออกซิเจน ถ้าจำเป็นอาจต้องช่วยหายใจ
        
        ในผู้ป่วยที่เป็นลม ควรให้นอนในที่อากาศถ่ายเทสะดวก โดยนอนราบยกขาสูง ขยายเครื่องรัดร่างกาย ให้ดมแอมโมเนีย ให้ผ้าเย็นเช็ดตามผิวหนัง คอ อก แขนและขา ถ้าหัวใจเต้นช้ามาก อาจจำเป็นต้องให้ artopine เพื่อเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ
        
        ในผู้ป่วยที่ช็อคจาก high spiral/epidural anesthesia หรือ spiral cord injury ควรให้สารน้ำให้เพียงพอ และให้ยา vasopressor
  - - - เกิดจากการแพ้สารแปลกปลอมหรือแพ้ยา โดยผู้ป่วยมักเคยได้รับสารหรือยาชนิดนี้มาก่อน เมื่อได้รับอีกก็จะทำให้เกิด antigen - antibody reaction ทำให้มีการปล่อย mediator หลายชนิดออกมาจาก mast cell
    - - สารที่ทำให้เกิด เช่น ซีรั่ม พิษงู พิษแมลง ยา เช่น penicillin และการให้เลือดผิดกลุ่ม
    - - ผิวหนัง
        
        แดง (erythema , rash)
        
        ลมพิษ (uticaria)
        
        mucous membrane บวมเฉพาะที่ เช่น ริมฝีปาก ตา
      - ระบบทางเดินหายใจ
        
        กล่องเสียงบวม (laryngeal edema)
        
        หลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm)
      - ระบบไหลเวียน
        
        ชีพจรเบา
        
        ความดันเลือดตก
      - ระบบทางเดินอาหาร
        
        คลื่นไส้ อาเจียน
        
        ปวดท้อง ท้องเสีย
    - - การรักษาเฉพาะโรค
        
        หยุดยาและสิ่งแปลกปลอมทันที
      - การรักษาตามอาการและประคับประคอง
        
        ให้ผู้ป่วยนอนราบหัวต่ำ เพื่อเพิ่มเลือดไปเลี้ยงสมอง
        
        ดูแลเรื่องการหายใจ
        
        ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
        
        ฉีด Adrenaline