Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

3.2การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบประสาทและ3.3การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบห…

- - - - คือ การป้องกัน Secondary brain injury โดยการให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในในเกณฑ์ปกติ เพื่อให้ Brain perfusion เพียงพอ
      - ชนิดการบาดเจ็บ
        
        กลไกการบาดเจ็บออกเป็น Blunt และ Penetrating injury
        
        ความรุนแรง
        
        Mild head injury GCS=13-15
        Moderate head injury GCS=9-12
        Severe head injury GCS=3-8
        
        การพยาบาลผู้ป่วยที่มี GCS Score 13-15
        
        จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสูง 30 องศา
        
        การสังเกตอาการผิดปกติ แล้วนำส่งโรงพยาบาลทันที
        
        อาเจียนพุ่ง
        
        มีอาการชักเกร็งหรือ แขนขาอ่อนแรง
        
        เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง
        
        อัตราการหายใจเร็วหรือช้าผิดปกติ
        
        สับสนหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ เช่นเอะอะตลอดเวลา ปลุกไม่ตื่น ถ่ายอุจจาระปัสสาวะ
        
        สายตาพร่ามัวหรือเห็นภาพซ้อน
        
        ในรายที่หลับตลอดเวลา ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง ง อย่างน้อย 2 ครั้ง เป็นการช่วยตรวจสอบการ
        เปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
        
        ผู้ป่วย Mild brain injury มักจะไม่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาท มีแผลฉีกขาดลึกเพียงแค่หนัง
        ศีรษะ และมีอาการมึนศีรษะเล็กน้อย
        
        ให้รับประทานยาแก้ปวด พาราเซต-ตามอล ไทลีนอล ได้ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ามีอาการปวดศีรษะมาก
        
        การพยาบาลผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 9-12
        
        ผู้ป่วย Moderate brain injury ักมีอาการอารมณ์เปลี่ยนแปลง ปวดหัวมาก ชัก อาเจียน มีการ
        บาดเจ็บหลายระบบร่วมกัน ดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องให้การประเมินสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด แพทย์จะส่งผู้ป่วยทำ CT Brain และ Admit
        ทุกราย เพื่อสังเกตอาการ Neurological sings อย่างใกล้ชิด
        
        การพยาบาล้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 3-8
        
        ผู้ป่วย Severe brain injury มักมีอาการระดับความรู้สึกตัวลดลง มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก แพทย์จึงรีบทำการวินิจฉัยและส่งผู้ป่วยจะทำ CT Brain ทันที
        
        Primary Survey
        
        เริ่มจาก A. Airway with Cervical spine control ในการประเมินทางเดินหายใจผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทีีรษะนั้นต้องทำอย่างรวดเร็วและแม่นยำ ขณะเดียวกันต้องป้องกัน
        กระดูกสันหลังส่วนคอไม่ให้มีการเคลื่อนไหวด้วย
        
        B. Breathing เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Secondary brain injury มาก แพทย์จะทำการใส่ท่อช่วยหายใจ แล้วใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100เปอร์เซ็นต์แล้วรักษา
        ระดับ SpO2 มากกว่าร้อยละ 98
        
        C. Circulation การไหลเวียนเลือด เนื่องจากความดันโลหิตต่ำทำให้การทำงานของสมองเลวลง โดย
        สาเหตุของความดันโลหิตต่ำมักเกิดจากการเสียเลือดจาก Scalp laceration, open fracture, pelvic
        hematoma และผู้ป่วย multiple injury
        
        พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง เช่น Skull fracture, Intracranial lesion ได้แก่ Diffuse brain
        injury, Epidural hematoma, Subdural hemorrhage, Cerebral hemorrhage
  - - - 4.1 กาซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง
      - 4.2 สาเหตุจากการนอนในท่าที่ไม่เหมาะสม
      - 4.3 ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ำในปริมาณที่ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย
    - - 1.2 ประเมินภาวะอันตรายที่คุกคามชีวิต นอกเหนืออันตรายต่อสมอง ได้แก่การหายใจและการ
        ไหลเวียนของเลือด โดยตรวจดูว่าผู้ป่วยยังหายใจอยู่หรือไม่
      - 1.3 การประเมินอาการทางระบบประสาท
        
        แบ่งออกเป็น 2 ส่วน ตรวจประเมินอาการทางประสาทอย่างเร่งด่วนอแรกรับผู้ป่วยจะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IICP (Increase Intracranial
        Pressure) และไม่เร่งด่วน
        
        โดยใช้หลักการประเมินแบบ
        เร่งด่วน คือการประเมิน
        
        CPOMR = Level of conscious, pupil, ocular movement, motor, respiration
        
        Revision trauma scale
      - 1.1 การซักประวัติการบาดเจ็บอย่างรวดเร็ว
        
        เกิดเหตุที่ไหน ตั้งแต่เมื่อใด
        
        ผู้ป่วยมีอาการอะไรบ้าง
        
        การบาดเจ็บเกิดขึ้นอย่างไร
        
        ผู้ป่วยหมดสติทันทีหลังเกิดเหตุหรือไม
        
        ผู้ป่วยมีอาการชักหลังเกิดเหตุหรือไม
      - 1.4 ประเมินภาวะ Cervical spine injury
- - - - 1.2 การตรวจร่างกายทั่วไป
      - 1.3 การตรวจหาการบาดเจ็บส่วนอื่นๆ
      - 1.1 การซักประวัติ
      - 1.4 การประเมินสภาพจิตใจ
    - - การพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ
      - ก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
    - - เพื่อไม่ให้กระดูกสันหลังที่หักเคลื่อนไปกดเบียดไขสันหลังให้ได้รับอันตรายมากขึ้น โดยใช้ Cervical Hard Collar พันกระดูกสันหลังที่หักเคลื่อนไปกดเบียดไขสันหลังให้ได้รับอันตรายมากขึ้น โดยใช้ Cervical Hard Collar พัน
    - - 10.1มีแรงกดไขสันหลังจากภายนอก
        
        10.2ความพร่องของระบบประสาทเพิ่มมากขึ้น
        
        10.3กระดูกสันหลังหักแบบเปิด
        
        10.4มีเศษกระดูกหลุดออกและทิ่มแทงเข้าไปในโพรงสันหลัง
        
        10.5มีแผลทะลุเข้าสู่โพรงสันหลังและมีการทำลายไขสันหลัง มีการตกเลือด และมีการทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบ
- - - - สาเหต
        
        เกิดจากอุดตันของหลอดเลือดจนทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่
        เพียงพอ มักเกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งมีสาเหตุมาจากไขมันที่เกาะตามผนังหลอดเลือดจนทำให้
        เกิดเส้น เลือดตีบแข็งงแบ่งออกได้อีก 2 ชนิดย่อย ดังนี้
        
        โรคหลอดเลือดขาด
        เลือดจากภาวะหลอดเลือดสมองตีบ (Thrombotic Stroke)
        
        เป็นผลมาจากหลอด เลือดแดงแข็ง
        (Atherosclerosis) เกิดจากภาวะไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ทำให้เลือด ไม่สามารถ
        ไหลเวียนไปยังสมองได้
        
        โรคหลอดเลือดขาดเลือดจากการอุดตัน Embolic Stroke
        
        เกิดจากการอุดตันของ
        หลอดเลือดจนทำให้เลือดไม่สามารถไหลเวียนไปที่สมองได้อย่างเพียงพอ
    - - สาเหตุ
        
        เกิดจากภาวะหลอดเลือด
        สมองแตก หรือ ฉีกขาด ทำให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง พบได้น้อยกว่าชนิดแรก คือประมาณ 20% แบ่งได้อีก 2 ชนิดย่อย ๆ ได้แก่
        
        • โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง (Aneurysm) เกิดจากความอ่อนแอของหลอดเลือด
        
        • โรคหลอดเลือดสมองผิดปกติ(Arteriovenous Malformation) ที่เกิดจากความผิดปกติของหลอด
        เลือดสมองตั้งแต่กำเนิด
  - - - อายุ
      - เพศ
    - - ความดันโลหิตสูง
        
        เบาหวาน
        
        ไขมันในเลือดสูง
        
        การสูบบุหรี่
        
        โรคหัวใจ ทั้งโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือโรคลิ้นหัวใจต่างๆ
  - - - ในบางกรณีอาจเกิดเป็นอาการเตือนเกิดขึ้นชั่วขณะหนึ่งแล้วหายไปเอง หรือเกิดขึ้นได้หลายครั้งก่อนมีอาการสมองขาดเลือดแบบถาวร เรียกว่าภาวะมีสมองขาดเลือดชั่วคราว (transient ischemic attack) ซึ่งพบได้ประมาณ 15%
  - - - การอ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
      - สับสน พูดลำบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
      - การมองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
      - มีปัญหาด้านการเดิน มึนงง สูญเสียการสมดุลการเดิน หรือใช้ตัวย่อช่วยจำ
    - - F = Face เวลายิ้มพบว่ามุมปากข้างหนึ่งตก
        
        A = Arms ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
        
        S = Speech มีปัญหาด้านการพูดแม้ประโยคง่ายๆ พูดแล้วคนฟัง ฟังไม่รู้เรื่อง
        
        T = time ผู้มีอาการดังกล่าวต้องรีบไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดด่วน ภายใน
        3 ชั่วโมง จะได้ช่วยรักษาชีวิตและสามารถฟื้นฟูกลับมาได้เป็นปกติหรือใกล้เคียงคนปกติมากที่สุด
  - - - บันทึก vital signs ทุก15 นาท
      - ปิด IV fluid 2 เส้น ด้วย catheter No. 18-21
      - ทำ 12-lead ECG และ เตรียมอุปกรณ์ต่างๆ
    - - คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการตาม Cincinnati Stroke Screening
      - ติดต่อผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ CT, Lab, ICU
  - - - 3.1 สัญญาณชีพ (vital signs)
      - 3.2 พิจารณา Basic life support/ Advanced life support
      - 3.3 อาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs)
      - 3.4 การประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน
    - - 4.2 สัญญาณชีพและอาการแสดงทางระบบประสาทผิดปกติ (ต้องรายงานภายใน 4 นาที)
        
        4.2.2 ระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนที่เส้นเลือดแดงส่วนปลาย (SpO2) < 94% หรือ ผู้ป่วยที่มี
        ภาวะ cyanosis
        
        4.2.3 ระดับความรู้สึกตัว GCS ≤10 คะแนน
        
        4.2.1 ระดับความดันโลหิต - SBP ≥ 185 mmHg - DBP ≥ 110 mmHg
      - 4.3ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ
        
        ระดับน้ำตาลในเลือด ≤ 50 mg/dL
        
        ระดับ
        น้ำตาลในเลือด ≥ 400 mg /dL
      - 4.1 ผู้ป่วยที่มีอาการแสดงตามแผนภูมิที
      - 4.4อาการอื่น ๆ เช่น อาการเจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ
    - - 3) การพูดผิดปกติเช่น พูดลำบาก
      - 4) เวียนศีรษะ มีอาการมึนงง บ้านหมุน
      - 2) การมองเห็นผิดปกติ เช่น ตามัว
      - 5) ปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน
      - 1) อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ
    - - 5.1 ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
      - 5.2 ส่งตรวจพิเศษ CT brain non contrast ในการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำภายใน
        4.5 ชั่วโมง
- - - - B. Breathing
      - C. Circulation
      - A. Airway
  - - - ประเมินภาวะ Flail Chest ได้จากอาการ Fractured Ribsการหายใจลำบาก แต่ต้องตระหนัก เสมอว่าผู้ป่วย Flail Chest มักเกิดร่วมกับ
        Pneumothorax เสมอ
      - หากพบว่ากระดูกซี่โครงหักอย่างน้อย 2 แห่ง ทำให้ผนังทรวง
        อกบริเวณกระดูกซี่โครงที่หักขยับเขยื้อน ขณะผู้ป่วยหายใจเข้าจะทำให้บริเวณที่หักยุบ
        และขณะหายใจออกบริเวณที่หักจะยกสูงกว่าส่วนอื่น
    - - 3.1 Tension Pneumothorax เกิดจากการมีลมรั่วจากปอดข้างที่ได้รับ
        บาดเจ็บ ลมรั่วจากอากาศภายนอกเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด แล้วลมนั้นไม่สามารถออกมาสู่ภายนอกได้
        เรียกว่า one way valve
        
        ถ่าไม่ได้รับการแก้ไขจะเกิด mediastinum shift ไปฝั่งตรงข้าม กดเบียดปอดด้านตรงข้าม venous return ลดลง เกิด
        Hypotension ได้
      - 3.2 mediastinum shift ไปฝั่งตรงข้าม กดเบียดปอดด้านตรงข้าม venous return ลดลง เกิดHypotension ได้ เกิดเลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอด อย่างเฉียบพลันมากกว่า 1,500
        ml. หรือมากกว่า 1 ใน 3 ของปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกายผู้ป่วยที่ Shock แล้วไม่พบ Breath sound
        เคาะทึบ (Dullness) ที่ปอดข้างใดข้างหนึ่งให้สงสัยภาวะ Massive hemothorax
      - ผนังทรวงอกทะลุฉีกขาดมักเกิดจากถูกยิงหรือถูกแทง ทำให้เกิดอากาศหรือเลือดออกในระหว่างปอดกับผนังทรวงอกทำให้ปอดแฟบ
      - 3.3 Cardiac temponade
        
        เกิดจากเลือดเข้าไปอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial sac) โดย
        เลือดอาจมาจากหัวใจ เยื่อหุ้มหัวใจ ทำให้ Cardiac filling ลดลง Cardiac
        temponade จะค่อยเป็นค่อยไปหรือรวดเร็วได้ ผู้ป่วยจะมีอาการ Neck vein engorge พบความดันโลหิตต่ำ เสียงหัวใจเบาลง การวินิจฉัยค่อนข้างยากกับภาวะ Tension Pneumothorax แต่
        อาจพบ EKG แบบ PEA
    - - ผู้ป่วยจะมีอาการปวด
        บริเวณที่หัก และหายใจลำบากจาการตรวจร่างกายจะพบอาการกดเจ็บบริเวณที่หัก อาจใช้มือวางบริเวณ
        ด้านหน้าและด้านหลังทรวงอกแล้วบิดหมุนมือเข้าหากันเบาๆ หากผู้ป่วยไม่มีอาการปวดแสดงว่ากระดูก
        ซี่โครงไม่หัก
      - แต่ต้องตระหนัก ผู้ป่วยที่มี Fractured Ribs ต้องทำการตรวจประเมินเพื่อวินิจฉัยภาวะ internal
        injury และภาวะ Shock เสมอ เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้
  - - - 3.2 กรณีตรวจพบ Flail chest ใ
        
        ให้หาวิธีไม่ให้บริเวณที่หักเกิดการเคลื่อนไหว อาจใช้หมอน
        รองบริเวณที่หัก ใช้ผ้าพันรอบทรวงอกเช่นเดียวกับ Fractured Ribs หรือแม้แต่มือ
        เปล่า
      - 3.3 กรณีตรวจพบ Penetrating Chest Wounds
        
        ให้รีบปิดแผลอย่างเร็วที่สุดป้องกันไม่ให้มีอากาศเข้าไปในchest cavityมากขึ้น วัสดุที่ใช้ปิดแผลเช่น Vaseline gauze, plastic wrap
      - 3.1 กรณีตรวจพบกระดูกซี่โครงหักแบบธรรมดา
        
        ให้ใช้ผ้าพับให้มีความกว้าง ประมาณ 2 นิ้วพันบริเวณทรวงอกจนถึงส่วนล่างสุดของซี่โครง ให้แน่นทับบริเวณที่สงสัยกระดูกซี่โครงหัก แล้วอ้อมรอบลำตัวไปผูกปมบริเวณที่ไม่หัก ก่อนผูกปมให้ผู้บาดเจ็บหายใจออกให้เต็มที่ก่อน
    - - 1.2 ดูแลการไหลเวียนน้ำผู้ป่วยอยู่ในภาวะ Shock ควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ หรือให้เลือดในรายที่เสียเลือดมาก
      - 1.3 วัดสัญญาณชีพ เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
      - 1.1 ทางเดินหายใจ และการหายใจ