Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การบาดเจ็บไขสันหลัง (SPINAL CORD INJURIES), นางสาวกนกวรรณ จันทร์น้อย…
การบาดเจ็บไขสันหลัง (SPINAL CORD INJURIES)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
การบาดเจ็บ (Trauma)
อุบัติเหตุรถยนต์ จักรยานยนต์
โดนยิง หรือถูกแทง
ตกจากที่สูง
การเล่นกีฬา
ความผิดปกติที่ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บ (Non -traumatic disorders)
การเสื่อมของกระดูกสันหลัง
การอับเสบของเยื้อหุ้มไขสันหลัง
โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)
เนื้องอก
โรคของหลอดเลือด เช่น ขาดเลือดหรือเลือดออก
กลไกการบาดเจ็บไขสันหลัง
การบาดเจ็บแบบงอ (Flexion injury)
ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติรถยนต์
ตาแหน่งของกระดูกสันหลังที่มีผลกระทบ คือ C5 – C6 และ T12 – L1
มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหลัง (Posterior ligament)
ส่งผลให้ไขสันหลังขาดเลือดไปเลี้ยง
การบาดเจ็บท่าแหงนคอมากกว่าปกติ(Hyperextension injury)
เกิดจากการหกล้มคางกระแทกวัตถุ
มีการฉีกขาดของเอ็นด้านหน้า (Anterior ligament)
อาจเกิดของไขสันหลังแบบตัดขวางอย่างสมบูรณ์ (Complete transaction)
ส่งผลให้สูญเสียการเคลื่อนไหวในตาแหน่งที่ต่ากว่าบริเวณที่มีพยาธิสภาพ
การบาดเจ็บท่างอ และหมุน (Flexion with rotation injury)
เกิดจากการหมุนหรือบิดของศีรษะและคออย่างรุนแรง
มีการฉีกขาดposterior longitudinal ligament
การบาดเจ็บแบบยุบจากแรงอัด (Compression injury)
เกิดจาการการหกล้มหรือกระโดด โดยใช้ส่วนนา คือ ศีรษะ ก้น หรือเท้า กระแทกกับวัตถุ
มีกระดูกสันหลังยุบตัวซ้นเข้าหากัน ทาให้ไขสันหลังบาดเจ็บ
ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้เท้านา จะเกิดการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนเอว(L) และส่วนอกท่อนล่าง (T)
ถ้าเกิดการกระแทกโดยใช้ศีรษะนา จะเกิดการบาดเจ็บที่กระดูกสันหลังส่วนคอ(C)
50 % ของการบาดเจ็บเป็นแบบ Incomplete lesion
การบาดเจ็บแบบPenetrating injury
เกิดจากถูกแทง ถูกยิง
ทาให้เกิดการบาดเจ็บทั้งทางตรงและทางอ้อม
ไขสันหลังบวมและขาดเลือดและเนื้อเยื่อไขสันหลังตายจากการขาดเลือด
การบาดเจ็บที่มีลักษณะเฉพาะ
6.1 Fractures of the odontoid process
6.2 Hangman's Fracture
6.3 Jefferson fracture
ประเภทของการบาดเจ็บไขสันหลัง
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดสมบูรณ์(Complete cord injury)
เป็นการบาดเจ็บที่ทาให้ไขสันหลังสูญเสียหน้าที่ทั้งหมด
สูญเสียการทางานของกล้ามเนื้อและความรู้สึกในส่วนที่ต่ากว่าพยาธิสภาพ
ควบคุมกล้ามเนื้อหูรูดรอบทวารหนักไม่ได้
เกิดอัมพาตอย่างถาวร ซึ่งมี 2 ลักษณะ คือ tetraplegia และ paraplegia
บาดเจ็บไขสันหลังชนิดไม่สมบูรณ์(Incomplete spinal cord injury)
ร่างกาย ส่วนที่อยู่ต่ากว่าระดับพยาธิสภาพ มีบางส่วนของระบบประสาทที่ยังทาหน้าที่อยู่ เช่น ผู้ป่วยมีกาลังกล้ามเนื้อหรือมีการรับรู้ที่ผิวหนังในส่วนที่ถูกควบคุมด้วยไขสันหลังที่อยู่ต่ากว่าระดับที่ได้รับบาดเจ็บ สามารถขมิบรอบๆ ทวารหนักได้
ระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บไขสันหลัง
แบ่งตาม American spinal injuries association (ASIA)
ระดับA (complete) หมายถึง อัมพาตอย่างสมบูรณ์ไม่มีการเคลื่อนไหวและไม่มีความรู้สึก
ระดับB (incomplete) หมายถึง มีความรู้สึกในระดับ S4-5 แต่เคลื่อนไหวไม่ได้เลย
ระดับ C (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออยู่ต่ากว่าระดับ 3
ระดับD (incomplete) หมายถึง ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อตั้งแต่ระดับ 3 ขึ้นไป
ระดับ E (normal) หมายถึง การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อและการรับความรู้สึกปกติ
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังในระยะก่อนถึงโรงพยาบาล(PREHOSPITALPHASE)
การดูแลระบบทางเดินหายใจให้โล่งขณะเดียวกันต้องระวังไม่ให้กระดูกคอเคลื่อนโดยการใส่ Philadelphia collar
การดูแลห้ามเลือดในที่เกิดเหตุ
3.จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สบายและเจ็บปวดน้อยที่สุด
4.การเคลื่อนย้าย(transportation) ต้องใช้คนช่วยอย่างน้อย 3 คน log roll โดยการใช้ Spinal board เป็นวิธีการที่ดีที่สุด
การประเมินการบาดเจ็บไขสันหลัง
การซักประวัติ
1.1 ปวดตึงต้นคอ หรือความรู้สึกที่แขน ขาลดลง
1.2 ปวดหลังหรือปวดตามแนวกึ่งกลางหลัง จะปวดมากขึ้นถ้าร่างกายมีการเคลื่อนไหว เช่น ขยับตัว บางรายอาจบ่นรู้สึกเหมือนมีกระแสไฟฟ้าวิ่งตามลาตัวและแขนขา
1.3 ความดันโลหิตต่าร่วมกับชีพจรช้า
1.4 มีบาดเจ็บเหนือกระดูกไหปลาร้าหรือมีบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรง
1.5 ตกจากที่สูงมากกว่า 3 เท่าของความสูงของผู้ป่วยหรือสูงมากกว่า6 เมตร
1.6 ตกจากที่สูงในแนวดิ่ง เช่น มีกระดูกส้นเท้าหักหรือก้นกระแทกพื้นหรืออุบัติเหตุขณะดาน้าหรือว่ายน้า
1.7 กระเด็นออกนอกยานพาหนะ เช่น รถยนต์ มอเตอร์ไซค์หรือนั่งในรถยนต์โดยไม่คาดเข็มขัดนิรภัย
1.8 ได้รับบาดเจ็บรุนแรงที่ทรวงอกและภายในช่องท้อง
1.9 ให้ประวัติควบคุมปัสสาวะไม่ได้หลังบาดเจ็บ
1.10 ได้รับบาดเจ็บจากการแขวนคอ (hanging)
การตรวจร่างกาย ใช้หลัก ABCDE
2.1. การประเมินการหายใจ รวมทั้งการทาทางเดินหายใจให้โล่ง
2.2 การประเมินภาวะบวม หรือการมีเลือดออก เช่น ช่องท้อง ช่องอก หรือจากกระดูกหักส่วนอื่น
2.3 การประเมิน Glasgow’s Coma Score
2.4 การประเมินระบบประสาท เช่น sensation, perianal sensation, bulbocarvernosus reflex, การประเมินระบบประสาทการเคลื่อนไหว โดยเน้นการทดสอบกาลังของกล้ามเนื้อของAmerican Spinal Injury Association (ASIA)
การตรวจทางรังสีวิทยา
3.1 Plain film เป็นการตรวจคัดกรองที่สาคัญ
3.2 Computed tomography scan (CT)
3.3 Magnetic resonance imagine (MRI)
การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระยะเฉียบพลัน
Breathing
Circulation (keep MAP ≥ 85 mmHg)
2.1 ให้สารน้าเริ่มต้นเป็น 0.9% NSS
2.2 ให้ยา Vasopressin
การให้ยา
3.1 High-dose Methyprednisolone
ช่วยป้องกันไม่ให้เซลล์ไขสันหลังถูกทาลายมากขึ้น
เพิ่มการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงไขสันหลัง
ลดการอักเสบและยับยั้งอนุมูลอิสระ
เกิดภาวะแทรกซ้อนเช่น UTI, pneumonia, GI hemorrhage, hyperglycemia
3.2 การให้ยาในกลุ่มH2 antagonist และ Proton Pump Inhibitor (PPI)
3.3 ยาบรรเทาอาการปวด
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
4.1 ดูแลการได้รับออกซิเจนในช่วง 72 ชั่วโมงแรก
4.2 ประเมินForce Vital Capacity ผู้ป่วยทุกราย
การดูแลระบบทางเดินอาหารและการขับถ่ายอุจาระ
การดูแลระบบทางเดินปัสสาวะ ซึ่งผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังจะเกิดภาวะneurogenic bladder
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นเพียงพอ
จัดหาเตียงที่เหมาะสม
SPINAL SHOCK
หมายถึง
ภาวะที่ไขสันหลังหยุดทางานชั่วคราวภายหลังได้รับบาดเจ็บ เนื่องจาก ไขสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บใหม่ๆ จะบวมมาก ใยประสาทจึงหยุดทางานชั่วคราว เมื่อยุบบวมใยประสาท จึงกลับมาทางานได้ปกติ
อาการสาคัญ
อวัยวะที่อยู่ต่ากว่าระดับไขสันหลังได้รับบาดเจ็บจะเป็นอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก (flaccid paralysis) รวมถึงอวัยวะภายในช่องท้องเป็นอัมพาตด้วย
ท้องอืดจาก bowel ileus
ปัสสาวะคั่งจาก atonic bladder
ความดันโลหิตต่า (hypotension) เนื่องจากหลอดเลือดของอวัยวะส่วนที่เป็นอัมพาตขยายตัวและชีพจรช้าเนื่องจาก cardiac tone ลดลง
ไม่มีรีเฟล็กซ์ (areflexia) โดยเฉพาะรีเฟล็กซ์ที่สาคัญ คือ bulbocarvernous reflex
ผิวหนังเย็นและแห้ง
อวัยวะเพศชายขยายตัว (priaprism)
คัดจมูกเนื่องจากหลอดเลือดในโพรงจมูกขยายตัว(Guttmann’s sign)
NEUROGENIC SHOCK
หมายถึง ภาวะช็อคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบประสาท
อาการสาคัญ
ความดันโลหิตต่า(hypotension) เนื่องจากสูญเสียการทางานของsympathetic outflow
bradycardia
hypothermia
การพยาบาล
ให้สารน้าอย่างเพียงพอ เพื่อให้ systolic blood pressure มากกว่า 90 mmHg ปกติให้ในอัตราไหลของสารน้าประมาณ 50-100 ซีซี/ชั่วโมง
ระวังอย่าให้สารน้ามากเพราะจะทาให้ไขสันหลังบวม (cord edema) และปอดบวมน้าจากภาวะน้าเกิน (pulmonary edema)
ติดตามค่า hemoglobin และ hematocrit
บันทึกจานวนปัสสาวะ
บันทึกสัญญาณชีพ monitor EKG ในรายที่ค่าความดันโลหิตต่าอาจให้ยาช่วยเพิ่มความดันโลหิต เช่น Dopamine, Dobutamine
หลักการรักษากระดูกสันหลังได้รับบาดเจ็บ
กระดูกสันหลังระดับคอที่มีการแตกหัก(burst fracture) หรือมีการเคลื่อน (fracture dislocation)Skull tong traction
หากไม่พบกระดูกสันหลังมีการแตกหักหรือเคลื่อน แต่พบความผิดปกติของระบบประสาท(neurological deficit) Philadelphia Collar หรือ hard collar
การรักษากระดูกสันหลังหัก decompression and stabilization
การใช้เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก(orthosis)
หลักการรักษา
1.การทำให้ส่วนที่หักหรือบาดเจ็บอยู่นิ่ง(Immobilization)
2.การดึงกระดูกให้เข้าที่ (Reduction/realignment) โดยการทำ Skull traction
3.การผ่าตัด (Stabilization)
หลักการดูแล
ปัญหา : 1.ระบบทางเดินหายใจ
บาดเจ็บ C4 ขึ้นไปphrenic nerve และ intercostal muscle เสียหน้าที่
บาดเจ็บตั้งแต่ C5-T6 ขึ้นไป intercostal muscle อ่อนแรง
บาดเจ็บตากว่า T6 อาจมีภาวะแทรกซ้อนในระบบทางเดินหายใจเนื่องจากถูกจากัดการเคลื่อนไหว เช่น ปอดแฟบ ปอดบวม
อาจมีบาดเจ็บอื่นร่วม เช่น tension pneumothorax หรือ hemothorax เป็นต้น
เป้าหมาย
ระบายเสมหะทาทางเดินหายใจให้โล่ง
เพิ่มปริมาตรปอดส่งเสริมการระบายอากาศและการแลกเปลี่ยนกาซ
เพิ่มความแข็งแรงและทนทานของกล้ามเนื้อหายใจ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาล
การให้ออกซิเจนจะช่วยบรรเทาการได้รับบาดเจ็บของไขสันหลังได้
ในรายที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ควรเตรียมความพร้อมเพื่อหย่าเครื่องช่วยหายใจ ตามเกณฑ์การหย่าเครื่องช่วยหายใจ เนื่องจากถ้าผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจนานยิ่งทาให้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจอ่อนแรงมากยิ่งขึ้น
Breathing exercise
ปัญหา : 2.ระบบไหลเวียน
การบาดเจ็บไขสันหลังระดับสูง ระบบประสาทอัตโนมัติซิมพาทติกสูญเสียหน้าที่ neurogenic shock
เป้าหมาย
ดูแลให้หัวใจมีอัตราการเต้นที่เหมาะสม
ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงที่ไม่คุกคามชีวิต
ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดของแขน ขา ที่เป็นอัมพาต
การพยาบาล
1.ประเมินการทางานของหัวใจและหลอดเลือด
ดูแลภาวะหัวใจเต้นไม่เป็นจังหวะ โดยหลีกเลี่ยง การพลิกตัวอย่างรวดเร็ว หรือการดูดเสมหะออกจากหลอดคอโดยใช้ระยะเวลาที่นานเกินไป
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนภายหลังจากพ้นระยะspinal shock ได้แก่ Orthostatic hypotension, deep vein thrombosis และ autonomic dysreflexia
ปัญหา : 3.ระบบทางเดินอาหาร
ภาวะท้องอืด(paralytic ileus)
แผลและเลือดออกในกระเพาะอาหาร (gastric ulceration)
ภาวะทุโภชนาการ (malnutrition)
เป้าหมาย
ป้องกันการสูดสำลักเศษอาหารและน้ำ
ให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารและน้าอย่างเพียงพอ
การพยาบาล
ภาวะท้องอืด(paralytic ileus)
1.ประเมินเสียง bowel sound
3.ล้วงอุจจาระออกทุกวันเป็นเวลา 3 วันเพื่อลดแรงดันภายในลาไส้
4.งดน้ำและอาหารทางปากทุกชนิด ดูแลให้ได้รับสารน้ำและเกลือแร่ทางหลอดเลือดดาทดแทน
2.เมื่อผู้ป่วยมีภาวะท้องตึงแน่น ควรวัดรอบสะดือทุก 8 ชั่วโมง ใส่ NG tube ต่อลงถุงหรือต่อเครื่อง low intermittent suction พร้อมทั้งบันทึกจานวนและลักษณะของ content
ปัญหา : 4.ระบบทางเดินอุจจาระและภาวะลาไส้ใหญ่พิการ
การพยาบาล
ล้วงเอาอุจจาระออกจากลาไส้ใหญ่ ภายใน 2 –3 วัน
ให้ผู้ป่วยได้รับน้าอย่างเพียงพอ วันละ 2000 ถึง3000 มิลลิลิตร
กระตุ้นผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใย
กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวเท่าที่เป็นไปได้
เลือกเวลาที่เหมาะสมในการขับถ่ายอุจจาระ
จัดให้ผู้ป่วยมีความเป็นส่วนตัวขณะขับถ่ายอุจจาระ
ให้ยาระบายเพื่อแก้ไขอาการท้องผูก/สวนอุจจาระ
ปัญหา : 5 ระบบทางเดินปัสสาวะและภาวะกระเพาะปัสสาวะพิการ
การพยาบาล
1.การคาสายสวนเป็นสิ่งจาเป็นในระยะช็อคจากการบาดเจ็บไขสันหลัง
2.การพยาบาลเพื่อการฝึกหัดขับปัสสาวะในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
การควบคุมจำนวนน้ำดื่ม
การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว(intermittent catheterizations)
ปัญหา : 6 ระบบผิวหนัง
การพยาบาล
1.ประเมินผิวหนังและแผลกดทับโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง braden
2.ให้ความรู้กับผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล และบุคลากรพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย
3.เปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยอย่างสม่าเสมอทุกๆ 2 ชั่วโมง
4.ใช้ผ้าขวางเตียงช่วยยกตัวผู้ป่วยขึ้น
5.การเลือกที่นอนหรืออุปกรณ์รองรับผู้ป่วยสาคัญมากที่สุด
6.ดูแลผิวหนังที่มีโอกาสเสี่ยงต่อเกิดแผลกดทับให้สะอาดแห้ง ไม่เปียกชื้น
7.ส่งเสริมให้มีการไหลเวียนโลหิตโดยการทา ROM
8.ดูแลให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่เพียงพอ
9.ในผู้ป่วยที่ใส่เฝือกหรือslab เพื่อImmobilization ต้องมีการประเมิน 7 Ps
10.ลด ขจัด แรงกดทับบริเวณผิวที่เกิดรอยแดงโดยใช้อุปกรณ์ เช่น หมอน เจลโฟมเป็นต้น
ปัญหา : 7 การดูแลด้านจิตใจ สังคม อารมณ์
การพยาบาล
ช่วยให้ผู้ป่วยรับรู้ถึงความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทีละขั้นตอน
อธิบายถึงการเปลี่ยนแปลงของร่างกายหลังการบาดเจ็บไขสันหลัง
อธิบายข้อมูลที่ชัดเจน และเป็นจริงในแต่ละวันเพียงเล็กน้อย จะทาให้ผู้ป่วยเข้าใจการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นในร่างกายตนเอง การเปิดเผยข้อมูลที่ถูกต้องช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยเข้มแข็งมากขึ้น
ให้การพยาบาลเพื่อช่วยเหลือผู้ป่วยให้เข้าใจการเปลี่ยนแปลงภาพลักษณ์ของตนเอง เช่น ช่วยให้ผู้ป่วยมองเห็นขาของตัวเองขณะมีการกระตุกเกร็ง
ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกประสบผลสาเร็จโดยตั้งเป้าหมายในระยะสั้นๆที่ผู้ป่วยสามารถทาได้ให้ผู้ป่วยรู้สึกว่าตนเองเป็นบุคคลหนึ่ง
ส่งเสริมความเชื่ออานาจภายในตนเองของผู้ป่วย
จัดให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้พบและพูดคุยเป็นการรักษาสัมพันธภาพ
แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแผนงานในแต่ละวัน พร้อมทั้งเตรียมสิ่งแวดล้อมและผู้ดูแลไว้
ร่วมมือในการตัดสินใจวางแผนการดูแลในแต่ละวัน
ทาสัญญากับผู้ป่วยเพื่อให้บรรลุถึงความต้องการของผู้ป่วยเพื่อเพิ่มความรู้สึกควบคุมเหนือสิ่งแวดล้อมและการรักษา
ให้ความรู้เกี่ยวกับการบาดเจ็บไขสันหลังและระบบโรงพยาบาล
ยอมรับในบางกรณี และเปิดโอกาสให้แสดงความรู้สึก
ให้เวลาผู้ป่วยในการใช้กลไกการปรับตัว
ปัญหา : 8.การวางแผนจาหน่าย
การพยาบาล
การเตรียมการดูแลที่บ้าน(home care preparation) เกี่ยวกับ ทักษะในการดูแลตนเอง หรือทักษะในการดูแลของผู้ดูแล
การสอนด้านสุขภาพ เช่น การปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน การฝึกขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ การดูแลผิวหนัง การบริหารยา เป็นต้น
การเตรียมด้านจิตสังคม โดยการใช้โครงการfamily support
การเตรียมแหล่งประโยชน์ด้านสุขภาพ เช่น ศูนย์การช่วยเหลือผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง
นางสาวกนกวรรณ จันทร์น้อย เลขที่1 รหัส 612501001 :<3: