Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบประสาท - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบประสาท
การบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง
การป้องกัน Secondary brain
injury โดยการให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในในเกณฑ์ปกติ เพื่อให้ Brain
perfusion เพียงพอ เมื่อให้การช่วยเหลือเบื้องต้นแล้วแพทย์ควรรีบทําการวินิจฉัยตําแหน่งของสมองที่ได้รับ
บาดเจ็บ โดย CT Scan แล้วรีบส่งต่อผู้ป่วยไปหาแพทย์Neurosurgeon ที่สามารถดูแลผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี
ชนิดการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
กลไกการบาดเจ็บออกเป็น Blunt และ Penetrating injury
ความรุนแรง
Mild head injuryGCS 13-15
moderate head injuryGCS 9-12
severe head injuryGCS 3-8
พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง เช่น Skull fracture, Intracranial lesion ได้แก่ Diffuse brain
injury, Epidural hematoma, Subdural hemorrhage, Cerebral hemorrhage
ข้อมูลสำคัญสำหรับผูป่วยในการส่งต่อผู้ป่วยกลุ่มรี้
อายุ
• กลไกการรบาดเจ็บ
• Cardiovascular status
• Neurological examination
• การบาดเจ็บอื่นร่วมด้วย
• ผลการตรวจเลือด CT Brain
• ข้อมูลการรักษษเบื้องต้น
การตายกับการบาดเจ็บที่ศีรษะ
ผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ ร้อยละ 60 เสียชีวิตก่อนมาถึงโรงพยาบาล ร้อยละ 20 เสียชีวิตระหว่างการขนส่ง
เมื่อถึงโรงพยาบาลแล้วพบว่า ร้อยละ 70 เสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมง
ถ้าใน 6 ชั่วโมงแรกผู้ป่วยมีชีวิตรอดจะเสียชีวิต ร้อยละ 20 ในระยะเวลาที่นานกว่า 1 เดือน
ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่ไม่มีอาการแสดงรุนแรง ประมาณ 15 % จะมีอาการทรุดหนักและเสียชีวิตในเวลาต่อมาอย่างรวดเร็วเรียกว่า Talk and die จาก ก้อนเลือด, สมองบวม, Hydrocephalus, seizure, ความผิดปกติในขบวนการ Metabolism โรคหลอดเลือด เยื่อหุ้มสมองอักเสบและภาวะ Shock
สาเหตุการตายเกิดจาก
IICP
และโรคแทรกซ้อนนอกกะโหลกศีรษะ
สมองบาดเจ็บเบื้องต้น,
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 13-15
ผู้ป่วย Mild brain injury มักจะไม่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาท มีแผลฉีกขาดลึกเพียงแค่หนัง
ศีรษะ และมีอาการมึนศีรษะเล็กน้อย
ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีภาวะ Amnesia ลืมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนมา
โรงพยาบาล อาจมีประวัติหมดสติชั่วขณะในที่เกิดเหตุ
อาจมีความยากในการประเมินอาการดังกล่าวโดยเฉพาะ
ผู้ป่วยที่มีอาการเมาสุรา
พบร้อยละ 3 ที่มีอาการเลวลงในเวลาต่อมาจนเสียชีวิตได้ เกิดภาวะ Talk and die
ในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากพบ loss of Conscious นานกว่า 5 นาที แพทย์จะพิจาณาทํา CT Brain หรือ ส่งเอกซเรย์
กะโหลก เพื่อวินิจฉัยการบาดเจ็บศีรษะและสมอง ในเวลารวดเร็ว
ผู้ป่วยที่ตื่นเป็นปกติพยาบาลควรสังเกต
อาการอย่างน้อย 2-3 ชั่วโมง เมื่อกลับบ้านควรให้คําแนะนําและให้คู่มือการดูแลผู้ป่วยภายใน 24 ชั่วโมง
การสังเกตอาการผิดปกติ แล้วนําส่งโรงพยาบาลทันที
สับสนหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ เช่นเอะอะ กระสับกระส่าย ซึม หลับ
ตลอดเวลา ปลุกไม่ตื่น ถ่ายอุจจาระปัสสาวะ โดยไม่รู้สึกตัวเป็นต้น
อาเจียนพุ่ง
มีอาการชักเกร็งหรือ แขนขาอ่อนแรง
อัตราการหายใจเร็วหรือช้าผิดปกติ
จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อช่วยการไหลกลับของเลือดดําจาก
สมองและจัดลําคออยู่ในแนวตรงเป็นการป้องกันการเกิดความดันสมองสูง
ในรายที่หลับตลอดเวลา ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง อย่างน้อย 2 ครั้ง เป็นการช่วยตรวจสอบการ
เปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว เพื่อจะสามารถช่วยเหลือได้ทันเหตุการณ์สําหรับผู้ป่วยที่มีอาการเลวลง
ให้รับประทานยาแก้ปวด พาราเซต-ตามอล ไทลีนอล ได้ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ามีอาการปวดศีรษะมาก
ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งที่ปรึกษา พร้อมเบอร์โทรศัพท์ เมื่อผู้ดูแลเกิดปัญหาขึ้นจะสามารถช่วยเหลือ
ผู้ดูแลได้
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 9-12
มักมีอาการอารมณ์เปลี่ยนแปลง ปวดหัวมาก ชัก อาเจียน มีการ
บาดเจ็บหลายระบบร่วมกัน มีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า
พบว่าร้อยละ 10-20 จะเกิดอาการ Coma ตามมา
ดังนั้น
ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องให้การประเมินสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
แพทย์จะส่งผู้ป่วยทํา CT Brain และ Admit
ทุกราย เพื่อสังเกตอาการ Neurological sings อย่างใกล้ชิด
แพทย์จะทํา CT Brain ซ้ําในช่วง 12-24
ชั่วโมงแรก
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 3-8
ผู้ป่วย Severe brain injury มักมีอาการระดับความรู้สึกตัวลดลง มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก
โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypotension โอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้นถึง 2 เท่าและผู้ป่วยที่มีทั้ง Hypotension และ
Hypoxia มีโอกาสเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 75แพทย์จึงรีบทําการวินิจฉัยและส่งผู้ป่วยจะทํา CT Brain ทันที
Primary Survey เริ่มจาก
A. Airway with Cervical spine control ในการประเมินทางเดินหายใจผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะนั้นต้องทําอย่างรวดเร็วและแม่นยําเมื่อพบปัญหาหรือสงสัยให้รีบแก้ไขทันที ขณะเดียวกัน
*
ต้องป้องกัน
กระดูกสันหลังส่วนคอไม่ให้มีการเคลื่อนไหวด้วย
ในผู้ป่วยหมดสติที่สวมหมวกกันน๊อค (Helmet) และมีความจําเป็นต้องประเมินทางเดินหายใจขณะถอดหมวกกันน๊อ
*
คออกคอต้องอยู่ในท่าNeutral position เสมอ โดยใช้คน 2 คนตามวิธีการอย่างถูกต้อง
a. คนที่หนึ่ง มีหน้าที่ในการประคองศีรษะให้อยู่ในแนวตรง โดยอยู่ด้านบนศีรษะผู้ป่วยแล้วใช้มือสองข้างประคองหมวกกันน๊อคจับที่ขอบหมวกและยึดที่Mandible ผู้ป่วย ให้อยู่ในแนวตรง เพื่อป้องกันสายรัด
เลื่อนหลุด
b. คนที่สอง ปลดสายรัดคาง
c. คนที่สอง ทําหน้าที่ประคองศีรษะแทน ใช้มือข้างหนึ่งยึดขากรรไกรโดยที่นิ้วหัวแม่โป้งยึดมุมขากรรไกรข้างหนึ่งนิ้วชี้ยึดขากรรไกรด้านตรงข้าม มืออีกข้างยึดบริเวณ Occipital region ประคองศีรษะอยู่
ในแนวตรง
d., e. คนที่หนึ่ง ถอดหมวกออกทางด้านบนศีรษะ โดยถ่างขยายหมวกออกด้านข้างแล้วค่อยๆ
เลื่อนหมวกออก
f. คนที่หนึ่ง ทําหน้าที่ประคองศีรษะให้อยู่ในแนวตรง
g. คนที่สอง ใส่ Collar
B. Breathing ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเกิดการหยุดหายใจในระยะสั้นๆ (Transient respiratory arrest) และ
Hypoxia จึงเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Secondary brain injury มากหากไม่ได้รับการช่วยเหลือผู้ป่วยอาจเสียชีวิตได้ แพทย์จะทําการใส่ท่อช่วยหายใจแล้วใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100เปอร์เซ็นต์แล้วรักษาระดับ SpO2 มากกว่าร้อยละ 98
Hyperventilation
Normal
Adult 10 bmp
child 20 bmp
Infant 30 bmp
Hyperventilation
Adult 20 bmp
child 30 bmp
Infant 35-40 bmp
Hyperventilation
จะทำให้ Cerebral vasoconstriction
Intracranial ลดลง
Hyperventilation (Adult 20 bmp)
ICP ลดลงอย่างรวดเร็ว
ใช้เพื่อลด IICP โดยใช้หลักลด PaCO2
เฉพาะ ผู้ป่วยที่มี
brain herniation
อาการทางประสาทลดลงอย่างรวดเร็ว
Pupil dilate GCS ลดลง
รักษา PaCO2 ให้อยู่ในระหว่าง 20-30 mm.Hg.
ทำในระยะสั้นๆ
ไม่ควรทำ Prolong hyperventilation เพราะอาจเกิด Cerebral ischemic
ไม่ควรทำ hyperventilationใน
Pt.HI ระยะ 24 ชม.แรก(CBF น้อยอยู่แล้ว)
PaCO2 < 25 (สมองจะขาดเลือด)
C. Circulation การไหลเวียนเลือด
เนื่องจากความดันโลหิตต่ําทําให้การทํางานของสมองเลวลง โดยสาเหตุของความดันโลหิตต่ํามักเกิดจากการเสียเลือด จาก Scalp laceration, open fracture, pelvic hematoma และผู้ป่วย multiple injury เป็นต้น
การตรวจร่างกายระบบประสาทในผู้ป่วยที่มีอาการ Shock หรือ ความดันโลหิตต่ํา นั้นเชื่อถือไม่ได้อาจพบผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นใดเลย แต่เมื่อแก้ไขภาวะ shock แล้วผู้ป่วยจะ
กลับมามีภาวะทางระบบประสาทใกล้เคียงกับภาวะปกติในระยะเวลาอันสั้น
การใช้สารนำทางหลอดเลือดดำ
ควรหลีกเลี่ยงสารละลาย hypotonic เนื่องจากสารละลายดังกล่าว
อาจทําให้เกิดภาวะ hyponatremia ซึ่งเป็นสาเหตุหนึ่งทําให้สมองบวม
ควรหลีกเลี่ยงสารละลายที่มี
กลูโคส เพราะอาจทําให้เกิด hyperglycemia ซึ่งทําให้ความหนืดของเลือดเพิ่มขึ้นและส่งผลให้ CBF ลดลง
ส่งเสริมให้เกิดการสะสมของ lactic acid ในเนื้อสมองที่ขาดเลือด ซึ่งสร้างพลังงานโดย anerobic
glycolysis
สารน้ําที่เหมาะสมในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะคือ
normal saline หรือ ringer lactate
SBI ที่ ER ป้องกันสมองบวมจากนำ้ที่ Load IV มากเกินไป ใช้เกณฑ์การควบคุม
Systolic ไม่ตำ่กว่า 90
ปัสสาวะ 30-50 CC/hr.
Secondary survey
ตรวจเท่าที่จำเป็น อย่างรวดเร็วเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงเป็นระยะ
ตรวจร่างกายอย่างระเอียดและทางระบบประสาทเมื่ออาการคงที่แล้ว
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะและสมอง
โดยเน้นระบบหายใจ แก้ไขการอุดตันหลอดลม รักษาภาวะ Shock การเคลื่อนย้ายด้วยความระมัดระวังเพราะผู้ป่วยอาจมีภาวะกระดูกสันหลังหักร่วม
ถ้ามีการบาดเจ็บของศีรษะอย่างเดียวจะทําการรักษาแบบประคับประคองเพื่อให้พยาธิสรีระและความดันในกะโหลกศีรษะ(8-20 มม.น้ํา) อยู่ในเกณฑ์ปกติมากที่สุด
มีการไหลเวียนของโลหิตที่นําออกซิเจนและน้ําตาลในปริมาณที่สมบูรณ์เข้าเลี้ยงสมองเพื่อสมองมีโอกาสฟื้นได้มากที่สุด
การพยาบาลในระยะเร่งด่วน
การซักประวัติการบาดเจ็บอย่างรวดเร็ว
การบาดเจ็บเกิดขึ้นอย่างไร โดยอะไร เช่นตกจากที่สูง 2หรือ 5 เมตร ศีรษะฟาดพื้นดินหรือเหล็ก ช่วยประเมินกลไกการบาดเจ็บของสมองได้
เกิดเหตุที่ไหน ตั้งแต่เมื่อใด เพื่อประเมินระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บ ว่านานมากน้อยเพียงใดก่อนถึงโรงพยาบาล
หลังได้รับบาดเจ็บแล้วผู้ป่วยมีอาการอะไรบ้าง พอที่จะช่วยประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บปฐมภูมิ
ผู้ป่วยหมดสติทันทีหลังเกิดเหตุหรือไม่เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยที่ไม่พบรอยบาดเจ็บใดจะไม่มีภาวะอันตรายใดซ่อนอยู่เช่นในผู้ป่วย Talk and die
ที่มีภาวะ Epidural hematoma ก้อนเลือดโตเรื่อยขึ้นจนกดเบียดเนื้อสมองอันตรายถึงตายได้
ผู้ป่วยมีอาการชักหลังเกิดเหตุหรือไม่
ประเมินภาวะอันตรายที่คุกคามชีวิต นอกเหนืออันตรายต่อสมองได้แก่การหายใจและการไหลเวียนของเลือด โดยตรวจดูว่าผู้ป่วยยังหายใจอยู่หรือไม่
ถ้ายังหายใจการหายใจสะดวกดีหรือไม่
ประเมินการไหลเวียนโดยการดูเปลือกตา
Capillary filling time ภายใน 2 วินาที
อัตราการหายใจ จังหวะ ความสม่ําเสมอ
วัดความดัน
โลหิต
ดูความตื้นลึก
ดูการ
เคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง
การประเมินอาการทางระบบประสาท
CPOMR = Level of conscious, pupil, ocular movement, motor, respiration
Revision trauma scale
Revision trauma scale = GCS + Respiratory score + Systolic BP score
Revision trauma scale ที่น้อยกว่า 11 ให้นําส่ง Trauma center
ประเมินภาวะ Cervical spine injury เพื่อป้องกันการบาดเจ็บเพิ่มขึ้น มักพบในผู้ป่วยหมดสติร้อยละ 5 – 20 โดย
สอบถามการเจ็บปวดบริเวณลําคอ ท้ายทอย และตรวจการหมุนศีรษะ ได้ไม่เต็มที่ มีสีหน้าแสดงความเจ็บปวด
ในผู้ป่วยหมดสติและไม่แน่ใจว่ามีการหักของกระดูกสันหลังส่วนคอให้สังเกตลักษณะบาดแผลบริเวณใบหน้า ความดันโลหิตต่ําโดยไม่มีภาวะ Shockหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องหรือกระบังลม ให้ทํา
การป้องกันการเคลื่อนไหวของของกระดูกสันหลังส่วนคอโดยใช้หมอนทรายแนบศีรษะทั้ง 2 ข้าง
ทําการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยวิธีท่อนซุง เพื่อป้องกันไม้ให้ผู้ป่วยเป็นอัมพาตหรือเสียชีวิต
จัดทางเดินหายใจให้โล่ง ซึ่งต้องทําทันทีที่ประเมินได้ว่าผู้ป่วยมีการหายใจไม่สะดวก โดยไม่ต้องรอการประเมินให้ครบ
ถ้าได้ยินการหายใจมีเสียงครืดคราด หรือเสียงกรนเนื่องจากลิ้นไป
อุดกั้นทางเดินหายใจ ก็จะต้องเปิดทางเดินหายใจให้โล่งแล้วใช้ Oropharyngeal airway ใส่ให้ผู้ป่วยเพื่อแล้วใช้ Oropharyngeal airway ใส่ให้ผู้ป่วยเพื่อแล้วใช้ Oropharyngeal airway ใส่ให้ผู้ป่วยเพื่อ
ป้องกันลิ้นตก และสะดวกในการดูดเสมหะในลําคอ
หากยังพบว่าผู้ป่วยยังมีอัตราการหายใจเร็วกว่าปกติแสดงว่าร่างกายผู้ป่วยได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอให้เริ่มให้ออกซิเจนโดยทาง Mask 6-10 ลิตร/นาที
หากยังพบว่าผู้ป่วยมีการหายใจเร็วกว่า 35 ครั้ง/นาที หรือ
ช้ากว่า 10 ครั้ง/ นาที ร่วมกับหายใจตื้นหรือมีการเกร็งของกล้ามเนื้อหายใจแสดงว่ามีความผิดปกติของการหายใจรุนแรงให้ช่วยผายปอดโดยใช้ Ambu bag บีบลมเข้าปอด 12-24 ครั้ง/นาที
ห้ามเลือด และช่วยการไหลเวียนเลือดให้เพียงพอ ประเมินบาดแผล หยุดเลือดที่ออกจากบาดแผลเพื่อเพิ่มป้องกันภาวะShock
การป้องกันภาวะสมองบวมสาเหตุจาก
กาซคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง หรือออกซิเจนในเลือดต่ํา
จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงในท่ากึ่งคว่ําเพื่อป้องกันภาวะลิ้นตกไปอุดกั้นทางเดินหายใจ
ดูดเสมหะในปากและลําคอ
ไม่ดูดเสมหะโดยไม่จําเป็น ถ้ายังไม่มีอาการหรืออาการแสดงใดๆ ว่าผู้ป่วยมีเสมหะคั่งค้างในลําคอ
ดูดเสมหะแต่ละครั้ง ต้องจํากัดเวลาดูดไม่ให้นานเกิน 15 วินาที หรือนานเกินกว่าการกลั้นหายใจของผู้ดูดเสมหะ แล้ว Hyperventilate โดยการบีบ Ambu ต่อออกซิเจน 4-5 ครั้ง ก่อนดูดเสมหะทุกครั้ง
ใส่ Oropharyngeal airway ใส่ให้ผู้ป่วยเพื่อป้องกันลิ้นตก และสะดวกในการดูดสมหะในลําคอ
สาเหตุจากการนอนในท่าที่ไม่เหมาะสมการจัดท่านอนที่ทําให้มีการไหลเวียนเลือดจากสมองกลับสู่หัวใจหรือจากหัวใจสู่สมองได้ไม่พอดีก็จะเป็นสาเหตุให้ความดันในสมองสูงขึ้น
จัดผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง 20 – 30 องศา ในกรณีทีไม่มีการหักของกระดูกสันหลังส่วนคอ เพื่อช่วยการไหลกลับของเลือดดําจากสมอง เป็นการช่วยลดความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ
จัดบริเวณคอให้อยู่ในแนวตรง เนื่องจากการหัก พับงอของคอจะทําให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดบริเวณลําคอ
หลีกเลี่ยงการจัดท่างอสะโพกเกิน 90 องศา
สาเหตุจาก Valsalva maneuver ได้แก่กิจกรรมที่เพิ่มแรงดันในช่องท้องเช่นการลุกนั่ง การกระชากสิ่งผูกยึดกับข้อมือ โดยการหลีกเลี่ยงการผูกยึดผู้ป่วยกับเตียงและทําการดูดเสมหะอย่างนิ่มนวล
ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ําในปริมาณที่ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์
การป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
ใช้ผ้ากอซ Sterile ปิดแผลที่กะโหลกศีรษะ
ห้ามใช้สําลีหรือผ้ากอซอุดในรูจมูก หรือรูหูข้างที่น้ําซึมออกมา
ควบคุมภาวะชักเพื่อลดการใช้ออกซิเจนของสมอง
เตรียมพร้อมผู้ป่วยไปรับการตรวจวินิจฉัยทางรังสี
กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการตรวจจากแพทย์แล้วแต่ไม่พบความผิดปกติของระดับความรู้สึกตัวและเมื่อแพทย์อนุญาตให้กลับบ้านผู้ป่วยต้องได้รับคําแนะนําแก่ผู้ป่วยหรือญาติใกล้ชิด
การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง (Spinal cord injury)
การจําแนกความรุนแรง
Cord contusion ไขสันหลังเกิดการชอกช้ํา กด เบียด ด้วยกระดุกสันหลังที่แตกหัก
Ischemia condition ไขสันหลังขาดเลือดจากการกดเบียด หลอดเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
Cord concussion ไขสันหลังได้รับการกระทบกระเทือนและหยุดการทํางานชั่วคราว น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
Cord transection ไขสันหลังฉีกขาดทุกชั้น Dura, Arachnoid, Pia ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด
Spinal shock
การประเมินต้องรอไประยะหนึ่งส่วนมากจะหายภายในระยะเวลาเป็นวันหรือไม่กี่สัปดาห์ จากปฏิกิริยาตอบสนองอย่างใดอย่างหนึ่ง anal reflex, deeptendon reflex, bulbocarvenosus หรือกล้ามเนื้อเกร็งกระตุก
Complete cord injury
เดิมหมายถึงภาวะที่ไม่มีการทํางานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับ
ความรู้สึกของไขสันหลังส่วนที่ต่ํากว่ารอยโรค
ปัจจุบันใช้ Sacral sparing definition เป็นตัว บ่งชี้ว่าComplete cord injury หมายถึงการไม่มีการทํางานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนักและรอบทวารหนักเลยส่วน
incomplete cord injury หมายถึง การหลงเหลือการทํางานของ
ประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนักและรอบทวารหนัก
การพยาบาลป่วยที่บาดเจ็บกระดูกสันหลัง
การพยาบาล ณ จุดเกิดเหตุ
การดูแลเรื่องหายใจ
การไหลเวียนของโลหิต
เคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างถูกต้อง
เมื่อผู้ป่วยมี
อาการปวดหลังหรือคอ ชา หรือแขนขาอ่อนแรง R/O SCI
ในกรณีที่ไม่แน่ใจ เช่น ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึม ไม่
รู้สึกตัว หรือมีการบาดเจ็บหลายแห่ง R/O มีกระดูกสันหลังบาดเจ็บไว้ก่อน
ติดตามเฝ้าระวังการตกเลือด ความรู้สติ สัญญาณชีพ การเต้นของหัวใจ และความอิ่มตัวของ
ออกซิเจนในเลือด
เตรียมผ่าตัดตามแผนการรักษาตามข้อบ่งชี้
กระดูกสันหลังหักแบบเปิด
มีเศษกระดูกหลุดออกและทิ่มแทงเข้าไปในโพรงสันหลัง
ความพร่องของระบบประสาทเพิ่มมากขึ้น
มีแรงกดไขสันหลังจากภายนอก
มีแผลทะลุเข้าสู่โพรงสันหลังและมีการทําลายไขสันหลัง มีการตกเลือด และมีการทําลายเนื้อเยื่อโดยรอบ
ใส่สายสวนคาปัสสาวะไว้
ในรายที่ท้องอืดดูแลให้งดน้ําและอาหาร ทางปาก แล้วใส่สายยางระบายน้ําและสารเหลวออกจากกระเพาะอาหารที่ติต่อเครื่องดูดอย่างมีประสิทธิภาพ
เตรียมส่งผู้ป่วยตรวจรังสี
การให้ยา ดูแลการให้ยาตามแผนการรักษา
การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย
ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ ทุก 1/2-1 ชั่วโมง
การประเมินการหายใจ ทําทางเดินหายใจให้โล่ง
การประเมินสภาพของผู้ป่วย
การตรวจร่างกายทั่วไป ครอบคลุมตําแหน่งที่เจ็บปวด
การตรวจหาการบาดเจ็บส่วนอื่นๆ เช่น ศีรษะ ทรวงอก อวัยวะภายใน กระดูกส่วนอื่นหัก
การซักประวัติ ให้ทราบสาเหตุการบาดเจ็บเพื่อคาดเดากลไกการบาดเจ็บที่เชื่อมโยงถึงความรุนแรงของพยาธิสภาพ
การประเมินสภาพจิตใจ
ก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
ต้องจัดท่ากระดูกสันหลังให้นิ่งก่อน โดยให้ผู้บาดเจ็บนอนบนกระดาน
เคลื่อนย้ายด้วยความระมัดระวังและ
รวดเร็ว
ใช้กายอุปกรณ์ประคองกระดูกคอ หรือวางถุงทรายประกบซ้าย ขวา
การพยาบาลผู้ป่วย Acute stroke
โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) เกิดจากสมองขาดเลือดไปเลี้ยงเนื่องจากหลอดเลือดตีบ หลอดเลือดอุดตัน หรือหลอดเลือดแตก
โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออกในสมอง (Hemorrhagic Stroke)
เกิดจากภาวะหลอดเลือด
สมองแตก หรือ ฉีกขาด ทําให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง
โรคหลอดเลือดสมองชนิดสมองขาดเลือด (Ischemic Stroke)
เกิดจากอุดตันของหลอดเลือดจนทําให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่
เพียงพอ มักเกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็งซึ่งมีสาเหตุมาจากไขมันที่เกาะตามผนังหลอดเลือดจนทําให้เกิดเส้น เลือดตีบแข็ง
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ปัจจัยเสี่ยงมีหลายสาเหตุ
ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้
อายุ : ในผูที่มีอายุมากกว่า 65
เพศ : เพศชาย มีความเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง
ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงได้
ความดันโลหิตสูง
เบาหวาน
ไขมันในเลือดสูง
การสูบบุหรี่
โรคหัวใจ ทั้งโรคหัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือโรคลิ้นหัวใจต่างๆ
อาการของโรคหลอดเลือดสมอง
มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด
มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว
อาการชา หรือสูญเสียความรู้สึกของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่ง
การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน
อาการอ่อนแรง หรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย
อาการบ่งชี้หลอดเลือดสมอง
สัญญาณเตือนของอาการสมองขาดเลือดชั่วคราว อาจพบเพียง 1 อาการ หรือมากกว่า 1อาการ
การอ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
สับสน พูดลําบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
การมองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
มีปัญหาด้านการเดิน มึนงง สูญเสียการสมดุลการเดิน หรือใช้ตัวย่อช่วยจํา
“F A S T ” มาจาก
F = Face เวลายิ้มพบว่ามุมปากข้างหนึ่งตก
A = Arms ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
S = Speech มีปัญหาด้านการพูดแม้ประโยคง่ายๆ พูดแล้วคนฟัง ฟังไม่รู้เรื่อง
T = time ผู้มีอาการดังกล่าวต้องรีบไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยด่วน ภายใน3 ชั่วโมง
แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเส้นเลือดสมอง
Door to door จนถึง Drug
ER Triage Nurse
คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการตาม Cincinnati Stroke Screening และเริ่ม stroke fast track เมื่อonset of symptoms < 4.5 ชั่วโมง
ER Nurse
ทํา 12-lead ECG และ เตรียมอุปกรณ์ต่างๆที่จําเป็นสําหรับการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปทํา CTได้แก่ oxygen และ monitor EKG & BP,
บันทึก vital signs ทุก15 นาที
เปิด IV fluid 2 เส้น ด้วย catheter No. 18-21,
ให้ oxygen โดยปรับระดับตามความเหมาะสมโดยให้ O2 Sat > 95%,
ติดตามผู้ป่วยไปห้อง CT
เตรียมพร้อมที่จะเริ่มยาได้ทันทีเมื่อได้ผล CT
Laboratory
เตรียมการเร่งด่วนสําหรับ emergency lab: CBC, platelets, PT/PTT/INR,
รายงานผล lab อย่าง ทันทีทันใด โดยค่าใดที่ได้ผลก่อนให้รายงานก่อน ไม่ต้อง รอให้ได้ผลจนครบทุกตัว
Stroke Unit
ต้องมั่นใจว่ามีเตียงพร้อมรับ ผู้ป่วยได้ทันที และเตรียม monitor ต่างๆให้พร้อม
Resident / Stroke Attending
ติดต่อกลับทันทีที่ได้รับ Stroke Fast Track
ตรวจวินิจฉัยโรคหรือภาวะที่เป็นข้อห้ามในการให้ยา rtPA ได้แก่ acute MI, aortic dissection,other comorbid condition or non-stroke etiology
ประเมิน severity of neurologic deficit และ ภาวะอื่นๆที่อาจจะ เป็น contraindications ต่อการให้ IV rtPA
,
ประเมินค่า NIHSS, ยืนยัน time of onset ที่แน่นอน,
ตรวจสอบ inclusion และ exclusion criteria และให้เหตุผลถ้ามีข้อห้ามในการให้ยา rtPA -ทบทวน non-contrast CT หรือ MR brain imaging ด้วยตนเอง
อภิปรายข้อดี/ข้อเสียของการให้ยา rtPA กับผู้ป่วย และ/หรือญาติ บอกทางเลือกอื่นในการรักษา ไม่จําเป็นต้องให้ผู้ป่วยหรือญาติเซ็นชื่อใน consent form
ข้อมูลที่ควรให้แก่ผู้ป่วยและญาติก่อนให้rtPA มีดังนี้ ผู้ป่วยมีหลอดเลือดในสมองอุดตัน เนื่องจากผู้ป่วยสามารถมาโรงพยาบาลได้อย่างรวดเร็วภายใน 4ชั่วโมงครึ่งหลังจากเกิดอาการ จึงเป็นโอกาสอันดีที่
ผู้ป่วย จะได้รับยาละลายก้อนเลือดที่อุดตันหลอดเลือดสมอง
แนวทางการพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน
1 จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว (ภายใน 3 นาที)
ซักประวัติอาการสําคัญที่มาโรงพยาบาล มีอาการสําคัญที่เกิดขึ้นทันทีทันใด อย่างใดอย่างหนึ่งหรือมากกว่า 1 ใน 5 อย่าง
1) อาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ เช่น มีอาการชาหรืออ่อนแรงของแขนขาหรือใบหน้า ส่วนหญ่มักเป็นที่ ร่างกายเพียงซีกใดซีกหนึ่ง
2) การมองเห็นผิดปกติ เช่น ตามัว มองเห็นภาพซ้อน หรือตาข้างใดข้างหนึ่งมองไม่เห็น
3) การพูดผิดปกติเช่น พูดลําบาก พูดตะกุกตะกักหรือพูดไม่ได้หรือไม่เข้าใจคําพูด
4) เวียนศีรษะ มีอาการมึนงง บ้านหมุน หรือเดินเซ เสียการทรงตัว
5) ปวดศีรษะรุนแรงโดยไม่มีสาเหตุชัดเจน และไม่เคยเป็นมาก่อน
การประเมิน
3.1 สัญญาณชีพ (vital signs)
3.2 พิจารณา Basic life support/ Advanced life support
3.3 อาการแสดงทางระบบประสาท (neurological signs) ได้แก่ การประเมินระดับความรู้สึกตัวขนาด รูม่านตา ปฏิกิริยาต่อแสง และกําลังแขนขา
3.4 การประเมินระดับความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน