Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 5 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดา และทารกที่มีปัญหา…

- - - - การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Preeclampsia ในระยะคลอด
        
        การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยา Magnesium sulfate
        
        การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะชัก
        
        ดูแลให้ IV fluid ตามแผนการรักษา
        
        ให้ยา Magnesium sulfate ทางหลอดเลือดดำ
        
        Suction กรณีที่มี secretion
        
        Fetal Heart Rate Monitoring
        
        ให้ออกซิเจนทาง face mask 10 ลิตรต่อนาที
        
        Vital signsทกุ 15 นาที
        
        จัดท่านอนตะแคงและตะแคงหน้า เพื่อป้องกัน aspiration ใส่ Oropharyngeal airway
        
        พิจารณาให้เกิดการคลอดโดยเร็ว
        
        Monitor intake and output
        
        เตรียม 10% Calcium gluconate
        
        ประเมินอาการ magnesium toxicity
        
        Monitor magnesium level (Therapeutic serum level 4.8-8.4 mg/dl)
        
        ดูแลความสุขสบายของผู้ป่วย เพื่อบรรเทาอาการร้อนวูบวาบตามร่างกาย
        
        ดูแลให้ได้รับยาป้องกันภาวะชัก คือ Magnesium sulfate และใช้เครื่อง Infusion pump
        
        Maintain electronic fetal monitoring
        
        วัดความดันโลหิต และ Deep tendon reflex ทุก 1-2 ชั่วโมง
        
        ประเมิน Headache, visual disturbance, epigastric pain
        
        จัดสภาพแวดล้อมให้สงบ และลดการกระตุ้นผู้ป่วยทั้งจากแสง เสียง สัมผัส
        
        การพักผ่อน (bed rest)
        
        เก็บ Urine Protein 24 ชั่วโมง
        
        ดูแลให้ได้รับยา Magnesium sulfate และติดตาม MgSO4 level
        
        ประเมินและให้ความรู้เกี่ยวกับภาวะของโรคแนวทางการดูแลรักษา
        
        ประเมินและเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด
        
        เตรียมและให้ยาแคลเซียมกลูโคเนททางหลอดเลือดดำ
        
        ใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้
        
        เตรียมผู้ป่วยเพื่อการคลอดและช่วยแพทย์ใน การทำสตูิศาสตร์หัตถการ
      - การพยาบาลมารดาที่มีภาวะความดันโลหิตสูงในระยะหลังคลอด
        
        จัดอาหาร Low Salt และ High Protein •
        
        ให้ IV Fluid ที่ผสม Mg SO4 drip ด้วยเครื่อง Infusion pump และสังเกตอาการข้างเคียง
        
        การให้นมบุตร
        
        ประเมินการการหดรัดตัวของมดลูก
        
        Observe Bleeding
        
        Vital signsและ Intake output
        
        ในรายไม่รู้สึกตัวให้นอนราบตะแคงหน้าส่วนในรายที่รู้สึกตัวให้นอนท่า Fowler’s position
    - - The American Collage of Obstetrician and Gynecologist; ACOG 2013
        
        Chronic hypertension with superimposed preeclampsia
        
        Chronic hypertension
        
        Gestational hypertension
        
        Preeclampsia-eclampsia
      - เกณฑ์การวินิจฉัย และความหลากหลายของโรค (Diagnosis and spectrum of diseases)
        
        การแบ่งโรคต่างๆ ออกเป็น 3 กลุ่ม ตามแนวทางการรักษา
        
        2.กลุ่ม Pregnancy-induced hypertension without severe features
        
        2.1 Gestational hypertension (GHT)
        
        ไม่มี Severe features
        
        ความดันโลหิต ต้องไม่สูงเกิน 160/110 mmHg
        
        ไม่มี New-onset Proteinuria
        
        ตรวจพบ proteinuria หรือ end-organ dysfunction โดยเฉพาะ GHT ที่วินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์
        
        New-onset Hypertension late 20 weeks
        
        2.2 Preeclampsia without severe features New-onset Hypertension late 20 weeks
        
        New-onset Hypertension late 20 weeks
        
        New-onset Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
        
        2.3 Chronic hypertension with superimposed preeclampsia without severe features
        
        Chronic hypertension ร่วมกบั New-onset Proteinuria
        
        ไม่มี Severe features
        
        3.กลุ่ม Pregnancy-induced hypertension with severe features
        
        3.1 Gestational hypertension with severerange blood pressure
        
        Gestational hypertension ที่มี SBP ≥ 160 mmHg or DBP ≥ 110 mmHg วัด 2 ครั้ง ห่างกันในระยะสั้นๆ (ประมาณ 15 นาที)
        
        ไมม่ี Severe features
        
        Gestational hypertension with severerange blood pressure
        
        3.2 Preeclampsia with severe features
        
        New-onset Hypertension
        
        New-onset Hypertension ร่วมกับ Severe features แม้เพียง 1 ข้อ โดยที่ไม่มี New-onset Proteinuria
        
        3.3 Chronic hypertension with superimposed preeclampsia with severe features
        
        3 more items...
        
        1.กลุ่ม Chronic Hypertension (CHT)
        
        ตรวจพบความดันโลหิตสูงหลังคลอด 12 สัปดาห์
        
        ไม่มี New-onset Proteinuria
        
        New-onset Hypertension before 20 weeks
        
        ไม่มี Severe features
        
        Hypertension ที่ตรวจพบก่อนการตั้งครรภ์ (Pregestational hypertension)
        
        คำสำคัญที่ควรรู้ New-onset Hypertension, New-onset Proteinuria, และ Severe features
        
        New-onset Proteinuria
        
        Urine Dipstick or Urine analysis reading ≥ 2+
        
        Urine protein/creatinine ratio/index (UPCI) ≥ 0.3 mg/dL OR
        
        Urine protein 24 hours ≥ 300 mg OR
        
        New-onset Hypertension
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 140 mmHg or Diastolic BP (DBP) ≥ 90 mmHg เมื่อวัด 2ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg or Diastolic BP (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัดห่างกัน 15 นาที
        
        Severe features
        
        Renal insufficiency
        
        Impaired liver function
        
        Pulmonary edema
        
        Thrombocytopenia
        
        มีอาการปวดศีรษะหรือตาพร่ามวัที่เกิดขนึ้ใหม่
        
        Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg หรือ Diastolic BP (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวดั 2ครัง้ห่างกนั 4ชวั่โมง
        
        แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์
        (Chronic Hypertension: CHT)
        
        แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Preeclampsia without severe features หรือ mild gestational hypertension
        
        กรณีอายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด
        
        กรณีอายคุรรภ์น้อยกวา่ 37 สปัดาห์ สามารถพิจารณา 'Expectant management’
        
        :check: วัด BP 2 times/wk
        
        :check: EFM every week
        
        :check: Ultrasound 2-4 wks
        
        :check: CBC c platelet, Liver Function Test, Proteinurea 1 time/wk
        
        หลักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ด้วย Expectant management
        
        วัดความดันโลหิตและประเมินอาการปวดศีรษะ/ตามัว/จุกลิ้นปี่ ทกุ 2-4 ชั่วโมง
        
        บันทึก fluid intake/ urine output
        
        ให้ MgSO4 นาน 48 ชม.
        
        Admit ตลอดการตั้งครรภ์
        
        ติดตาม Lab: CBC c platelet, BUN/Cr, Electrolyte, AST/ALT อย่างน้อยสัปดาห์ละสองครั้ง
        
        สอนนับลูกดิ้น (Fetal movement count; FMC) และทำ Non-stress test (NST) วันละครั้ง
        
        วัดความดันโลหิตที่บ้านทุกวันเฝ้าระวังการเกิดภาวะ Superimposed preeclampsia และการเกิด Preeclampsia with severe feature
        
        พิจารณาให้ Low dose aspirin ตั้งแต่ GA 12-36 wks
        
        Anti-hypertensive agents จะพิจารณาให้ในรายที่วัดความดันโลหิตที่ รพ.ได้ ≥ 140/90 mmHg
        
        ไม่คลอดก่อน 38 wks
        
        เจาะเลือดเพื่อประเมิน Baseline CBC with platelet, BUN,Cr,AST,ALT,uricacid, urine protein 24 hrs
        
        แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ กรณีมีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพษิ (Superimposed preeclampsia) และ มี severe features หรือ มีภาวะครรภ์เป็นพษิ (Preeclampsia) และ มี severe features
        
        :star: Labetalol
        
        การพิจารณาให้คลอด
        
        ให้ Short-acting anti-hypertensive drugs ในรายที่ความดันยังคงสูงกว่า 160/110 mmHg
        
        เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (Admit)
        
        :star: Hydralazine
        
        ป้องกันชัก (Stabilization) ด้วย MgSo4
        
        :star: Nifedipine
    - - Definition of pregnancy-induced hypertension
        
        systolic blood pressure, diastolic blood pressure
        
        Urine protein ≥ 300 mg in 24 hrs
        
        Urine protein creatinine index (UPCI) ≥ 0.3
        
        Or urine dipstick ≥ 1+(1, 2)
  - - - โรคหัวใจแต่กำเนิด มี 3 กลุ่ม
        
        โรคหัวใจรูมาติก (Rheumatic heart disease)
        
        โรคหัวใจที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (Hypertensiveheartdisease)
        
        4.โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic heart disease)
        
        กล้ามเนื้อหัวใจผิดปกติ (cardiomyopathy)
        
        หัวใจเต้นผิดปกติ (Arrthymias)
        
        ปริมาตรเลือดเกิน (Volume overload) VSD, ASD, PDA
        
        แรงดันสูง (Pressure overload) Pulmonary stenosis, aortic stenosis
        
        กลุ่มอาการเขียว (cyanosis)
      - การจำแนกความรุนแรงของโรคหัวใจ แบ่งตาม NYHA (The New York Heart Association)
        
        Class I: Uncompromised
        
        Class II: Slightly compromised
        
        Class III: Markedly compromised
        
        Class IV: severe compromised
        
        ผลการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ
        
        ผลโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        ทารกตายในครรภ์
        
        ทารกเกิดหัวใจพิการแต่กำเนิด
        
        แท้งบตุร
        
        IUGR
        
        คลอดง่ายเนื่องจากทารกตัวเล็ก
        
        การวินิจฉัยโรค
        
        อาการและอาการแสดงของโรคหัวใจ
        
        อาการ
        
        5 more items...
        
        อาการแสดง
        
        9 more items...
        
        การตรวจพิเศษ
        
        การตรวจคลื่นหัวใจ
        
        ภาพรังสีทรวงอก
        
        Echocardiography
        
        Exercise tolerance test
        
        การใส่สายสวนหัวใจ (Cardiac catheterization)
        
        การซักประวัติ
        
        ประวัิตการรักษา
        
        ประวัติครอบครัว
        
        ซักถามอาการ
        
        ประวัติทางสังคม
        
        การวินิจฉัยโรคยากขึ้น
        
        Cardiac out put เพิ่มขึ้น 30-50%
        
        Heart rate เพิ่มขึ้น 10-20 ครั้ง/นาที
        
        Blood volume เพิ่มขึ้น
        
        Vascular and cardiac pressure
        
        Stroke volome เพิ่มขึ้นทำให้ end diastolic เพิ่มขึ้น
    - - ยารักษาหัวใจล้มเหลว
        
        ยารักษาอาการหัวใจเต้นผิดปกติ Digoxin
        
        ยารักษาลิ่มเลือดอุดตัน
        
        นิยมใช้กันมีสามตัว คือ unfractionated heparin (UFH), low-molecular weight heparin (LMWH) และ warfarin
        
        ยา quinidine ใช้ในการรักษา atrial และ ventricular tachycardia ในระหว่างการ ตั้งครรภ์ได้ แต่ควรเฝ้าระวังระดับยาในเลือดและปฏิกิริยากับ warfarin
        
        Digoxin สามารถใช้รักษาภาวะหัวใจล้มเหลวได้ร่วมกับ การใช้ยาขับปัสสาวะ แต่ควรระวังเรื่องภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ (hypokalemia)
        
        ยา hydralazine สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในการลด afterload ส่วน ACE inhibitor ห้ามใช้ในสตรีมีครรภ์
        
        ยาห้ามเบต้า (beta-blocker) สามารถใช้ได้เพื่อ ควบคมุความดันโลหิตและอัตราการเต้นหัวใจเช่น labetalol
      - การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในระยะรอคลอดและระยะคลอด
        
        ระยะคลอด
        
        นอนในท่าตะแคงยกศีรษะสูงระยะรอคลอด
        
        การใช้ยาระงับปวด
        
        เตรียมคลอด 1-2 Wks ก่อนคลอด
        
        ดูแลการได้รับยา
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลว อาจจะมีอาการของ Pulmonary edema hypoxia และความดันโลหิตต่ำต้องรักษาตาม ชนิดและความรุนแรงของโรค
        
        การจัดท่าคลอดในท่า Fowler position ในระยะคลอด
        
        ช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดดูสูญญากาศ
        
        Vital signs
        
        ภาวะหัวใจล้มเหลวต้องรักษาตามชนิดและความรุนแรงของโรค
        
        Vital signs
- - - - การตรวจคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก (screening)
        
        ซักประวัติความเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน
        
        การตรวจ Complete blood count: CBC
        
        การตรวจค่าดชันีเม็ดเลือดแดง (red blood cell indices)
        
        mean corpuscular volume (MCV) ค่าปกติ 80-100 femtolitres (fl)
        
        mean corpuscular hemoglobin (MCH) ค่าปกติ 27-31 picograms (pg)
        
        OFT (osmotic fragility test) เป็นการทดสอบความเปราะของเม็ดเลือดแดง
        
        Positive เป็นพาหะ α–thalassemia 1, α–thalassemia 2, Hb constant Spring (Hb CS) หรือ Homozygous α–thalassemia 2, Homozygous Hb constant Spring, Homozygous Hb E, iron deficiency anemia
        
        DCIP (dichlorophenol-indophenol precipitation test) เป็นสารละลายที่สามารถออกซิไดซ์ ฮีโมโกลบิน
        
        การทดสอบโดยวิธีมาตรฐาน มีวิธีที่นิยมใช้คือ
        
        3 more items...
        
        DCIP ให้ผลบวกแสดงว่า บคุคลนนั้มี unstable hemoglobin เช่น HbE, HbH
        
        DCIP ให้ผลลบแสดงว่า บคุคลนั้นไม่มี unstable hemoglobin
        
        Negative ไม่เป็นพาหะของ α–thalassemia 1และ β–thalassemia แตอ่าจจะเป็น พาหะของ α–thalassemia 2 หรือ Hb CS หรือ Hb E
        
        ประวัติทางสูติกรรม
        
        ความผิดปกติในการคลอดบุตรคนก่อน
        
        ประวัติของครอบครัวและโรคทางพันธุกรรม
    - - α - thalassemia โครโมโซมคู่ที่ 16
        
        hemoglobin H/ Constant Spring, α -thal1/ Hb Constant Spring
        
        hemoglobin H; Hb H, α -thal 1/ α -thal 2
        
        homozygous α -thalassemia1, α -thal 1/ α thal 1, hemoglobin Bart,s hydrops fetalis
        
        homozygous hemoglobin Constant Spring
      - β-thalassemia โครโมโซมคู่ที่ 11
        
        homozygous βo-thalassemia
        
        homozygous hemoglobin E; HbE/ Hb
        
        βo-thalassemia/hemoglobin E
      - การแบ่งระดับของความรุนแรงของโรค
        
        Thalassemia intermedia (Nontransfusion-dependent thalassemia: NTDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงน้อยถึงปานกลาง
        
        Thalassemia major (Transfusiondependent thalassemia: TDT) คือ กลุ่มที่มีอาการรุนแรงจำเป็นต้องได้เลือดเป็นประจำ
        
        การถ่ายทอดทางพันธุกรรม
        
        ผลกระทบของ Thalassemia in pregnancy
        
        ผลต่อทารก
        
        Fetal distress
        
        IUGR
        
        Preterm
        
        ตายปริกำเนิด
        
        ผลต่อมารดา
        
        ตกเลือด
        
        โรคหัวใจ
        
        Pre-eclampsia
        
        ติดเชื
        
        การรักษา
        
        การให้ยาจับธาตุเหล็ก ยาที่ใช้ คือ desferrioxamine (desferal) ฉีดทางใต้ผิวหนังหรือหลอดเลือดดำ 50-60 มิลลกิรัม/กิโลกรัม/วัน ระยะเวลาฉีดวันละ 8-12 ชั่วโมง และ 5-7 วัน/สัปดาห์
        
        การตัดม้าม
        
        การให้เลือด ควรให้เลือดทกุรายในรูปเม็ดเลือดแดงเข้มข้น (Pack red cell) ไม่ควรเกิน 1 unit เนื่องจาก 1 unit มีเหลก็ประมาณ 200-250 mg
        
        ยา ควรให้ยาเม็ด Folic acid (5 mg) วันละครึ่ง - 1 เม็ด
        
        อาหาร แนะนำให้รับประทานอาหารที่มีโปรตีนและกรด โฟลกิมาก
        
        การรักษาความดนัโลหิตสงูร่วมกบัการตงั้ครรภ์ในทารกที่เป็น hydrops fetalis
        
        การพยาบาลในระยะตั้งครรภ์
        
        การป้องกันการติดเชื้อ
        
        การให้ธาตุเหล็ก/ Folic acid
        
        การประเมินเด็กดิ้น
        
        การรับประทานอาหาร
        
        การพักผ่อน
        
        ยตุิการตงั้ครรภ์
        
        ความรู้
        
        ดูแลในคลินิกเสี่ยงสูง
        
        การพยาบาลในระยะคลอด
        
        5 more items...
  - - - โรคโลหติจางจากการขาดธาตุเหล็กแบ่งออกเป็น 3 ระยะ
        
        Iron stores depletion
        
        Iron deficiency erythropoiesis
        
        Iron deficiency anemia
      - การวินิฉัย Iron deficiency anemia
        
        การป้องกัน Iron deficiency anemia
        
        การรักษา Iron deficiency anemia
        
        การให้รับประทานธาตุเหล็กขนาดรักษาคือวนัละ 200 มิลลกิรัม
        
        การให้ธาตุเหล็กผ่านทางหลอดเลือดดำ
        
        การให้เลือด การให้ Packed red cell หรือ Whole blood
        
        แนะนำให้สตรีตงั้ครรภ์ทุกรายควรได้รับการเสริมธาตุเหล็ก 60 mg ทุกวนั ตลอดการตงั้ครรภ
        
        ส่งเสริมการบริโภคอาหารที่อุดมด้วยธาตุเหล็ก
        
        ประวัติที่บ่งบอกได้ถึงความรุนแรงของโรค
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Screening of anemia: CBC (Hb, Hct, MCV)
        
        Diagnosis of IDA
        
        MCV <80fl, MCHC<30% , MCH <30 mch/L, RC <4.1 mil/mm3 , PBS
        
        Evidence of depleted iron stores
        
        Low serum iron < 30 mcg/dl
        
        High total iron binding capacity (TIBC) > 350 mcg/dl
        
        Low transferrin saturation < 16 %
        
        Low serum ferritin <10-15 mcg/L