Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4.2 การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะตกเลือดในระยะตั้งครรภ์, การแท้ง…

- - - - การแท้งค้าง (missed abortion)
        
        การแท้งครบ (complete abortion)
        
        การแท้งไม่ครบ (incomplete abortion) 
        
        การแท้งที่หลกีเลยี่งไม่ได้ (inevitable abortion)
        
        การแท้งคุกคาม (threatened abortion)
        
        :check: การมีเลือดออกจากมดลูก โดยที่ปากมดลูกยังปิด ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ทารกยังมีชีวิตอยู่
        
        :check: การมีเลือดออกจากมดลูกและมีการเปิดขยายของปากมดลูก โดยที่ยังไม่มีเนื้อรก หรือ ชิ้นส่วนของทารกในครรภ์ออกมา ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์
        
        :check: การที่ทารกในครรภ์ หรือเนื้อรกบางส่วนแท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ปากมดลูกมกัจะเปิดอยู่
        
        :check: การที่ทารกในครรภ์ และเนื้อรกทั้งหมด แท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ปากมดลูกจะปิด
        
        :check: การที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตเป็นเวลาหลายวัน และปากมดลูกยังปิดอยู่
    - - การตรวจพิเศษ
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจร่างกาย
        
        การซักประวัติ LMP
        
        :pen: ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอด ปวดหน่วงหรือปวดบีบที่ท้องน้อย การมีชิ้นส่วนของทารกหรือรกหลดออกทางช่องคลอด
        
        :pen: พบเลือด/ชิ้นส่วนทารก/รกทางช่องคลอด มดลูกโตไม่สัมพันธ์กับ LMP, V/S เปลี่ยนแปลงหากเสียเลือดมากหรือมีไข้จากติดเชื้อ
        
        :pen: beta-hCG
        
        :pen: U/S ดูถุงการตั้งครรภ์เพื่อวินิจฉัยชนิดแท้ง และแยกภาวะตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกกับตั้งครรภ์นอกมดลูก
      - แนวทางการรักษา Abortion ไตรมาสแรก
        
        การพยาบาล
        
        แท้งคุกคาม
        
        งด PV / PR
        
        ประเมิน UC , ปริมาณเลือด, V/S ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์
        
        bed rest
        
        แท้งทหี่ลกีเลยี่งไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบ และแท้งค้าง
        
        ให้เตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมในการรักษา
        
        ด้านจิตใจ
        
        กรณีสตรีที่มีปัญหาซับซ้อนหรือมีปัญหาสุขภาพจิต ควรส่งต่อให้รับการปรึกษา (counselling) จากผู้เชี่ยวชาญ
        
        แนวทางการรักษา Abortion ไตรมาสสอง
        
        การแท้งในไตรมาสนี้ อาจจะทำให้เกิดการเสียเลือดอย่างมากได้
        
        วิธีการทำให้เกิดการแท้งอาจทา ได้โดย
        
        :star: การฉีด hyperosmotic solution เช่น 20% saline เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ
        
        :star: วิธีที่ปลอดภัยและนิยมใช้ คือ การให้ยา misoprostol
        
        :star: การให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดา
        
        แท้งค้าง หรือ แท้งไม่ครบ
        
        การแท้งครบ
        
        การแท้งคุกคาม
        
        คือ การนอนพักและอาจให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วม
        
        U/S confirm อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูก/วิตามิน
        
        สามารถรักษาได้ 2 แบบ
        
        1.Surgical management
        
        การตัดมดลูก (hysterectomy)
        
        Hysterotomy
        
        การขยายปากมดลูก กรณีที่ปากมดลูกปิดอยู่ ตามด้วยการขูดมดลูก (sharp curettage) หรือ การดูด (vacuum aspiration) หรือ การใช้เครื่องดูดทารกในครรภ์ออก (Evacuation)
        
        2.Non-surgical management
        
        การเฝ้าสังเกต (EXPECTANT)
        
        พบว่าการเฝ้าสังเกตอาการเพียงอย่างเดียว จะมีการแท้งเกิดขึ้นเองอย่างสมบรูณ์ถึง 85% ใน 1 เดือน และถ้าเป็นการแท้งแบบการแท้งไม่ครบ จะมีการแท้งออกมาจนครบในเวลา 3 วันถึง 79% แต่ข้อเสียของวิธีนี้ คือ ผู้ป่วยมักจะกังวล และเกิดเลือดออกมากจนต้องมาขูดมดลูกฉุกเฉินได้บ่อย
        
        การใช้ยา
        
        นิยมใช้ prostaglandins E1 หรือ misoprostol ราคาถูก หาง่าย เก็บรักษาง่าย
        
        :fountain_pen: ถ้ายังไม่มีการแท้งออกมาเลย ขนาดที่ส่วนใหญ่แนะนำคือ 800 µg เหน็บช่องคลอด ให้ทุก 24 ชม. ติดต่อกัน 3 วันหากยังไม่มีการแท้ง แนะนำให้ขูดมดลูกเลย
        
        :fountain_pen: ส่วนถ้าเป็นการแท้งไม่ครบมักนิยมให้ขนาด 400 µg เหน็บช่องคลอดเช่นกัน
        
        :fountain_pen:การบริหารยา กิน/อมใต้ลิ้น/เหน็บทางช่องคลอด (นิยมมากสุด)
- - - - การประเมินและวินิจฉัย
        
        แนวทางการรักษา
        
        ถ้าเลือดออกลดลง ไม่เจ็บครรภ์ ทารกมีชีวิตอยู่ ประคับประคองให้ GA ครบกำหนด
        
        บางรายถ้ามีอาการเจ็บครรภ์ร่วมด้วย อาจได้รับยายับยั้งการคลอดเพื่อยืดอายุครรภ์
        
        ถ้าเลือดออกมากหรือออกนานหรือเจ็บครรภ์หรือทารกตายในครรภ์ หรือครบกำหนด ให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยการคลอด
        
        Admit สังเกตอาการตกเลือด และดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
        
        ห้าม PV/ PR/ สวนอุจจาระ
        
        NPO ให้ IV สังเกตเลือดที่ออก
        
        ตรวจ Hct และจองเลือดให้พร้อมใช้
        
        C/S กรณี Total placenta previa หรือ เลือดออกมาก fetal distress
        
        หลังคลอด ให้ย้ากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ป้องกัน PPH
        
        หน้าท้องนุ่มไม่แข็งตึง
        
        อาการซีดจะสัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
        
        U/S พบรกเกาะต่ำ
        
        :warning: เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บ (painless bleeding)
      - Marginal placenta previa
        
        ขอบรกเกาะที่ขอบ internal os พอดี
      - Low –lying placenta
        
        รกที่ฝังตัวบริเวณ lower uterine segment ซึ่งขอบ รกยังไม่ถึง internal os ของปากมดลูกแต่อยู่ใกล้ชิดมาก
      - Total placenta previa
        
        รกคลุมปิด internal os ทั้งหมด
      - Partial placenta previa
        
        ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
  - - - คือ รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่หลังรกไม่ ออกมาทางช่องคลอดให้เห็นชัดเจน พบได้น้อยกว่า
    - - ชนิดนี้พบได้มากที่สุด
    - - คือ รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด พบได้บ่อยกว่า
    - - แนวทางการรักษา
        
        :pencil2: แก้ไขภาวะซีด ภาวะ hypovolemia ภาวะขาดออกซิเจน และความ ไม่สมดุลย์ของอีเลคโตรไลท์
        
        :pencil2: การผ่าตัดคลอดทางหน้าทอ้ง ควรท าเฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้ เช่น fetal distress หรือความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้น แต่ปัจจุบันมีหลาย รายงานแนะน าให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันทีทุกรายที่พบว่า ทารกยงัมีชีวิต (Cunningham et al., 2010)
        
        :pencil2: ทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงโดยเร็วและอย่างปลอดภัยเจาะถุง น้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้าม :star:ไม่จำเป็นต้องให้ oxytocin
      - มดลูกหดรัดตัวมากหรือแข็งเกร็ง
      - คลำส่วนของทารกไม่ชัดเจน
      - รายที่เป็นมากจะพบเลือดออกทางช่องคลอด มักปวดท้องร่วมด้วย (painful bleeding)
      - fetal distress
      - อาการซีดไม่สมัพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออก
      - หลังคลอดตรวจรก พบ Retroplacentalblood clot
      - รายที่เป็นนอ้ยอาการแสดงอาจไม่แน่นอน
      - U/S พบ retroplacentalblood clot ในรายที่มีเลือดคั่งหลังรก
- - - - การวินิจฉัย
        
        แนวทางการรักษา
        
        การักษา
        
        บทบาทการพยาบาล
        
        2.เตรียมความพร้อมด้านร่างกายและจิตใจในการเข้ารับการขูดมดลูกด้วยสูญญากาศ (ให้ข้อมูลการปฏิบัติตัวก่อน-ขณะ-หลังทำ NPO 6 ชม. ถ่ายปัสสาวะและทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก)
        
        4.ดูแลให้สารน้ำ เลือด และยาตามแผนการรักษา
        
        1.อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจพยาธิสภาพ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น แผนการรักษาการปฏิบัติตัวที่เหมาะสม
        
        3.เตรียมเครื่องมือ อุปกรณ์ และยาให้พร้อม
        
        วัด V/S เพื่อเฝ้าระวังภาวะตกเลือด
        
        6.เก็บเนื้อเยื่อที่ได้รับจากการขูดมดลูกส่งตรวจและติดตามผล
        
        7.เน้นย้ำให้เห็นความจำเป็นในการมารับการรักษาอย่างต่อเนื่อง
        
        8.อธิบายความสำคัญของการคุมกำเนิด วิธีการคุมกำเนิดที่เหมาะสม
        
        ตรวจอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก/ใน และ x-ray ปอด
        
        คุมกำเนิดอย่างเคร่งครัดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิด อย่างน้อย 1 ปี
        
        ติดตาม hCG ระวัง chroriocacinoma
        
        ทุก 1-2 wks จนกระทั่งให้ผลลบ จากนั้นตรวจทุกเดือนเป็นเวลา 6 เดือน และทุก 2 เดือน จนครบ 6 เดือน หรือ 1 ปี
        
        ค่าอยุ่ในเกณฑ์ปกติ อาจงดตรวจเมื่อครบ 1 ปี
        
        ยาเคมีบำบัดในรายที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเนื้อรก
        
        สิ้นสุดการตั้งครรภ์ ด้วย suction curettage ร่วมกับให้ oxtocin ป้องกัน PPH หรือ Hysterectomy ในรายที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
        
        ภายหลังการวินิจฉัยที่ชัดเจน จะต้องสิ้นสุดการตั้งครรภ์ทุกราย และนัดติดตาม hCG เป็นระยะๆ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดมะเร็งเนื้อรก
        
        ซักประวัติ
        
        ประจำเดือดขาด BI/Vg ร่วมกับมีถุงน้ำใสๆ เหมื่อไข่ปลา
        
        ตรวจร่างกาย
        
        ตรวจครรภ์ ขนาดมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ คลำไม่พบส่วนของทารก ฟัง FHS ไม่ได้
        
        ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        hCG จะสูงมากกว่าปกติ เมื่ออายุครรภ์ > 14 wsk (ไตรมาสที่ 1 ปกติ 50,000-100,000 mlU/ml)
        
        ตรวจพิเศษ
        
        U/S จะพบถุงน้ำ ลักษณะ snow storm :star:
      - :warning: size > date อย่างน้อย 4 wks
      - :warning: No FHS / คลำไม่พบส่วนของทารก
      - :warning: GA 16-18 wks
      - มีอาการของ Preeclampsia
      - :warning: เลือดสีคล้ำ+ถุงน้ำใสๆออกทางช่องคลอด ปกติจะแท้งเอง
      - hCG สูง
      - Hyperthyroidism
      - N/V รุนแรง
      - U/S พบ snow storm
      - ขาดประจำเดือน
      - อาจพบถุงน้ำรังไข่ (theca lutein ovarian cyst)
- - - - การแท้งไม่ครบ (incomplete abortion) 
        
        การแท้งที่หลกีเลยี่งไม่ได้ (inevitable abortion)
        
        การแท้งคุกคาม (threatened abortion)
        
        :check: การมีเลือดออกจากมดลูก โดยที่ปากมดลูกยังปิด ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ทารกยังมีชีวิตอยู่
        
        :check: การมีเลือดออกจากมดลูกและมีการเปิดขยายของปากมดลูก โดยที่ยังไม่มีเนื้อรก หรือ ชิ้นส่วนของทารกในครรภ์ออกมา ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์
        
        :check: การที่ทารกในครรภ์ หรือเนื้อรกบางส่วนแท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ปากมดลูกมกัจะเปิดอยู่
      - :check: การที่ทารกในครรภ์ และเนื้อรกทั้งหมด แท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ปากมดลูกจะปิด
- - - - การตรวจร่างกาย
        
        การซักประวัติ LMP
        
        :pen: ประวัติการมีเลือดออกทางช่องคลอด ปวดหน่วงหรือปวดบีบที่ท้องน้อย การมีชิ้นส่วนของทารกหรือรกหลดออกทางช่องคลอด
        
        :pen: พบเลือด/ชิ้นส่วนทารก/รกทางช่องคลอด มดลูกโตไม่สัมพันธ์กับ LMP, V/S เปลี่ยนแปลงหากเสียเลือดมากหรือมีไข้จากติดเชื้อ
      - :pen: beta-hCG
  - - - แท้งคุกคาม
        
        งด PV / PR
        
        ประเมิน UC , ปริมาณเลือด, V/S ถ้าผิดปกติรายงานแพทย์
        
        bed rest
      - แท้งทหี่ลกีเลยี่งไม่ได้ แท้งไม่ครบ แท้งครบ และแท้งค้าง
        
        ให้เตรียมร่างกายและจิตใจให้พร้อมในการรักษา
      - ด้านจิตใจ
        
        กรณีสตรีที่มีปัญหาซับซ้อนหรือมีปัญหาสุขภาพจิต ควรส่งต่อให้รับการปรึกษา (counselling) จากผู้เชี่ยวชาญ
    - - การแท้งในไตรมาสนี้ อาจจะทำให้เกิดการเสียเลือดอย่างมากได้
        
        วิธีการทำให้เกิดการแท้งอาจทา ได้โดย
        
        :star: การฉีด hyperosmotic solution เช่น 20% saline เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ
        
        :star: วิธีที่ปลอดภัยและนิยมใช้ คือ การให้ยา misoprostol
        
        :star: การให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดา
    - - การแท้งครบ
        
        การแท้งคุกคาม
        
        คือ การนอนพักและอาจให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนร่วม
        
        U/S confirm อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวมดลูก/วิตามิน
      - สามารถรักษาได้ 2 แบบ
      - 1.Surgical management
        
        การตัดมดลูก (hysterectomy)
        
        Hysterotomy
        
        การขยายปากมดลูก กรณีที่ปากมดลูกปิดอยู่ ตามด้วยการขูดมดลูก (sharp curettage) หรือ การดูด (vacuum aspiration) หรือ การใช้เครื่องดูดทารกในครรภ์ออก (Evacuation)
      - 2.Non-surgical management
        
        การเฝ้าสังเกต (EXPECTANT)
        
        พบว่าการเฝ้าสังเกตอาการเพียงอย่างเดียว จะมีการแท้งเกิดขึ้นเองอย่างสมบรูณ์ถึง 85% ใน 1 เดือน และถ้าเป็นการแท้งแบบการแท้งไม่ครบ จะมีการแท้งออกมาจนครบในเวลา 3 วันถึง 79% แต่ข้อเสียของวิธีนี้ คือ ผู้ป่วยมักจะกังวล และเกิดเลือดออกมากจนต้องมาขูดมดลูกฉุกเฉินได้บ่อย
        
        การใช้ยา
        
        นิยมใช้ prostaglandins E1 หรือ misoprostol ราคาถูก หาง่าย เก็บรักษาง่าย
        
        :fountain_pen: ถ้ายังไม่มีการแท้งออกมาเลย ขนาดที่ส่วนใหญ่แนะนำคือ 800 µg เหน็บช่องคลอด ให้ทุก 24 ชม. ติดต่อกัน 3 วันหากยังไม่มีการแท้ง แนะนำให้ขูดมดลูกเลย
        
        :fountain_pen: ส่วนถ้าเป็นการแท้งไม่ครบมักนิยมให้ขนาด 400 µg เหน็บช่องคลอดเช่นกัน
        
        :fountain_pen:การบริหารยา กิน/อมใต้ลิ้น/เหน็บทางช่องคลอด (นิยมมากสุด)