Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 - Coggle Diagram
บทที่ 3
3.7 การพยาบาลผู้ป่วยจมน้ำ
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นภายหลังการจมน้ำ
น้ำจืด
ทำให้ระดับเกลือแร่ (เช่น โซเดียม โพแทสเซียม) ในเลือดลดลง
ทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหัวใจวายได้
ทำให้ปริมาตรของเลือดที่ไหลเวียนเพิ่มจากเดิม (hypervolemia)
เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis)
มีความเข้มข้นน้อยกว่า เลือด(พลาสมา) ดังนั้น ถ้ามีน้ำอยู่ในปอดจำนวนมากก็จะถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือดทันที
น้ำทะเล
กระแสเลือดเข้าไปในปอด ทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema)
ระบบไหลเวียนมีปริมาตรลดลง (hypovolemic) และระดับเกลือแร่ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น
สำลักอยู่ในปอด จะดูดซึมน้ำเลือด (พลาสมา)
ทำให้หัวใจเต้นผิดปกติหัวใจวายหรือเกิดภาวะช็อกได้
อาการ
ถ้าไม่ถึงกับหมดสติ ก็อาจมีอาการปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก อาเจียน กระวนกระวาย หรือไอมีฟองเลือดเรื่อ ๆ
ภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติหัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันเลือดต่ำ หรือภาวะช็อก
อาการหมดสติ และหยุดหายใจ หีือคนหัวใจอาจหยุดเต้น (คลำชีพจรไม่ได้)
สาเหตุที่ทำให้คนจมนน้ำตาย
ภาวะแทรกซ้อนภายหลัง
ภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema)
ภาวะปอดไม่ทำงาน (ปอดล้ม ปอดวาย)
ปอดอักเสบ
ภายใน 5-10 นาทีคนที่จมน้ำถึงแม้จะรอดมาได้ในระยะแรก แต่ก็อาจจะตายได้
ปัจจัยที่มีผลต่อพยาธิสภาพของผู้จมน้ำ
อุณหภูมิของร่างกายหลังจมน้ำ การสูดสำลักน้ำเข้าปอดจะทําให้อุณหภูมิของร่างกายลดลงอย่า
รวดเร็ว ทั้งในเลือดและสมอง
ช่วงเวลาที่จมอยู่ใต้น้ำ
สภาพผู้ป่วยก่อนจมน้ำ
การสูดหายใจเข้าปอดเต็มที่ก่อนจมน้ำ
Diving reflexes
อายุ
สุขภาพผู้จมน้ำ
การรับประทานอาหารที่ที่อิ่มใหม่ๆ
การมึนเมาจากสุรา
ความรู้ในการว่ายน้ำ
การช่วยฟื้นคืนชีพได้เร็วและถูกต้อง และมีประสิทธิภาพ
CPR ภายใน 10 นาที โอกาสรอด 90%
CPR ภายใน 5 นาที โอกาสรอด 96%
การเปลี่ยนแปลงพยาธิสรีรภาพ
ระบบไหลเวียนเลือดและหัวใจ
หัวใจเต้นผิด จังหวะหรือหัวใจวายได้ เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis)
ดภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) ระบบไหลเวียนมีปริมาตรลดลง (hypovolemia)
เกลือแร่และกรดด่างในเลือด
acidosis
PO2 metabolic acidosis
PCO2 respiratory acidosis
น้ำจืดเกิด hyponatremia, hypochloremia, hyperkalemia
น้ำเค็มเกิด hypernatremia, hyperchloremia, hypermagnesemia
ระบบประสาท
ภาวะ circuratory arrest ทำให้ cerebral perfusion ลดลง
ทำให้สมองขาดเลือด Ischemic brain
จมน้ำทำให้เกิด cerebral hypoxia เกิดภาวะสมองบวม
อุณหภูมิในร่างกาย
T 32 - 28 องศา เกร็ง หัวใจเต้นช้า หายใจช้า
T 28 - 25 องศา หมดสติ หัวใจเต้นผิดปกติ
T 25 - 21 องศา หยุดหายใจ หัวใจหยุดเต้น
T 35 - 32 องศา สับสน หัวใจเต้นเร็ว
T 37 - 35 องศา หนาวสั่น ทรงตัวไม่อย
ระบบทางเดินหายใจและปอด มีภาวะ Pulmonary congestion
ผู้ป่วยมีการสูดสำลักสารน้ำเข้าไปจะเกิดพยาธิสรีรภาพกับปอด
Toxicity
Particles และ micro-organism
Tonicity ของสารน้ำ
น้ำจืด เกิด Pulmonary edema ในน้ำจืด การสูดสำลักน้ำจืด ทำให้เกิด surface tension ลดลง เกิดภาวะ Atelectasis เกิดภาวะ hypoxia หากเกิดภาวะ pneumonitis จะเกิดภาวะ Hypoxia ตามมา
จมน้ำทะเล Pulmonary edema ในน้ำเค็ม ทำให้เกิดภาวะ hypoxia จากถุงลมปอดแตก (rupture alveoli) เกิด pulmonary damage เกิด Lung compliance ลดลง และ pneumonitis
ผู้ป่วยที่ไม่มีการสำลักน้ำ
ภาวะสมองขาดออกซิเจน และเกิด neurogenic pulmonary edema ตามมา
การปฐมพยาบาล
คลำชีพจรไม่ได้ หรือหัวใจหยุดเต้น ให้ทำการนวดหัวใจทันที
ผู้ป่วยหยุดหายใจ ให้ทำการเป่าปาก ช่วยหายใจทันทีอย่ามัวเสียเวลาในการพยายามเอาน้ำออกจากปอดของผู้ป่วย
ผู้ป่วยยังหายใจได้เอง หรือช่วยเหลือจนหายใจได้แล้ว ควรจับผู้ป่วยนอนตะแคงข้าง และศีรษะหงายไปข้างหลังู้ป่วยยังหายใจได้เอง หรือช่วยเหลือจนหายใจได้แล้ว ควรจับผู้ป่วยนอนตะแคงข้าง และศีรษะหงายไปข้างหลัง เพื่อให้น้ำไหลออกทางปาก ใช้ผ้าห่มคลุมผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความอบอุ่น
กรณีที่คนจมน้ำรู้สึกตัวดี สำลักน้ำไม่มาก
ปลอบโยนให้คลายความตกใจ
ดูแลร่างกายให้อบอุ่น
กระตุ้นให้หายใจลึกๆ
แนะนำให้ไปพบแพทย์เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
ควรส่งผู้ป่วยที่จมน้ำไม่ว่าจะมีอาการหนักเบาเพียงใด ไปพักรักษาตัวที่โรงพยาบาลทุกราย
3.6 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบโครงร่างกล้ามเนื้อ
Primary survey และ Resuscitation
การบาดเจ็บกระดูกและข้อ จะมีปัญหาสำคัญคือการเสียเลือดจากการบาดเจ็บ
เกิดภาวะ Hypovolemic หรือ Hemorrhage shock ได้
Control bleeding ดีที่สุดคือ Direct
pressure ด้วย Sterile pressure dressing
กระดูกผิดรูป หรือ fracture
ทำการ splint ให้เหมาะสม
ให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
ให้ออกซิเจน
ควรทำการ Immobilizationเพื่อจัดกระดูกให้อยู่ในตำแหน่งที่ปกติ
พบได้บ่อย
การทำงาน
การเล่นกีฬา
อุบัติเหตุจราจร
ปัญหากระดูก Pelvic fracture และ Open fracture ต้องระวังเรื่องการเสียเลือดจนอาจทำให้เกิด Hypovolemic shock ได้
กระดูกหักร่วมกับอาการบวม ปวดมาก ต้องพึงระวังภาวะ Compartment syndrome
ร่วมด้วย หากได้รับการช่วยเหลือช้าอาจทำให้เกิดความพิการได้
มีกระดูกหัก Multiple long bone fracture มีโอกาสเกิดภาวะ Pulmonary
embolism และเสียชีวิตได้
Secondary survey
ประเมินผู้ป่วย
การตรวจร่างกาย 3 ขั้นตอน
การตรวจคร่าวๆ เพื่อ Screening test
กระดูกเชิงกรานและกระดูกซี่โครง โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายออกแรงกดบริเวณ Sternum
แล้วบีบด้านข้างทรวงอกทั้งสองข้างเข้าหากัน
กระดูกแขนขา โดยให้ผู้ป่วยยกแขนขาทั้งสองข้าง
กระดูกสันหลังส่วนคอให้ผู้ป่วยยกคอ หันศีรษะอย่างระมัดระวัง ในท่านอนหงาย ป่วยที่สามารถทำได้แสดงว่าอาจไม่มีการหักของกระดูกสันหลังส่วนคอ แล้วให้ผู้ป่วยนอนหงายพลิกตะแคงตัวแบบท่อนซุง ง ใช้มือคลำตามแนวกระดูกสันหลังตลอดแนว
การตรวจอย่างละเอียด Secondary survey
มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ
เสียงกระดูกขัดกัน (Crepitus)
กระดูกผิดรูป โก่งงอ หดสั้นหรือบิดหมุน
การตรวจและรักษา Life threatening และ Resuscitation
การเอกซเรย์
ถ่ายเอกซเรย์ 2 ท่าในแนวตั้งฉากกัน คือ Anterior-posterior
ถ่ายเอกซเรย์ให้ครอบคลุมกระดูกส่วนที่หักรวมส่วนข้อปลายกระดูกทั้งสองด้าน
การซักประวัติ จากผู้ป่วย ผู้นำส่ง ผู้ประสบเหตุ
ระยะเวลา
สถานที่
สาเหตุการเกิด
การรักษาเบื้องต้น
Definitive care
Retention เป็นการประคับประคองให้กระดูกอยู่นิ่งกับที่จากการจัดกระดูกเข้าที่แล้วและรอ
ให้กระดูกติดตามธรรมชาติ
Immobilization เป็นการประคับประคองให้กระดูกมีการเคลื่อนที่น้อยที่สุด
Reduction เป็นการจัดกระดูกให้เข้าที่ให้ใกล้เคียงกับภาวะปกติมากที่สุด
Rehabilitation เป็นการฟื้นฟูสมรรถภาพของส่วนที่บาดเจ็บ รวมทั้งการฟื้นฟูดูแลจิตใจผู้ป่วยให้สามารถกลับมาเป็นปกติ
Recognition เป็นการตรวจประเมินกระดูกหัก ข้อเคลื่อน และการบาดเจ็บอื่น
Reconstruction เป็นการแก้ไขซ่อมแซมส่วนที่สูญเสียจากการบาดเจ็บหรือภาวะแทรกซ้อนให้กลับมาใช้งานได้ดีขึ้น
Refer เป็นการส่งต่อไปรักษาที่เหมาะสม
ภาวะกระดูกหักที่คุกคามชีวิต
Major Arterial Hemorrhage
การบาดเจ็บหลอดเลือดแดง หรือา Hard signs
คลำได้ thrill
ฟังได้ bruit
Pulsatile bleeding บริเวณบาดแผล hematoma มีขนาดใหญ่ขึ้น
6Ps
Poikilothermia
Paresthesia
Pallor
Paralysis
Pain
Pulselessness
การช่วยเหลือเบื้องต้น
ทำ Direct pressure บริเวณบาดแผลเพื่อหยุดเลือด
Fluid resuscitation ในรายที่กระดูกผิดรูปให้ทำการจัดกระดูกให้เข้าที่แล้วทำการ Splint
การฉีกขาดของหลอดเลือด อาจเป็นการบาดเจ็บแบบ Blunt trauma หรือ Penetrating wound ทำให้มีการเสียเลือดจำนวนมากและเกิด Hypovolemic shock ได้
Crush Syndrome
อาการ
Hemoglobin ได้ผลบวก
Dark urine
เกิดภาวะRhabdomyolysis ผู้ป่วยจะมีอาการของ Hypovolemia, Metabolic acidosis, Hyperkalemia,
Hypocalcemia และ DIC ได้
การช่วยเหลือเบื้องต้น
ให้ Fluid resuscitation ให้ Osmotic diuretic เพื่อรักษาระดับ Tubular volume และ Urine flow
ให้ Sodium bicarbonate
ประเมิน Urine outputให้ได้ 100 cc./ชั่วโมง จนกว่าปัสสาวะจะใส (clear myoglobinuria)
ภาวะที่มีการบาดเจ็บกล้ามเนื้ออย่างรุนแรงทำให้เซลกล้ามเนื้อขาดเลือดและตายแล้วปล่อย Myoglobin เกิดภาวะ Rhabdomyolysis พบอาการตั้งแต่ Creatinin kinase สูง เกิด Renal failure และ Disseminated intravascular coagulopathy (DIC) เสียชีวิตได้
Major Pelvic disruption with Hemorrhage
Pelvic fracture ร่วมกับภาวะ Hypovolemic shock ต้องคำนึงถึงภาวะ unstable pelvic fracture
ตรวจร่างกาย
คลำ พบกระดูก Pelvic แตก PR examination พบ high-riding prostate gland และมีเลือดออกบริเวณ Urethral meatus
การเคลื่อนไหว จะพบขาข้างที่ผิดปกติจะสั้น
ดู จะพบ Progressive flank พบ Scrotum และ Perineum บวม มีแผลฉีกขาดบริเวณ Perineum และ Pelvic
ระบบไหลเวียนจะพบความดันโลหิตต่ำ
เอกซเรย์ในรายที่สงสัย โดยการส่ง film pelvic AP view
ช่วยเหลืองเบื้องต้น
Control bleeding โดยการทำ Stabilization pelvic ring