Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3 - Coggle Diagram

- - - - ทำให้ปริมาณสารเหลวในระบบไหลเวียนลดลง ทำให้เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง ในการบาดเจ็บช่องท้อง Hypovolemic shock
      - การเกิด ภาวะเลือดออกในช่องท้อง Blunt abdominal trauma คือเกิดการเสียเลือดเป็นผลมาจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
    - - ทำให้มีการรั่วของอาหาร น้ำย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง ทำให้เกิดการอักเสบทั่วช่องท้อง เกิดการเปลี่ยนแปลงหลายระบบรวมทั้ง ต่อมไร้ท่อ ระบบไหลเวียน
      - ผู้ป่วยมักมีลักษณะปวดรุนแรงมาก ปวดทั่วท้อง กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็ง และจะปวดมากเวลาเคลื่อนไหวหรือสะเทือน ท้องอืด ถ้าการอักเสบรุนแรงมากผู้ป่วยอาจช็อกและเกิด organ failure ได้
    - - ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง ได้แก่ กดเจ็บที่ท้อง
        กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด มีเวลาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม สามารถรอการผ่าตัดได้
      - ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน มักจะมีปัญหาในการวินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บที่ช่องท้องหรือไม
      - ผู้ป่วยที่มีอาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก ต้องได้รับการผ่าตัดทันที
  - - - การแก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบใน Primary survey
    - - การตรวจอย่างละเอียด (head to toe) เพื่อให้ได้รับการวินิจฉัยว่าผู้บาดเจ็บได้รับบาดเจ็บที่อวัยวะใดบ้าง จะทำหลังจาก Resuscitation แล้ว ใช้หลักการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจเพื่อการวินิจฉัยอื่นที่เหมาะสม
    - - Primary survey
        
        C. Circulation with hemorrhagic control
        
        การประเมินการเสียเลือดหรือภาวะ Hypovolemic shock อย่างรวดเร็วในเวลาเพียงไม่กี่วินาทีโดยดูจาก level of conscious, skin color โดยดูจากภาวะ capillary filling time โดยการกดดูปลายนิ้ว
        
        D. Disability: Neurologic status
        
        การประเมิน neurological status
        
        B. Breathing and ventilation
        
        ระเมินภาวะการหายใจของผู้ป่วยอย่างรวดเร็วในช่วงแรกที่มาถึงโรงพยาบาล โดยดูภาวะ Apnea ภาวะupper airway obstruction
        
        E. Exposure/ Environment control
        
        อการถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยเพื่อตรวจหาร่องรอยบาดแผลที่ชัดเจน แต่ต้องระวังภาวะ Hypothermia ด้วย
        
        Airway maintenance with Cervical Spine control
        
        ประเมิน airway obstruction, foreign bodies, facial, mandibular or tracheal/laryngeal fracture โดยต้องระวังการบาดเจ็บของ C-spine เสมอ
    - - ได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม อาจนำผู้ป่วยไปผ่าตัดหรือเพียงแค่ Medication แล้วแต่พยาธิสภาพ
  - - - จากการฉีกขาดของผนังหน้าท้อง
      - อวัยวะภายในได้รับอันตราย
  - - - วิธีการใช้ยาตามแผนการรักษา
      - วิธีการไม่ใช้ยา
    - - เกิดภาวะ Hypovolemic Shock
        
        ช่วยเหลือป้องกันภาวะช็อกอย่างเร่งด่วน
        
        การดูแลสารน้ำทดแทน
        
        ประเมินภาวะเลือดออก
        
        ติดตามบันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
    - - การประเมินความรุนแรงเบื้องต้น
        
        ระดับความรู้สึกตัว ระบบผิวหนังและเยื่อเมือก
        
        ระบบสูบฉีดโลหิตและไต
        
        ระบบประสาท
    - - ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวมักเกิดจากลิ้นตก หรืออุดกั้นด้วยเศษอาหาร ก้อนเลือดอุดตัน ให้ทำการเปิดทางเดินหายใจให้โล่งด้วยวิธีการ Head tilt and chin lift maneuver
      - ประเมินว่าผู้บาดเจ็บได้รับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจ
      - ไม่มีการบาดเจ็บไขสันหลัง สำหรับผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บไขสันหลังใช้วิธี jaw thrust maneuver
      - ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
      - กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
      - ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
  - - - เกิดการบาดเจ็บหลายแห่งร่วมกัน (multiple injuries)
      - อุบัติเหตุรถชน หรือตกจากที่สูง
      - เกิดจากแรงกระแทก
    - - การบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุเป็นแผลนั้น
- - - - immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
      - ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้ estrogen
      - เคยเป็น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
      - ประวัติครอบครัวเป็ น DVT หรือ PE
      - มีโรคมะเร็ง
      - กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา
      - การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
    - - อาการหน้ามืดเป็นลม หรือหมดสติ
      - มีอาการหายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain)
      - หายใจเร็ว มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) หัวใจเต้นเร็ว และ มีหลอดเลือดดำที่คอโป่ง (elevated jugular venous pressure) ฟังปอดมักปกติหรืออาจฟังได้เสียงวี๊ด (wheezing) ในหลอดลม
    - - มีความผิดปกติของเลือด ที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states)
      - ผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติเกิดจากมี local trauma หรือมีการอักเสบ ก้อนลิ่มเลือด
      - การไหลเวียน ของเลือดลดลงเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน
    - - ถ่ายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) พบมีปริมาณหลอดเลือดลดลง (regional hypo-perfusion) หรือเห็นมี infiltration ทีบริเวณปอด
      - 12 leads-ECG
        
        หัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia)
        
        deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion ใน lead III
        
        T-inversion ใน leads V1 -V3 ได้และ right bundle branch block (CRBBB) บ่งบอกว่าหัวใจห้องล่างขวาทำางานผิดปกติ (right ventricular dysfunction)
      - การซักประวัติตรวจร่างกาย สามารถจะบอกถึงความน่าจะเป็น (pretest probability) ของ PE ได้โดยใช้ wells scoring system ถ้าคะแนนมากกว่า 6 ขึ้นไป โอกาสที่จะเป็น PE จะสูงมาก
      - คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ
        (echocardiography)
        
        มีลักษณะของ right ventricular dysfunction
      - การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่า มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) ร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ (hypocapnia)
      - ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ
      - Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได้ บ่งบอกว่า มีการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวา (right ventricular infarction) และ RV overload ซึ่งสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดีสำหรับการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัย PE
    - - Thrombolytic therapy มักจะเก็บไว้ในผู้ป่วยที่มีกรณีmassive pulmonary emboli ที่มีระบบหัวใจและปอดทำงานผิดปกติมีผลกับ haemodynamic อย่างรุนแรง
      - Anticoagulation ผู้ป่วยส่วนมากในกลุ่มนี้จะได้รับการรักษาโดยการให้anticoagulation คล้าย ๆ กับการรักษา DVT นั้นคือการให้ heparin ทาง IV จากนั้นให้ยา Coumadin ต่ออีกเวลาประมาณ 3 เดือน
      - Caval filter คือการใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava ตัวกรองเหล่านี้จะเป็นตัว เก็บก้อนเลือดซึ่งมาจากขาหรือ iliac vein วิธีการนี้จะทำในผู้ป่วยที่มีrecurrent PE ทั้ง ๆ ที่ให้ยา anticoagulation อย่างเพียงพอ
  - - - มีอาการเจ็บเค้นอกเป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง
      - ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาทีหายโดยการพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจเป็นมา
        นานกว่า 2 เดือน
    - - อาการสำคัญ
        
        เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน
        
        เจ็บขณะพัก (Rest angina) นานกว่า 20 นาทีหรือ เจ็บเค้นอกซึ่งเกิดขึ้นใหม
      - ST elevation acute coronary syndrome
        
        พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน
        
        เกิด LBBB ขึ้นมาใหม่ ซึ่งเกิดจากการ อุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
      - Non ST elevation acute coronary syndrome
        
        ไม่พบ ST segment elevation มักพบลักษณะของคลื่น ไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression และ/หรือ T wave inversion
        
        อาการนานกว่า 30 นาทีอาจจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด non-ST elevation MI
        (NSTEMI, or Non-Q wave MI)
    - - ภาวะหัวใจล้มเหลวทั้งชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
        
        อาการที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน
        
        ป่วยกลุ่มนี้มาด้วยอาการเหนื่อยซึ่งเกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน หายใจหอบ นอนราบไม่ได้แน่นอึดอัด หายใจเข้าไม่เต็มปอดอาจมีอาการเจ็บเค้นอกร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้
        
        อาการที่เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
        
        ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นๆ หายๆ มาเป็นเวลานานส่วนหนึ่งจะ เกิดจากโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีพยาธิสภาพกระจายกว้าง หรือเคยเป็นกล้ามเนื้อหัวใจ ตายขนาดใหญ่อาการของผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีทั้งอาการที่เกิดจากหัวใจล้มเหลวทั้งซีกซ้าย และซีกขวา
      - ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
        
        ประสิทธิภาพการบีบตัวของ หัวใจลดลงอย่างรวดเร็วเป็นผลให้ความดันโลหิตลดต่ำลงจนเกิดอาการ หน้ามืด เวียนศีรษะเป็นลม ร่วมกับอาการแน่นหน้าอก
        
        ความดันโลหิตอาลดต่ำลง จากหัวใจเต้นผิดจังหวะบางชนิดและยังต้องคิดถึงการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างขวามักพบร่วมกับการตายของกล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายส่วน inferior wall
        
        เกิดจากภาวะขาดน้ำ เนื่องจากผู้ป่วยอาจมีคลื่นไส้อาเจียน และดื่มน้ำได้น้อยย ในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดที่มีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน อาจมีความรุนแรงของโรคจนเกิดภาวะช็อกเหตุหัวใจ
      - เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
        
        อาการเหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเฉียบพลันภายใน 1–2สัปดาห์ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรนึกถึงโรคหัวใจที่มีผลให้การทำงานของหัวใจลดลงอย่าง เฉียบพลัน
        
        อาการเหนื่อยขณะออกกำลังที่เกิดขึ้นเรื้อรังเกินกว่า3สัปดาห์ขึ้นไป ควรนึกถึงโรคในกลุ่มที่การทำงานของหัวใจค่อยๆ ลดลงช้าๆอย่างต่อเนื่องมาเป็นระยะ เวลานาน
      - หมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
        
        ผู้ป่วยหัวใจขาดเลือดอาจมาด้วยภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดอาการหมดสติหรือหัวใจหยุดเต้นกะทันหันจนอาจถึงขั้นเสียชีวิตถ้าไม่ได้รับการกู้ชีพทันท่วงที
      - อาการเจ็บเค้นอก
        
        การวินิจฉัยโรค
        
        การวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะ ของอาการเจ็บเค้นอก
        
        นึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome) ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกรุนแรงติดต่อกันเป็นเวลานานเกินกว่า 20 นาทีหรืออมยาใต้ลิ้นแล้วไม่ได้ผล
        
        การซักประวัติในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกที่มีลักษณะเฉพาะ โดยยืนยันการวินิจฉัยจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ
        
        อาจสงสัยว่าอาการเจ็บเค้นอกนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วย ที่มีอาการเจ็บเค้นอกและเคยได้รับการตรวจพิเศษทางระบบหัวใจที่มีความแม่นยำใน การวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือด
        
        การรักษา
        
        เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
        
        ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
        
        นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวก และให้ออกซิเจน
        
        ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใต้ลิ้น ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg ให้ซ้ำได้ทุก 5นาที (สูงสุด 3 เม็ด) หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น
        
        ผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
        
        อาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจางทางหลอดเลือดดำ
        
        เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
        
        นำส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
        
        ลักษณะเฉพาะของโรคหัวใจขาดเลือด
        
        รัดบริเวณกลางหน้าอกใต้กระดูก sternum อาจมีร้าวไปบริเวณคอกราม ไหล่
        และ แขนทั้ง 2 ข้างโดยเฉพาะข้างซ้าย
        
        เป็นมากขณะออกกำลังเป็นนานครั้งละ2-3 นาทีเมื่อ นั่งพักหรืออมยา
        nitroglycerin อาการจะทุเลาลง
        
        เจ็บหนักๆ เหมือนมีอะไรมาทับ
    - - เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
      - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล พยาบาลต้อง ตัดสินใจตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจทันที โดยทำพร้อมกับการ ซักประวัติ เพราะต้องอ่านแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมรายงานแพทย์
      - การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่ พยาบาลต้องเตรียมผู้ป่วยเพื่อเข้ารับการรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดโดยเร่งด่วน โดยแพทย์จะเลือกวิธีการรักษาโดยทำ Primary PCI เป็นอันดับแรก
      - ให้ออกซิเจน เมื่อมีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg) ซึ่งหากร่างกายมี
        ภาวะ hyperoxia จะทำให้เกิด vasospasm และ myocardia injury มากขึ้น
      - พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอทั้งปริมาณและคุณภาพ เพื่อให้ปฏิบัติงานได้สะดวก รวดเร็ว
      - ประสานงาน ตามทีมผู้ดูแลผู้ป่วยกลุ่มหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ให้การดูแลแบบช่องทางด่วนพิเศษ
        ACS fast track โดยใช้ clinical pathway หรือ care map เป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย
      - เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
      - ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว
        
        R: Refer pain สำหรับอาการเจ็บร้าว อาจให้ผู้ป่วยชี้ด้วยนิ้วว่าเจ็บตรงไหน เจ็บร้าวไปที่ไหนตำแหน่งใดบ้าง
        
        S: Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก หรือ Pain score
        
        Q: Quality ลักษณะของ อาการเจ็บอก
        
        T: Time ระยะเวลาที่เป็น หรือเวลาที่เกิดอาการที่ แน่นอน ปวดนานกี่นาที
        
        P: Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
        
        O: Onset ระยะเวลาที่เกิดอาการ
      - ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย โดยกำหนดส่งต่อผู้ป่วยภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเป็นอันดับแรก
    - - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ชนิด 12 lead หลังจากการกู้ชีพสำเร็จ ทันทีเพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
      - ควรพิจารณาส่งผู้ป่วย เพื่อตรวจสืบค้นเพิ่มเติม
      - ต้องรีบตรวจชีพจรและการเต้นของหัวใจรวมทั้งคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
      - อาจคิดถึงโรคหัวใจขาดเลือด ในผู้ที่มีอาการหมดสติชั่วคราว (syncope) แม้จะพบไม่บ่อยนักโดยควรวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรคจากการซักประวัติและตรวจ ร่างกายอย่างละเอียด รวมทั้งการตรวจเพิ่มเติมพิเศษ
    - - ต้องทำการกระตุกไฟฟ้าหัวใจด้วยพลังงานสูงสุดสลับกับการกู้ชีพเบื้องต้น ในผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงลักษณะVentricular tachycardia หรือventricular fibrillation
      - พิจาณาใส่สายกระตุ้นหัวใจชั่วคราว (temporary pacemaker) ในผู้ป่วยที่มีทางเดินไฟฟ้าหัวใจติดขัดระดับ 3 (3rd degree AV block) ร่วมกับความ ดันโลหิตต่ำจนเกิดภาวะช็อก
      - การช่วยหายใจ และนวดหัวใจจากภายนอก (cardiac massage) ในผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงลักษณะห้องล่างหยุดนิ่ง (ventricular standstill) และควรพิจารณาให้ยากระตุ้นหัวใจ
      - ควรให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อก
      - พิจารณาให้การรักษาภาวะหัวใจขาดเลือด