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LES e SAAF - Coggle Diagram
LES e SAAF
LES
Epidemiologia
Prevalência - 20-150/100 000 mulheres
90% dos casos surgem em mulheres em idade fértil
Mais comum e mais grave em mulheres negras
LES induzido por fármacos - + em mulheres caucasianas
Etiologia
Fatores genéticos
Deficiência de C1q, C2, C4, mutações TREX1, HLA-DRB1, DR3, DQA2, CR2, FCGR2A/B, BANK1, STAT4, MSHS, IZKF3, TCF7
Genes associados a nefrite lúpica - HLA-DR3,
STAT4
, APOL1, FCGR3A, ITGAM, IRF5, IRF7, TNFSF4, DNAse1
Fatores ambientais
Raios UV, tabaco, EBV, sexo feminino, exposição a sílica cristalina
Fármacos:
antiarrítmicos - procainamida, disopiramida, propafenona
anti-HTA - hidralazina, IECA, beta-bloq
Anti-tiroideus - propiltiouracilo
antipsicóticos - clorpromazina, lítio
Antiepiléticos - carbamazepina, fenitoína
ABs - isoniazida, minociclina, nitrofurantoína
Anti-reumáticos - sulfassalazina
Diuréticos - hidroclorotiazida
anti-hiperlipidémicos - lovastatina, sinvastatina
biológicos - inibidores INF e TNF
Fatores epigenéticos
Hipermetilação do DNA nos CD4+, B e monócitos; modificação de histonas com aumento da produção de IFN; microRNA altera expressão génica
Fisiopatologia
Fatores predisponentes --> geração de resposta imune anormal com formação de complexos imunes (autoanticorpos) --> inflamação generalizada --> dano nos tecidos
Clínica
Musculoesquelética
Poliartrite intermitente (+ mãos, punhos e joelhos), deformações articulares (mãos e pés), rhupus (AR-like com erosões), erosões articulares, artralgias, miosite
Cutânea
Lúpus eritematoso discóide, rash malar em borboleta, fotossensibilidade, úlceras orais e/ou nasais (aftas-like), lúpus eritematoso cutâneo subagudo, urticária recorrente, dermatite líquen plano-like, bolhoso, paniculite
Renal
Nefrite lúpica (assintomática, hematúria e/ou proteinúria, síndrome nefrótico, HTA), intercorrências infecciosas
Neurológica
Cefaleias, convulsões, lúpus do SNC (disfunção cognitiva, dificuldade de memória e raciocínio), psicose, mielopatia
Cardiovascular
Isquémia cerebral (oclusão focal ou embolização de placa aterosclerótica, vasculite), EAM, pericardite, endocardite de Libman-Sacks (insuf mitral e aórtica e embolias)
Pulmonar
Pleurite, infiltrados pulmonares, HTAP, inflamação intersticial, fibrose, shrinking lung syndrome, hemorragia intra-alveolar
Hematológica
Hemólise, leucopénia (linfopénia), trombocitopénia
Gastrointestinal
Náuseas, vómitos, diarreia, vasculite intestinal (complica com perfuração, isquémia, hemorragia, sépsis)
Oftalmológica
S, Sjogren, conjuntivite inespecífica, vasculite retiniana, nevrite ótica
LES induzido por fármacos
Febre, mal-estar, artrite ou artralgias/mialgias intensas, serosite e/ou erupções cutâneas
Diagnóstico
Anticorpos
ANA
- muito sensíveis, + em > 95% dos doentes desde o início dos sintomas até 1 ano após (melhor teste de rastreio)
Anti-dsDNA
- específicos de LES, correlacionados com os surtos
Anti-Sm - específicos, sem correlação com atividade da doença
AAF - não específicos de LES, indicam risco aumentado de trombose venosa ou arterial
Anti-Ro/SS-A - associados a maior risco de síndrome sicca e lúpus neonatal
Anti-histona - frequente no LES induzido por fármacos
Critérios
4 ou + critérios, com pelo menos 1 clínico e 1 imunológico
(ver tabela nos slides)
Biópsia renal característica + autoanticorpos doseáveis
Biópsias
Cutânea
Depósito de Ig na JDE, inflamação por linfócitos T na JDE, vasos e anexos cutâneos
Renal - deposição de imunocomplexos a nível glomerular, classificação do grau de nefrite lúpica (I a VI, III-V com pior prognóstico)
(ver tabela nos slides da aula de Nefro)
Ganglionar - inflamação crónica difusa, sem achados específicos
Terapêutica
LES não grave
Analgésicos - AINEs para artrite/artralgias
Anti-maláricos - controlo da dermatite, artrite, fadiga, lesão renal (toxicidade retiniana --> necessária avaliação oftalmológica anual!)
Dehidroepiandrosterona - reduz atividade da doença
Belimumab - reduz fadiga, erupções cutâneas e/ou artrite
LES grave
Nefrite lúpica:
tx de indução - GC (sistémicos alta dose 500-1000 mg/dia 3-5 dias) + ciclofosfamida (6 sem-6 meses) ou GC + MMF (melhor na raça negra)
tx de manutenção - MMF, AZA ou ciclofosfamida
Nefrite lúpica crónica:
tx de indução - MMF (2-3g/dia 3-6 meses) ou ciclofosfamida
tx de manutenção - MMF (1,5-2g/dia) ou AZA (1-2,5mg/kg/dia, usado na grávida)
Tx alternativas na nefrite lúpica - Hidroxicloroquina, IECAs/ARAs, rituximab, belimumab, inibidores Jak/Stat, ciclosporina, tacrolimus
Dermatite lúpica
GC + antimaláricos tópicos, ácido retinóico (2ª linha), belimumab, MTX, AZA, MMF, tacrolimus, dapsona, talidomida
Gravidez
Hidroxicloroquina +/- prednisolona ou prednisona, AZA (2ª linha)
Lúpus neonatal - hidroxicloroquina na mãe com anti-Ro positivo e filho com BAV previne BAV em filhos seguintes, dexametasona previne progressão do BAV
Profilaxias
Vacinação - influenza e parainfluenza
ITU - tx das infeções recorrentes
Osteoporose - suplementos de cálcio e Vit D, bifosfonatos, denosumab
Cardiovascular - controlo HTA, tx da dislipidémia, controlo da hiperglicémia e da obesidade
Prognóstico
Fatores de mau prognóstico no momento do diagnóstico - creatinina > 1,4, HTA, s. nefrótico com proteinúria > 2,6g/24h, anemia com Hb < 12,4, hipoalbuminémia, hipocomplementémia, AAF, sexo masculino, raça negra, baixo poder económico
Transplantados renais - maior risco de rejeição do enxerto, 30-50% mantêm doença ligeira e < 10% têm remissão
Causas de morte na 1ª década de doença - doença com atividade sistémica, insuf renal, infeções, eventos tromboembólicos
SAAF
Epidemiologia
Mais comum nas mulheres e com o avançar da idade
Afeta 5 em cada 100 000 pessoas/ano
AAF em 1-5% da população geral
Definição
Trombofilia adquirida mediada por autoanticorpos (anti-cardiolipina, fosfocolina, fostatildiserina, protrombina e B2 glicoproteína I, anticoagulante lúpico), que leva a trombose venosa ou arterial e/ou interrupção involuntária da gestação
S. antifosfolípico catastrófico - doença tromboembólica rapidamente progressiva, com envolvimento de 3 ou + órgãos e mortalidade elevada
Fisiopatologia
Intercorrência infecciosa, stress oxidativo ou agressões físicas major (cirurgia, trauma) --> apoptose do endotélio vascular com exposição dos fosfolípidos --> combinação com B2 glicoproteína I ou protrombina com formação de neo-ags e AAF --> coagulação intravascular
Clínica
Trombose venosa
TVP ou TVS dos MI (--> TEP), trombose das artérias pulmonares (--> HTP), trombose da VCI (--> S. Budd-Chiari), trombose cerebral (HIC + trombose da veia central da retina)
Trombose arterial
Trombose cerebral, das extremidades (úlceras isquémicas, gangrena digital, necrose óssea avascular), EAM, estenose da artéria renal, lesões glomerulares, enfarte esplénico, pancreático e das suprarrenais
Livedo reticularis
Obstrução capilar por trombos --> edema das vénulas
Endocardite de Libman-Sacks
Histologia com microtrombos de plaquetas e fibrina revestidos por fibroblastos e macrófagos
Envolvimento glomerular
Fase aguda - microangiopatia trombótica
Fase crónica - hiperplasia fibrosa da íntima, oclusões fibrosas e/ou fibrocelulares arteriolares e atrofia cortical focal
Gestação
Abortos espontâneos recorrentes, RCIU, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, parto pré-termo
Outras manifestações
Aterosclerose prematura, necrose óssea, artralgias, artrite, necrose da MO, enfarte muscular, fraturas não traumáticas, osteoporose, anemia hemolítica (Coombs +), trombocitopénia
Diagnóstico
Pelo menos 1 critério clínico:
pelo menos
1
episódio de
trombose vascular
arterial ou venosa
pelo menos
1 aborto
de feto morfologicamente normal com
mais de 10 semanas
de gestação
pelo menos
1 parto prematuro
de RN morfologicamente normal com
+ de 34 semanas
de gestação por eclâmpsia, pré-eclâmpsia severa ou insuf placentar
pelo menos
3 abortos
espontâneos inexplicáveis
antes das 10 semanas
de gestação
Pelo menos 1 critério laboratorial:
doseamentos
intermédios ou altos
de
anticoagulante lúpico
e/ou
anti-cardiolipina
e/ou
B2 glicoproteína I
em
duas ocasiões
com
12 semanas de intervalo
Terapêutica
Após evento trombótico
Varfarina (INR 2,5-3,5) + AAS
Prevenção de morbilidade gestacional
HBPM + AAS
Ig IV 5 dias 400mg/kg/dia
Anticorpos positivos ou LES sem eventos clínicos
Hidroxicloroquina 200mg/dia + AAS 80mg/dia
Casos graves na UCI
HBPM em dose terapêutica
Casos graves com eventos clínicos mesmo sob hipocoagulação
Ig IV 400mg/kg/dia 5 dias
Trombocitopénia induzida pela heparina
Fondaparinoux SC ou rivaroxabano oral