Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย - Coggle…

- - - - ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่(Stable angina)
        
        กลุ่มอาการจากหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง
        
        อาการ เจ็บเค้นอกเป็นๆหายๆ ไม่รุนแรง เจ็บขณะออกแรง เวลา 3-5 นาที
        
        หายโดยการพัก อมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ เป็นนานกว่า 2 เดือน
      - ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome,ACS)
        
        กลุ่มอาการที่กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        
        อาการ เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน ขณะพักนานกว่า 20 นาที
        
        จำแนก 2 ชนิด
        
        ST elevation acute coronary syndrome
        
        ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        
        EKG ลักษณะ ST segment ยกขึ้น 2 leadsต่อเนื่องกัน
        
        ผู้ป่วยไม่ได้รับการเปิดเส้นเลือดที่อุดตันในเวลารวดเร็วเกิด STEMI
        
        Non ST elevation acute coronary syndrom
        
        ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันไม่พบ ST segment elevation
        
        EKG พบ ST segment depression
        
        อาการนานกว่า 30 นาที อาจเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
    - - กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
        
        ประกอบด้วย อาการเจ็บแน่นหรืออึดอัดหน้าอก ปวยเมื่อยหัวไหล่ กราม จุกลิ้นปี่
        
        เป็นมากขณะออกกำลัง
        
        เป็นครั้งละ 2-3 นาที นั่งพักหรืออมยาnitroglycerin จะทุเลา
      - เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
      - ภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
      - ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
      - หมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
    - - 1.การซักประวัติ
        
        ยืนยันจากEKG ผู้ป่วยขณะมีอาการ ขณะพัก และขณะออกกำลัง
        
        ตรวจ cardiac imaging
      - 2.การวินิจฉัยแยกโรค
        
        ผู้ป่วยที่ต่างไปจาก อาการเจ็บเค้นอก
      - 3.ควรคำนึงถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
        
        ในผู้มีอาการเจ็บเค้นอกรุนแรงนานเกิน 20นาที
        
        อมยาใต้ลิ้นไม่ได้ผล
        
        ต้องรีบตรวจ EKG Cardiac markers lab รักษาเบื้องต้น ส่งต่อ
        
        ผู้ป่วยEKG แสดง ST elevation ชัดเจนไม่ต้องรอ cardiac enzyme รีบรักษาทันที
      - 4.ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ
        
        เพื่อช่วยวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงโรค
        
        สงสัยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัยตรวจ troponin
        
        เพื่อช่วยตัดสินใจกลับบ้านหรืออยู่สังเกตอาการ
      - 5.อาการเจ็บเค้นอกสาเหตุจากหัวใจขาดเลือดในรายที่เคยมีอาการเจ็บเค้นอกและรับการตรวจระบบหัวใจ
    - - 1.นอนพักในที่มีอากาศถ่ายเท
      - 2.ให้ออกซิเจน
      - 3.เฝ้าระวัง EKG ,O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
      - 4.ให้aspirin 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน
      - 5.ให้Isosorbide dinitrate 5mg อมใต้ลิ้นซ้ำทุก 5 min ไม่เกิน 3 เม็ด
      - 5.ผู้ป่วยรับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาอย่างเหมาะสม
      - 6.หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังรับยาอมใต้ลิ้น ให้ยาแก้ปวด
      - 7.เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อน
      - 8.นำส่งรพ.โดยด่วน
    - - 1.ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว ตามหลัก OPQRST
        
        O Onsent ระยะเวลาที่เกิดอาการ
        
        P Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
        
        Q Quality ลักษณะอาการเจ็บอก
        
        R Rfer pain อาการเจ็บร้าว
        
        S Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก
        
        T Time ระยะเวลาที่เป็น หรือเวลาที่เกิดอาการ
      - 2.ประสานงาน
        
        ตามทีมงานผู้ดูแลให้ดูแลแบบ ACS fast track
        
        ใช้ clinical pathway เป็นแนวทางดูแลผู้ป่วย
        
        ดูแลครอบครัวและญาติที่มีความกังวล
      - 3.ให้ออกซิเจน
        
        มีภาวะ hypoxemia
        
        ภาวะ hyperoxia จะทำให้เกิด vasospasm และ myocardia มากขึ้น
        
        ให้ยาตามแผนการรักษา
      - 4.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและแปลผล
        
        ตัดสินใจEKG ทันทีพร้อมซักประวัติ อ่านผลใน 10 นาที รายงนแพทย์
      - 5.เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงการเกิด cardiac arrest
        
        ติดตามประเมินสัญญาณชีพ
        
        EKG
        
        สังเกตอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ซีดเขียว ปัสสาวะน้อย ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
        
        เตรียมรถ และเครื่อง defibrillator
      - 6.กรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดใหม่
        
        เตรียมผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาเปิดหลอดเลือดสมองเร่งด่วน
        
        แพทย์เลือกวิธีทำ Primary PCI ถ้าไม่มีต้อง Refer มาที่อื่น โดยถึงจุดหมายไม่เกิน 120 นาที ถ้าเกินพิจารณาทำ fibrinolysis drug ใน 10 นาทีในที่นั้น
      - 7.ประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาเพียงพอ
        
        เพื่อให้สะดวก รวดเร็ว สอดคล้องแนวทางรักษา
      - 8.เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
        
        เวชระเบียน ระบบสื่อสาร lab
      - 9.ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
  - - - การไหลเวียนเลือดลดลงจากร่างกายไม่เคลื่อนไหวมานาน
      - ความผิดปกติของเลือดเกิดลิ่มเลือดง่าย
      - มีผนังหลอดเลือดดำผิดปกติจาก local trauma หรือการอักเสบ ก้อนลิ่มเลือดหลุดเข้าหลอดเลือดดำ
    - - หายใจเหนื่อยหอบอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก
      - หน้ามืด หมดสติ
      - หายใจเร็ว O2ต่ำ
      - หลอดเลือดดำคอโป่งพอง
      - ฟังปอดอาจได้ยินเสียงวี๊ด
      - ตรวจร่างกาย
        
        รายมีลิ่มเลือดขนาดใหญ่อุดในหลอดเลือดปอด จะตัวเย็น ความดันต่ำ เขียวคล้ำ
        
        ผู้ป่วยPE ขาบวม ปวด
        
        มีการอักเสบหลอดเลือดดำร่วม มีอาการแดงร้อนร่วมด้วย ถ้ามีลักษณะ deep vein thrombasis
    - - 1.การซักประวัติตรวจร่างกาย
        
        ใช้wells scoring system ถ้ามากกว่า 6 คะแนน โอกาสเป็น PE สูง
      - 2.ถ่ายภาพ X-ray
        
        อาจพบเนื้อปอดมีปริมาณหลอดเลือดลดลง กรณีมีการตายของเนื้อปอด
        
        เรื้อรัง หลอดเลือดขั้วปอดขนาดโตและมีหัวใจห้องขวาโต
      - 3.EKG 12 leads
        
        หัวใจเต้นเร็ว
        
        อาจพบ deep S-wave ใน lead I และ Q-wave และ T-inversion
      - 4.การตรวจระดับก๊าซในเลือด(ABG)
        
        ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ CO2ต่ำ
        
        ค่า alveolar-arterial oxygen gradient กว้าง
    - - Anticoagulation การให้ haparin ในหลอดเลือดดำช่วงแรก และให้coumadin 3 เดือน รายที่เกิดPEซ้ำให้Anticoagulation ตลอดชีวิต
      - Thrombolytic therapy เก็บไว้กรณี massive pulmonary emboli มีระบบหัวใจและปอดผิดปกติ
      - Caval filter ใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava
- - - - พบการบาดเจ็บตับ ม้าม
      - วินิจฉัยยาก จาก อาการแสดงช้า วินิจฉัยช้า รักษาผ่าตัดช้า
    - - Gun short wound รับการผ่าตัด บาดแผลใกล้ทรวงอก มีบาดแผลบริเวณหลังวินิจฉัยก่อนผ่าตัด
      - Stab wound วัตถุคาอย่าดึงออก
  - - - การฉีกขาดของผนังหน้าท้อง
      - อวัยวะภายในได้รับอันตราย เช่น ปวดจากตับ ม้ามฉีกขาด
  - - - 1.อาการหนักมาก shock ท้องอืด เลือดออกช่องท้องมาก รีบผ่าตัดทันที
      - 2.สัญญาณชีพคงที่ กดเจ็บที่ท้อง กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด รอผ่าตัดได้
      - 3.ผู้ป่วยสัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการชัดเจน ดูบาดเจ็บช่องท้องหรือไม่ ติดตามการเปลี่ยนแปลง วินิจฉัย
    - - ภาวะเลือดออก
        
        ทำให้ ปริมาณสารเหลวไหลเวียนลดลง เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
        
        Hypovolemic shock ใน BAT สาเหตุ เสียเลือด ระบบไหลเวียนปรับตัวไม่ได้ ความดันเลือดลด เนื้อเยื่อขาดเลือด
        
        เกิดภาวะแทรกซ้อน การบวมเซลล์ ขาดออกซิเจน ขาดเลือด
      - ภาวะฉีกขาดทะลุ(Perforate)
        
        อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ช่องท้อง ได้แก่ บาดเจ็บหลอดอาหาร กระเพาะ ลำไส้
        
        มีการรั่วของอาหาร น้ำย่อยเข้าช่องท้อง เกิดการอักเสบติดเชื้อช่องท้อง(Peritonitis)
        
        ลักษณะ ปวดรุนแรง ปวดทั่วท้อง ปวดมากเวลาเคลื่อนไหว ท้องอืด
        
        อักเสบรุนแรง อาจช็อก เกิดorgan failure
  - - - มี hypotension เพื่อวินิจฉัยการบาดเจ็บช่องท้อง แพทย์มีเวลาจำกัด
      - อาการแสดงไม่ชัดเจน ตรวจห้องปฏิบัติการและสังเกตอาการใกล้ชิด
    - - 1.Primary survey อย่างรวดเร็ว ไม่ควรเกิน 1 นาที
        
        A Airway maintenance with Cervical Spine control ประเมินภาวะ airway obstruction,foreign bodies ระลึกเสมอ ผู้บาดเจ็บรุนแรงเหมือนบาดเจ็บของ C-spine ไว้ก่อน
        
        B Breathing and ventilation ดู Apnea ภาวะ upper airway obstruction
        
        C Circulation with hemorrhagic control ประเมินชีพจรและเสียเลือด ภาวะ hypovolemic shock
        
        D Disability ประเมิน neurological status
        
        E Exposure/Environment control ถอดเสื้อผ้าเพื่อตรวจร่องรอยบาดแผลที่ชัดเจน
      - 2.Resuscitation
        
        แก้ไขภาวะ immediate life threning conditions
      - 3.Secondary survey
        
        วินิจฉัยว่าบาดเจ็บอวัยวะใด
      - 4.Definitive care
        
        รักษาเหมาะสม ไปผ่าตัดหรือ medication
    - - การดูแลระบบทางเดินหายใจ
        
        ประเมินว่าผู้บาดเจ็บรับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตัน
        
        ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ลิ้นตก ให้เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
        
        ดูแลให้รับออกซิเจน
        
        รีบให้ออกซิเจนเพียงพอทันที
        
        ควบคุมความอิ่มตัวO2 มากกว่า 90%
        
        หายใจเองได้ ให้ออกซิเจน 8-9 ลิตร/นาที
        
        ไม่สามารถหายใจเองได้ รีบรายงานแพทย์เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ ช่วยมีการระบายอากาศ เพื่อความคุมการอิ่มตัวของออกซิเจน
        
        กำจัดสาเหตุทำให้เกิดการอุดตันทางเดินหายใจ
        
        ส่งผู้ป่วยถ่ายภาพรังสี
      - การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
        
        ผู้ป่วย Hypovolemic shock ป้องกันให้ Ringer lactate
        
        ช่วยเหลือแพทย์ใส่สายสวน ติดตามจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง ประเมินภาวะเลือดออก ปัสสาวะไม่ควรน้อยกว่า 0.5-1cc/น้ำหนักตัว1kg. ใส่ NG Tube ช่วยแพทย์เจาะท้อง ดูแลให้รับยา เจาะเลือด
        
        การบรรเทาความเจ็บปวด
        
        ลดความวิตกกังวล
        
        การเฝ้าระวัง ประเมินความรุนแรงเบื้องต้น ประเมินทางคลินิกอย่างรวดเร็ว รักษาพยาบาลพร้อมๆกัน
        
        การประเมินเบื้องต้น
        
        ระบบประสาทกลาง ผิวหนัง ระบบสูบฉีดเลือด
        
        เพื่อคาดการสูญเสียว่ามีปริมาณเท่าใด
        
        วางแผนให้การรักษา
        
        ข้อมูลขากการซักประวัติ ช่วยในการประมาณเพียงคร่าวๆ อาจไม่มีความแม่นยำ
        
        ประเมินซ้ำ
        
        ดูการตอบสนองการรักษา
        
        ทำการปรับแผนการรักษา
        
        เฝ้าระวัง