Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย - Coggle…
บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและจำแนกผู้ประสบสาธารณภัย
3.4 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด
โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด(Ischemic heart disease,IHD)
ความหมาย โรคเกิดจากหลอดเลือดแดงเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจตีบ/ตัน
เกิดจากไขมัน เนื้อเยื่อสะสมในผนังหลอดเลือด ทำให้ผนังเยื่อบุหลอดเลือดชั้นในหนาตัวขึ้น
อาการ เจ็บเค้นหน้าอก ใจสั่น เหงื่อออก เหนื่อยขณะออกแรง เป็นลม หมดสติ
แบ่งกลุ่ม 2 กลุ่ม
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่(Stable angina)
กลุ่มอาการจากหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง
อาการ เจ็บเค้นอกเป็นๆหายๆ ไม่รุนแรง เจ็บขณะออกแรง เวลา 3-5 นาที
หายโดยการพัก อมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ เป็นนานกว่า 2 เดือน
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome,ACS)
กลุ่มอาการที่กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
อาการ เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน ขณะพักนานกว่า 20 นาที
จำแนก 2 ชนิด
ST elevation acute coronary syndrome
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
EKG ลักษณะ ST segment ยกขึ้น 2 leadsต่อเนื่องกัน
ผู้ป่วยไม่ได้รับการเปิดเส้นเลือดที่อุดตันในเวลารวดเร็วเกิด STEMI
Non ST elevation acute coronary syndrom
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันไม่พบ ST segment elevation
EKG พบ ST segment depression
อาการนานกว่า 30 นาที อาจเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
อาการสำคัญ
กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
ประกอบด้วย อาการเจ็บแน่นหรืออึดอัดหน้าอก ปวยเมื่อยหัวไหล่ กราม จุกลิ้นปี่
เป็นมากขณะออกกำลัง
เป็นครั้งละ 2-3 นาที นั่งพักหรืออมยาnitroglycerin จะทุเลา
เหนื่อยง่ายขณะออกแรง
ภาวะหัวใจล้มเหลวชนิดเฉียบพลันและเรื้อรัง
ความดันโลหิตต่ำเฉียบพลัน
หมดสติหรือหัวใจหยุดเต้น
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ
ยืนยันจากEKG ผู้ป่วยขณะมีอาการ ขณะพัก และขณะออกกำลัง
ตรวจ cardiac imaging
2.การวินิจฉัยแยกโรค
ผู้ป่วยที่ต่างไปจาก อาการเจ็บเค้นอก
3.ควรคำนึงถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน
ในผู้มีอาการเจ็บเค้นอกรุนแรงนานเกิน 20นาที
อมยาใต้ลิ้นไม่ได้ผล
ต้องรีบตรวจ EKG Cardiac markers lab รักษาเบื้องต้น ส่งต่อ
ผู้ป่วยEKG แสดง ST elevation ชัดเจนไม่ต้องรอ cardiac enzyme รีบรักษาทันที
4.ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ
เพื่อช่วยวินิจฉัยและประเมินความรุนแรงโรค
สงสัยหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัยตรวจ troponin
เพื่อช่วยตัดสินใจกลับบ้านหรืออยู่สังเกตอาการ
5.อาการเจ็บเค้นอกสาเหตุจากหัวใจขาดเลือดในรายที่เคยมีอาการเจ็บเค้นอกและรับการตรวจระบบหัวใจ
การพยาบาล
1.นอนพักในที่มีอากาศถ่ายเท
2.ให้ออกซิเจน
3.เฝ้าระวัง EKG ,O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
4.ให้aspirin 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน
5.ให้Isosorbide dinitrate 5mg อมใต้ลิ้นซ้ำทุก 5 min ไม่เกิน 3 เม็ด
5.ผู้ป่วยรับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาอย่างเหมาะสม
6.หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังรับยาอมใต้ลิ้น ให้ยาแก้ปวด
7.เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อน
8.นำส่งรพ.โดยด่วน
บทบาทพยาบาลฉุกเฉิน ในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤต
1.ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว ตามหลัก OPQRST
O Onsent ระยะเวลาที่เกิดอาการ
P Precipitate cause สาเหตุชักนำและการทุเลา
Q Quality ลักษณะอาการเจ็บอก
R Rfer pain อาการเจ็บร้าว
S Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บแน่นอก
T Time ระยะเวลาที่เป็น หรือเวลาที่เกิดอาการ
2.ประสานงาน
ตามทีมงานผู้ดูแลให้ดูแลแบบ ACS fast track
ใช้ clinical pathway เป็นแนวทางดูแลผู้ป่วย
ดูแลครอบครัวและญาติที่มีความกังวล
3.ให้ออกซิเจน
มีภาวะ hypoxemia
ภาวะ hyperoxia จะทำให้เกิด vasospasm และ myocardia มากขึ้น
ให้ยาตามแผนการรักษา
4.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและแปลผล
ตัดสินใจEKG ทันทีพร้อมซักประวัติ อ่านผลใน 10 นาที รายงนแพทย์
5.เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงการเกิด cardiac arrest
ติดตามประเมินสัญญาณชีพ
EKG
สังเกตอาการเหงื่อแตก ตัวเย็น ซีดเขียว ปัสสาวะน้อย ความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
เตรียมรถ และเครื่อง defibrillator
6.กรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดใหม่
เตรียมผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาเปิดหลอดเลือดสมองเร่งด่วน
แพทย์เลือกวิธีทำ Primary PCI ถ้าไม่มีต้อง Refer มาที่อื่น โดยถึงจุดหมายไม่เกิน 120 นาที ถ้าเกินพิจารณาทำ fibrinolysis drug ใน 10 นาทีในที่นั้น
7.ประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาเพียงพอ
เพื่อให้สะดวก รวดเร็ว สอดคล้องแนวทางรักษา
8.เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา
เวชระเบียน ระบบสื่อสาร lab
9.ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
Pulmonary embolism (PE)
เป็นภาวะลิ่มเลือดเกิดขึ้นใหลอดเลือดดำและหลุดไปหลอดเลือดปอด(VTE) มักจะเกิดที่ขา
กลไกเกิดลิ่มเลือด 3 ปัจจัย
การไหลเวียนเลือดลดลงจากร่างกายไม่เคลื่อนไหวมานาน
ความผิดปกติของเลือดเกิดลิ่มเลือดง่าย
มีผนังหลอดเลือดดำผิดปกติจาก local trauma หรือการอักเสบ ก้อนลิ่มเลือดหลุดเข้าหลอดเลือดดำ
อาการ
หายใจเหนื่อยหอบอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก
หน้ามืด หมดสติ
หายใจเร็ว O2ต่ำ
หลอดเลือดดำคอโป่งพอง
ฟังปอดอาจได้ยินเสียงวี๊ด
ตรวจร่างกาย
รายมีลิ่มเลือดขนาดใหญ่อุดในหลอดเลือดปอด จะตัวเย็น ความดันต่ำ เขียวคล้ำ
ผู้ป่วยPE ขาบวม ปวด
มีการอักเสบหลอดเลือดดำร่วม มีอาการแดงร้อนร่วมด้วย ถ้ามีลักษณะ deep vein thrombasis
แนวทางการวินิจฉัยและส่งตรวจLab
1.การซักประวัติตรวจร่างกาย
ใช้wells scoring system ถ้ามากกว่า 6 คะแนน โอกาสเป็น PE สูง
2.ถ่ายภาพ X-ray
อาจพบเนื้อปอดมีปริมาณหลอดเลือดลดลง กรณีมีการตายของเนื้อปอด
เรื้อรัง หลอดเลือดขั้วปอดขนาดโตและมีหัวใจห้องขวาโต
3.EKG 12 leads
หัวใจเต้นเร็ว
อาจพบ deep S-wave ใน lead I และ Q-wave และ T-inversion
4.การตรวจระดับก๊าซในเลือด(ABG)
ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ CO2ต่ำ
ค่า alveolar-arterial oxygen gradient กว้าง
การรักษา
Anticoagulation การให้ haparin ในหลอดเลือดดำช่วงแรก และให้coumadin 3 เดือน รายที่เกิดPEซ้ำให้Anticoagulation ตลอดชีวิต
Thrombolytic therapy เก็บไว้กรณี massive pulmonary emboli มีระบบหัวใจและปอดผิดปกติ
Caval filter ใส่ตะแกรงกรอง embolism ใน inferior vena cava
3.5 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร
การบาดเจ็บช่องท้อง เป็นสาเหตุเสียชีวิตอันดับหนึ่งในอุบัติเหตุ สิ่งสำคัญ ภาวะเลือดออกในช่องท้อง ช่องอุ้มเชิงกราน พิจารณากลไกและตำแหน่งที่บาดเจ็บ
อาการไม่ชัดเจน วินิจฉัยช้า อาจเสียชีวิต ดังนั้น วินิจฉัยและรักษารวดเร็ว
ระวังภาวะเลือดออกช่องท้อง Brain injury Spinal cord injury การบาดเจ็บ Ribs
อาจพบ Hypovolemia
สาเหตุ
1.Blunt abdominal injury
พบการบาดเจ็บตับ ม้าม
วินิจฉัยยาก จาก อาการแสดงช้า วินิจฉัยช้า รักษาผ่าตัดช้า
2.การบาดเจ็บจากของมีคมทะลุเป็นแผล
Gun short wound รับการผ่าตัด บาดแผลใกล้ทรวงอก มีบาดแผลบริเวณหลังวินิจฉัยก่อนผ่าตัด
Stab wound วัตถุคาอย่าดึงออก
อาการและอาการแสดง
อาการปวด
การฉีกขาดของผนังหน้าท้อง
อวัยวะภายในได้รับอันตราย เช่น ปวดจากตับ ม้ามฉีกขาด
การกดเจ็บเฉพะที่หรือการเกร็งกล้ามเนื้อหน้าท้อง
ท้องอืดตึง
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
ในผู้ป่วยช็อก ไม่เห็นการเสียเลือด คำนึงการตกเลือดอวัยวะช่องท้อง
ภาวะฉุกเฉิน ผู้ป่วย Blunt abdominal trauma
ระดับ 3 ระดับ
1.อาการหนักมาก shock ท้องอืด เลือดออกช่องท้องมาก รีบผ่าตัดทันที
2.สัญญาณชีพคงที่ กดเจ็บที่ท้อง กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด รอผ่าตัดได้
3.ผู้ป่วยสัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการชัดเจน ดูบาดเจ็บช่องท้องหรือไม่ ติดตามการเปลี่ยนแปลง วินิจฉัย
ภาวะ
ภาวะเลือดออก
ทำให้ ปริมาณสารเหลวไหลเวียนลดลง เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลง
Hypovolemic shock ใน BAT สาเหตุ เสียเลือด ระบบไหลเวียนปรับตัวไม่ได้ ความดันเลือดลด เนื้อเยื่อขาดเลือด
เกิดภาวะแทรกซ้อน การบวมเซลล์ ขาดออกซิเจน ขาดเลือด
ภาวะฉีกขาดทะลุ(Perforate)
อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ช่องท้อง ได้แก่ บาดเจ็บหลอดอาหาร กระเพาะ ลำไส้
มีการรั่วของอาหาร น้ำย่อยเข้าช่องท้อง เกิดการอักเสบติดเชื้อช่องท้อง(Peritonitis)
ลักษณะ ปวดรุนแรง ปวดทั่วท้อง ปวดมากเวลาเคลื่อนไหว ท้องอืด
อักเสบรุนแรง อาจช็อก เกิดorgan failure
การพยาบาลผู้ป่วยรับการบาดเจ็บช่องท้อง
การประเมินผู้ป่วย BAT
มี hypotension เพื่อวินิจฉัยการบาดเจ็บช่องท้อง แพทย์มีเวลาจำกัด
อาการแสดงไม่ชัดเจน ตรวจห้องปฏิบัติการและสังเกตอาการใกล้ชิด
การประเมินผู้ป่วย
1.Primary survey อย่างรวดเร็ว ไม่ควรเกิน 1 นาที
A Airway maintenance with Cervical Spine control ประเมินภาวะ airway obstruction,foreign bodies ระลึกเสมอ ผู้บาดเจ็บรุนแรงเหมือนบาดเจ็บของ C-spine ไว้ก่อน
B Breathing and ventilation ดู Apnea ภาวะ upper airway obstruction
C Circulation with hemorrhagic control ประเมินชีพจรและเสียเลือด ภาวะ hypovolemic shock
D Disability ประเมิน neurological status
E Exposure/Environment control ถอดเสื้อผ้าเพื่อตรวจร่องรอยบาดแผลที่ชัดเจน
2.Resuscitation
แก้ไขภาวะ immediate life threning conditions
3.Secondary survey
วินิจฉัยว่าบาดเจ็บอวัยวะใด
4.Definitive care
รักษาเหมาะสม ไปผ่าตัดหรือ medication
การดูแล
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
ประเมินว่าผู้บาดเจ็บรับอากาศเพียงพอ ไม่มีการอุดตัน
ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ลิ้นตก ให้เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
ดูแลให้รับออกซิเจน
รีบให้ออกซิเจนเพียงพอทันที
ควบคุมความอิ่มตัวO2 มากกว่า 90%
หายใจเองได้ ให้ออกซิเจน 8-9 ลิตร/นาที
ไม่สามารถหายใจเองได้ รีบรายงานแพทย์เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจ ช่วยมีการระบายอากาศ เพื่อความคุมการอิ่มตัวของออกซิเจน
กำจัดสาเหตุทำให้เกิดการอุดตันทางเดินหายใจ
ส่งผู้ป่วยถ่ายภาพรังสี
การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
ผู้ป่วย Hypovolemic shock ป้องกันให้ Ringer lactate
ช่วยเหลือแพทย์ใส่สายสวน ติดตามจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง ประเมินภาวะเลือดออก ปัสสาวะไม่ควรน้อยกว่า 0.5-1cc/น้ำหนักตัว1kg. ใส่ NG Tube ช่วยแพทย์เจาะท้อง ดูแลให้รับยา เจาะเลือด
การบรรเทาความเจ็บปวด
ลดความวิตกกังวล
การเฝ้าระวัง ประเมินความรุนแรงเบื้องต้น ประเมินทางคลินิกอย่างรวดเร็ว รักษาพยาบาลพร้อมๆกัน
การประเมินเบื้องต้น
ระบบประสาทกลาง ผิวหนัง ระบบสูบฉีดเลือด
เพื่อคาดการสูญเสียว่ามีปริมาณเท่าใด
วางแผนให้การรักษา
ข้อมูลขากการซักประวัติ ช่วยในการประมาณเพียงคร่าวๆ อาจไม่มีความแม่นยำ
ประเมินซ้ำ
ดูการตอบสนองการรักษา
ทำการปรับแผนการรักษา
เฝ้าระวัง