Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ป่วยประสบสาธารณภัย -…
บทที่ 3 การพยาบาลผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินและการจำแนกผู้ป่วยประสบสาธารณภัย
3.4 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหัวใจและหลอดเลือด
Acute MI
โรคหัวใจขาดเลือด (Ischemicheart disease : IHD)
ภาวะเจ็บเค้นอกคงที่ (stable angina)
หรือ chronic stable angina เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง เป็นๆ หายๆ อาการไม่รุนแรง ระยะเวลาครั้งละ 3-5 นาที หายโดยการพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจเป็นมานาน กว่า 2 เดือน
ภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute coronary syndrome, ACS)
จ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลัน หรือเจ็บขณะพัก (Rest
angina) นานกว่า 20 นาที
1. ST elevation acute coronary syndrome
มีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน หรือเกิด LBBB ต้องทำ STEMI
2. Non ST elevation acute coronary syndrome
ไม่พบ ST segment elevation คลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression หากมีอาการนานกว่า 30 นาทีอาจจะเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด non-ST
elevation MI
กลุ่มอาการเจ็บเค้นอก
การวินิจฉัยโรค
การซักประวัติในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกที่มีลักษณะเฉพาะ โดยยืนยันการวินิจฉัยจากคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วยขณะมีอาการเทียบกับขณะที่ไม่มีอาการ เช่น การตรวจสมรรถภาพหัวใจขณะออก กำลังกาย
(exercise stress test) เป็นต้น
การวินิจฉัยแยกโรค ในผู้ป่วยที่มีอาการต่างไปจากลักษณะเฉพาะ เช่น โรคลิ่มเลือดอุดตัน ในปอดเฉียบพลัน (acute pulmonary embolism)
ควรนึกถึงภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute coronary syndrome) ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บเค้นอกรุนแรงติดต่อกันเป็นเวลานานเกินกว่า 20 นาทีหรือ อมยาใต้ลิ้นแล้วไม่ได้ผล ผู้ป่วยที่คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดง ST elevation ชัดเจนไม่ต้องรอผล cardiac enzyme ให้รีบให้การรักษาที่รวดเร็วและเหมาะสม
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจซ้ำ หากผลการตรวจ troponin ได้ผลลบติดต่อกัน 2ครั้งห่างกัน 4ชั่วโมงหรือ1ครั้งหากตรวจหลังจาก เจ็บเค้นอกเกิน 9ชั่วโมง สามารถให้การรักษาและนัดตรวจติดตามผลแบบผู้ป่วยนอกได้
5.อาจสงสัยว่าอาการเจ็บเค้นอกนั้นมีสาเหตุมาจากโรคหัวใจขาดเลือดในผู้ป่วย ที่มีอาการเจ็บเค้นอกและเคยได้รับการตรวจพิเศษทางระบบหัวใจ
การรักษา
นอนพักในที่ที่มีอากาศถ่ายเทสะดวกและให้ออกซิเจน
เฝ้าระวังคลื่นไฟฟ้าหัวใจ, O2 saturation, วัดสัญญาณชีพ
ให้ Aspirin gr V (325 mg) 1 เม็ด เคี้ยวแล้วกลืน ถ้าไม่มีประวัติแพ้ยา Aspirin
ให้ Isosorbide dinitrate (Isordil) 5 mg อมใต้ลิ้น ถ้าความดันซิสโตลิก > 90 mmHg ให้ซ้ำได้ทุก 5นาที (สูงสุด 3 เม็ด) หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น
ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับยาอยู่แล้ว ให้ใช้ยาที่ได้รับจากแพทย์ตามความเหมาะสม
หากอาการแน่นหน้าอกไม่ดีขึ้น หลังได้ยาอมใต้ลิ้น พิจารณาให้ยาแก้ปวด Morphine 3-5 mg เจือจางทางหลอดเลือดดำ
เตรียมพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ, ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจหยุดเต้น
นำส่งโรงพยาบาลโดยด่วน
บทบาทของพยาบาลฉุกเฉิน ในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤติ
ประเมินสภาพผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว ซักประวัติตาม
หลัก OPQRST
ประสานงานดูแลแบบช่องทางด่วนพิเศษ
ACS fast track โดยใช้ clinical pathway หรือ care map
ให้ออกซิเจน เมื่อมีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg)
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและการแปลผล ะต้องอ่านแปลผลภายใน 10 นาที พร้อมกับรายงานแพทย์
เฝ้าระวังอาการและอาการแสดงของการเกิด cardiac arrest
การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรือพบ LBBB ที่เกิดขึ้นใหม่ รักษาโดยการเปิดหลอดเลือดโดยเร่งด่วนรักษาโดยทำ Primary PCI
พยาบาลต้องประสานงาน จัดหาเครื่องมือประเมินสภาพและดูแลรักษาผู้ป่วยให้เพียงพอ
เตรียมความพร้อมของระบบสนับสนุนการดูแลรักษา เช่น ระบบเวชระเบียน ระบบสื่อสาร เป็นต้น
ปรับปรุงระบบส่งต่อผู้ป่วยให้รวดเร็วและปลอดภัย
Pulmonary embolism
พยาธิสภาพ
1.การไหลเวียน ของเลือดลดลงเกิดจากร่างกายไม่ได้เคลื่อนไหว (immobilization) เป็นเวลานาน
2.มีความผิดปกติของเลือด ที่ทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (hypercoagulable states)
มีผนังหลอดเลือดดำที่ผิดปกติเกิดจากมีlocal trauma หรือมีการอักเสบมีโอกาสสูงที่จะหลุดเข้าสู่หลอดเลือดดำ inferior หรือ superior vena cava
ปัจจัยเสี่ยง
การผ่าตัดในระยะ12 สัปดาห์ที่ผ่านมา
มีโรคมะเร็ง
เคยเป็น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
immobilization นานเกิน 3 วัน ใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ระยะหลังคลอด 3 สัปดาห์หรือการใช้estrogen
ประวัติครอบครัวเป็ น DVT หรือ PE
กระดูกหักบริเวณขาใน 12 สัปดาห์ที่ผ่านนมา
อาการแสดงทางคลินิก
1.หายใจหอบเหนื่อยมากอย่างกะทันหัน ใจสั่น แน่นหน้าอก (pleuritic pain)
หายใจเร็ว มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia)
หัวใจเต้นเร็ว และ มีหลอดเลือดดำที่คอโป่ง (elevated jugular venous pressure)
ฟังปอดมักปกติหรืออาจฟังได้เสียงวี๊ด (wheezing) ในหลอดลม
ได้ยินเสียงการเสียดสีของเยื่อหุ้มปอด (pleural rub)
แนวทางการวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบัติการ
การซักประวัติตรวจร่างกาย สามารถจะบอกถึงความน่าจะเป็น (pretest probability) ของ PE ได้โดยใช้ wells scoring system
การถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) งอาจพบว่าหลอดเลือดที่ขั้วปอดมีขนาดโตขึ้นและมีหัวใจห้องขวาโตขึ้น
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (12 leads-ECG) ส่วนใหญ่พบว่าหัวใจเต้นเร็ว (sinus tachycardia)
คลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (echocardiography) จะพบมีลักษณะของ right ventricular dysfunction
การตรวจระดับก๊าซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่ามีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxemia) ร่วมกับมีระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดต่ำ (hypocapnia)
ค่า biomarkers ต่างๆ ที่พบว่าสูงกว่าปกติ ได้แก่ D-dimer
Troponin-I หรือ T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสูงกว่าปกติได
3.5 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบทางเดินอาหาร
อุบัติการณ์
เป็นสาเหตุที่ทำให้เสียชีวิตมากเป็นอันดับหนึ่งในผู้ป่วยอุบัติเหตุ สิ่งสำคัญที่สุดคือ ภาวะเลือดออกในช่องท้อง ช่องอุ้งเชิงกราน
อาการผู้ป่วยขะไม่ชัดเจน ทำให้การประเมินและวินิจฉัยช้าจนผุ้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้นการวินิจฉัยและการรักษาเบื้องต้นที่รวดเร็วจะช่วยผู้ป่วยให้ปลอดภัยมากขึ้น
ชนิดของการบาดเจ็บช่องท้อง
1. Blunt injury
หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทก พบร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่บาดเจ็บช่องท้อง จากอุบัติเหตุรถชน ตกที่สูง มักเป็น Multiple injuries เช่น บาดเจ็บทรวงอก ศีรษะ แขร ขา เป็นต้น อวัยวะที่พบบ่อย เช่น ตับ ม้าม การวินิจฉัยยากกว่าชนิดที่มีบาดแผลทะลุ เนื่องจากมีอาการแสดงช้า การวินิจฉัยช้า ทำให้การรักษาผ่าตัดช้า
2. Penetrating trauma
หรือการบาดเจ็บที่เกิดจากของมีคมทะลุ พบร้อยละ 30 แบ่งออกเป็น Gun short wound และ Stab wound หากพบ
วัตถุคาอยู่อย่าดึงออก
ลักษณะและอาการแสดง
1. อาการปวด
เกิดได้ 2 กรณี คือ ปวดจากการฉีกขาดของผนังหน้าท้องและอวัยวะภายในได้รับอันตราย เช่นการปวดจาก ตับ ม้ามฉีกขาดจะปวดท้องช่วงบน กดเจ็บและร้าวไปที่ไหล่
2. การกดเจ็บเฉพาะที่หรือการเกร็งของกล้ามเนื้อท้อง
เป็นอาการแสดงให้ทราบถึงการตกเลือด และมีอวัยวะภายในบาดเจ็บ แต่อาการดังกล่าวประเมินค่อนข้างยาก
3. อาการท้องอืด
เป็นอาการบ่งบอกถึงการได้รับบาดเจ็บของ ตับ ม้าม และเส้นเลือดใหญ่ในท้อง
ไม่ได้ยินเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
5. ในผู้ป่วยที่เกิดภาวะช็อก
ที่ไม่เห็นร่องรอยของการเสียเลือด เมื่อการช่วยเหลือไม่ดีขึ้นให้คำนึงถึงการตกเลือดในอวัยวะภายในช่องท้อง
ภาวะฉุกเฉินผู้ป่วย Blunt abdominal trauma
ผู้ป่วยบาดเจ็บช่องท้อง
ผู้ป่วยที่มีอาการหนักมาก Shock ท้องอืด มีเลือดออกในช่องท้องจำนวนมาก ต้องได้รับการผ่าตัดทันที
ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ แต่มีอาการแสดงของการบาดเจ็บช่องท้อง ได้แก่ กดเจ็บที่ท้อง กล้ามเนื้อหน้าท้องหดเกร็ง ท้องอืด มีเวลาตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม รอการผ่าตัดได้
ผู้ป่วยที่สัญญาณชีพปกติ ไม่มีอาการของการบาดเจ็บที่ช่องท้องชัดเจน ในกรณีที่ไม่แน่ใจควรเฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงในผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด
ภาวะเลือดออก
เป็นผลมาจากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน ได้แก่ กระบังลม กระเพาะอาหาร ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่หลอดเลือด
Hypovolemic shock มีสาเหตุเกิดจากการเสียเลือดเกินร้อย
ละ 20 - 30 ของปริมาณเลือดในระบบไหลเวียน
ภาวะฉีกขาดทะลุ (Perforate) อวัยวะที่เป็นโพรงและเกิดการปนเปื้อนของสิ่งที่อยู่ในช่องท้อง
การบาดเจ็บหลอดอาหาร การบาดเจ็บของกระเพาะอาหาร การบาดเจ็บของลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่
มีการรั่วของอาหาร น้ำย่อยเข้าไปในช่องท้องเกิดภาวะการอักเสบติดเชื้อในช่องท้อง ทำให้เกิดการอักเสบทั่วช่องท้อง
เกิดการเปลี่ยนแปลงหลายระบบรวมทั้ง ต่อมไร้ท่อ ระบบไหลเวียน
โลหิตและหัวใจ ระบบหายใจ ระบบไต และการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดขาว
ลักษณะปวดรุนแรงมาก ปวดทั่วท้อง กล้ามเนื้อทั่วท้องจะแข็งเกร็ง และจะปวดมากเวลาเคลื่อนไหวหรือสะเทือน ท้องอืด ถ้าการอักเสบรุนแรงมากผู้ป่วยอาจช็อกและเกิด organ failure ได้
การพยาบาลเบื้องต้น
การประเมินผู้ป่วย
Primary survey
A. Airway maintenance with Cervical Spine control
มีการประเมินภาวะของ airway obstruction, foreign bodies, facial, mandibular or tracheal/laryngeal fracture ระวังการบาดเจ็บของ C-spine
B. Breathing and ventilation
การประเมินภาวะการหายใจของผู้ป่วยอย่างรวด โดยดูภาวะ Apnea ภาวะupper airway obstruction
C. Circulation with hemorrhagic control
เป็นการประเมินการเสียเลือดหรือภาวะ Hypovolemic shock
D. Disability: Neurologic status
คือการประเมิน neurological status
E. Exposure/ Environment contro
l คือการถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยเพื่อตรวจหาร่องรอยบาดแผลที่ชัดเจน แต่ต้องระวังภาวะ Hypothermia
Resuscitation แก้ไขภาวะ immediate life threatening conditions ที่พบในPrimary survey
Secondary survey เป็นการตรวจอย่างละเอียด (head to toe)
Definitive care เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้วก็เป็นการรักษาที่เหมาะสม อาจนำผู้ป่วยไปผ่าตัดหรือเพียงแค่ Medication
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บช่องท้อง
การดูแลระบบทางเดินหายใจ
ประเมินว่าไม่มีการอุดตันของทางเดินหายใจผู้ป่วยที่ไม่
รู้สึกตัวมักเกิดจากลิ้นตกเปิดทางเดินหายใจให้โล่ง
ด้วยวิธีการ Head tilt and chin lift maneuve สำหรับ
ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บไขสันหลังใช้วิธี jaw thrust maneuver
ดูแลผู้บาดเจ็บให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ โดยเฉพาะผู้บาดเจ็บ Blunt abdominal trauma
กำจัดสาเหตุที่ทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินหายใจ
ส่งผู้ป่วยไปถ่ายภาพรังสีตามแผนการรักษา
การดูแลระบบหัวใจและระบบไหลเวียน
การดูแลสารน้ำทดแทน โดยให้ Lactate ringer หรือ 5%D/N/2
ใส่สายสวนปัสสาวะตามแผนการรักษา
ประเมินภาวะเลือดออก ติดตามบันทึกจำนวนปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับยาช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของหัวใจตามแผนการรักษา
เจาะเลือดส่งตรวจหาค่าฮีโมโกลบิน ฮีมาโตรคริต จำนวนเม็ดเลือดแดง เกร็ดเลือด และหมู่เลือด ตามแผนการรักษา
การบรรเทาความเจ็บปวดโดยวิธีการใช้ยาตามแผนการรักษาและวิธีการไม่ใช้ยา
ให้การพยาบาลเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและครอบครัว
การเฝ้าระวัง การประเมินความรุนแรงเบื้องต้น