Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 การเตรียมและการช่วยเหลือมารดาและทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือ…
บทที่ 3 การเตรียมและการช่วยเหลือมารดาและทารกที่ได้รับการตรวจด้วยเครื่องมือพิเศษ
Bichemical Assessment
การเจาะน้ำคร่ำส่งตรวจ Amniocentesis
เป็นการเจาะดูดน้ำคร่ำซึ่งอยู่ล้อมรอบตัวทารกผ่านทางหน้าท้องมารดาเข้าสู่โพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ
ข้อบ่งชี้ในการเจาะน้ำคร่ำ
1.การตรวจหาความผิดปกติทางโครโมโซม
2.การค้นหาโรคที่ถ่ายทอดพันธุกรรม
3.การนำน้ำคร่ำมาวิเคราะห์ DNA
4.ตรวจหาความสมบูรณ์ของปอด
การเจาะน้ำคร่ำสามารถทำได้ 2 ช่วง
อายุครรภ์ 9-14 สัปดาห์
อายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์
การพยาบาล
ก่อนเจาะน้ำคร่ำ
ให้คำปรึกษาเกี่ยวกับปัญหาทางพันธุกรรม
ให้ผู้รับบริการตัดสินใจว่าจะรับการตรวจโดยการเจาะน้ำคร่ำหรือไม่
นัดตรวจล่วงหน้า เพื่อหาระยะเวลาที่เหมาะสม
ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจและแก้ไขปัญหา
เซ็นใบยินยอมการรักษา
เตรียมร่างกายผู้รับบริการ
ขณะเจาะน้ำคร่ำ
อยู่กับผู้รับบริการขณะแพทย์ทำหัตถการ
สังเกตอาการผิดปกติที่อาจพบได้ เช่น supine hypotension syndrome
ภายหลังการเจาะน้ำคร่ำ
หลังเอาเข็มออกให้ผู้รับบริการนอนหงาย กดแผลหลังแพทย์เอาเข็มออกด้วยก๊อซเป็นเวลา 1 นาที
ดูแลให้ผู้ผู้รับบริการพักผ่อน 30 นาที - 1 ชั่วโมง
ปวดแผลบริเวณที่เจาะสามารถกินยาแก้ปวดได้
ไม่จำเป็นต้องทำความสะอาดแผล
หลีกเลี่ยงการกระทบกระเทือนทางหน้าท้อง 1-3 วัน
งดการมีเพศสัมพันธ์ภายหลังการเจาะ 7 วัน
การตรวจความสมบูรณ์ของปอด L/S ratio
ใน 26 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ค่า S>L
อายุครรภ์ 26-34 สัปดาห์ ค่า L/S = 1:1
อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้น 2:1
การแปรผลชนิด 5 หลอด
ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรก แสดงว่า ได้ผลบวก ปอดของทารกเจริญเต็มที่
ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 2 หลอดแรก แสดงว่า ได้ผล intermediate ปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่
การแปรแผลชนิด 2 หลอด
ถ้าเกิดฟองอากาศเกิดขึ้นและคงอยู่นาน 15 นาทีทั้ง 2 หลอด แสดงว่าได้ผลบวก บ่งชี้ว่าทารกมีโอกาสเกิด RDS น้อย แต่ถ้าพบฟองอากาศเฉพาะหลอดที่ 1 แสดงว่าได้ผลลบ ปอดของทารกยังไม่สมบูรณ์
การตรวจหาระดับ Estriol
การสร้างฮอร์โมน estriol ต้องอาศัยกระบวนสร้างในมารดา ทารกในครรภ์และรก ต่อมหมวกไตของทารกมีขนาดใหญ่ขึ้นระหว่างการตั้งครรภ์และทำหน้าที่หลั่งสารต้นกำเนิดส่วนใหญ่สำหรับการสร้างฮอร์โมนนี้ที่่รก ผลที่ได้ คือ estriol
ข้อบ่งชี้ ควรตรวจหาระดับ estriol ในรายที่มีภาวะเสี่ยงสูง
สตรีที่มีเบาหวานขณะตั้งครรภ์
สตรีที่เป็นความดันโลหิตสูง
อายุครรภ์เกินกำหนด
มีประวัติทางสูติกรรมไม่ดี
เริ่มตรวจอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
การแปรผล
1.ค่า estriol ลดลงฉับพลันอย่างมีนัยสำคัญ
2.ค่า estriol ต่ำอย่างเรื้อรัง
3.ค่า estriol ค่อยๆ ลดต่ำลงเรื่อย ๆ
การตรวจหา MSAFP
เป็นการตรวจเลือดของมารดาเพื่อประเมินความพิการแต่กำเนิดและความผิดปกติทางโครโมโซมของทารก
AFP เป็นค่าโปรตีนที่สร้างมาจากรก ใช้ค่านี้ในการตรวจสอบความผิดปกติของรก และเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับรก ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median)
การเก็บเนื้อรกส่งตรวจ (Chorionic Villi Sampling: CVS)
การตัดเนื้อ chorion มาตรวจโดยผ่านทางปากมดลูกหรือผ่านทางผนังหน้าท้องโดยอาศัยคลื่นความถี่สูงในการหาตำแหน่ง ช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมในการทำ คือ ไตรมาสแรก ระหว่างอายุครรภ์ 8 – 11 สัปดาห์
ข้อบ่งชี้ในการทำ
มารดาตั้งครรภ์ที่มีอายุมาก
การตรวจวินิจฉัยโรคธาลัสซีเมีย
การตรวจดูความผิดปกติของฮีโมโกลบินในทารกก่อนคลอด
บทบาทของการพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการเก็บเนื้อรก
1.อธิบายให้ทราบถึงวัตถุประสงค์ วิธีการทำ และการปฏิบัติตนภายหลังทำ
2.การตรวจวิธีนี้ แพทย์จะนิยมให้ปัสสาวะเหลืออยู่บ้างในกระเพาะปัสสาวะจึงไม่จำเป็นต้องทำให้กระเพาะปัสสาวะว่าง
3.ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่านอนขึ้นขาหยั่ง (lithotomy) กรณีจะตรวจโดย transcervical route
4.วัดสัญญาณชีพ
5.จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ น้ำยาเพาะเลี้ยงเซลล์ (culture media)
6.ให้กำลังใจและอยู่เป็นเพื่อนหญิงตั้งครรภ์ขณะแพทย์ทำการตรวจ
7.จัดเตรียมภาชนะใส่พร้อมฉลากที่เขียนชื่อ สกุล HN วัน เวลาที่เจาะและช่วยแพทย์เก็บเนื้อรก
8.ภายหลังตรวจเสร็จ ดูแลให้หญิงตั้งครรภ์นอนพัก วัดสัญญาณชีพ
9.แนะนำให้งดทำงานหนักอย่างน้อย 1 วัน และงดการมีเพศสัมพันธ์ ภายใน 1- 2 สัปดาห์
10.ถ้ามีอาการผิดปกติภายหลังการทำ เช่น ปวดท้องรุนแรง มีเลือดออก ให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก
(Cordocentesis หรือ Fetal blood sampling: FBS)
การใช้เครื่องมือใส่ผ่านผนังหน้าท้องมารดาและใช้เข็มเจาะเลือดจากสายสะดือทารกในครรภ์ การทำ cordocentesis ทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 18 สัปดาห์ขึ้นไป หากทำอายุน้อยกว่านี้สามารถทำได้แต่จะพบภาวะแทรกซ้อนและอัตราการแท้งจากการทำสูงขึ้น
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ cordocentesis
1)การวินิจฉัยโรคทารกก่อนคลอด
-ตรวจดูความผิดปกติของระบบเลือด เช่น ภาวะเลือดออกผิดปกติ โรคธาลัสซีเมีย
-มารดาอายุมากที่มาฝากครรภ์ช้า
-ความผิดปกติที่พบจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงที่สงสัยความผิดปกติทางโครโมโซม
2)การประเมินทารกในครรภ์
-ความผิดปกติทางโครโมโซมในทารก
-Red cell isoimmunization
-ภาวะทารกบวมน้ำ
-การติดเชื้อในครรภ์ เช่น โรคหัดเยอรมัน
-Immune thrombocytopenic purpura
-ครรภ์แฝดน้ำ
บทบาทการพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก
1.การประเมินภาวะเลือดออกจากสายสะดือจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง และ fetal monitoring 30 – 60 นาที ภายหลังการตรวจ
2.การฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารก
3.การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น
4.ตรวจสอบการดิ้นของทารก
5.ประเมินสภาพทารกในครรภ์โดยใช้เครื่อง Electronic monitoring
Biophysical Assessment
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound)
การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงเป็นเครื่องมือทางอิเลคโทรนิคที่นิยมใช้มากในปัจจุบันเนื่องจากผลกระทบต่อทารกน้อย หลักการของ Ultrasound คล้ายกับระบบโซนาร์ของเรือดำน้ำที่ปล่อยคลื่นเสียงความถี่สูงออกไปจากต้นกำเนิดเสียง และเปิดเครื่องรอรับสัญญาณเสียงสะท้อนกลับ
ข้อบ่งใช้
1.วินิจฉัยอายุครรภ์ การกำหนดและยืนยันอายุครรภ์ที่แน่นอน
2.ติดตามการเจริญเติบโตของทารก จากค่า parameter ต่างๆเป็นระยะเพื่อดูการเจริญเติบโต
3.การตรวจวินิจฉัยความพิการแต่กำเนิดของทารก โดยเครื่องจะแสดงถึงรูปร่างของทารกในครรภ์ได้อย่างชัดเจนตั้งแต่อายุครรภ์ประมาณ 12 สัปดาห์และจะเห็นอวัยวะส่วนใหญ่ตั้งแต่อายุครรภ์ประมาณ 20 สัปดาห์
4.การวินิจฉัยครรภ์แฝด
5.การตรวจวินิจฉัยสาเหตุการมีเลือดออกทางช่องคลอดซึ่งอาจจะมีสาเหตุจากการแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ
6.การวินิจฉัยเนื้องอกในอุ้งเชิงกราน
7.การตรวจตำแหน่งความผิดปกติและภาพของรก บอกตำแหน่งที่รกเกาะ
8.ใช้ศึกษาหลอดเลือดหลักของทารกเพื่อติดตามการเจริญเติบโต
ระยะเวลาที่เหมาะสมในการ Ultrasound
ควรตรวจเมื่ออายุครรภ์ 7-10 สัปดาห์
บทบาทพยาบาลในการช่วยตรวจ Ultrasound
1.ให้คำปรึกษา
2.งดน้ำงดอาหารในบางกรณี เช่น ครรภ์นอกมดลูก, รกเกาะต่ำที่ต้องผ่าตัด
3.ถ้าหญิงตั้งครรภ์อยู่ในไตรมาสที่ 1 ดูแลให้มี bladder full ในรายที่ต้องตรวจทางหน้าท้อง เพื่อใช้เป็น Land mask ในการบอกตำแหน่งของมดลูกส่วนล่าง ทำให้มองเห็นส่วนที่ต้องการตรวจได้ชัดเจน
4.เตรียมอุปกรณ์และสถานที่ตรวจ โดยกั้นม่านให้เรียบร้อย จัดให้นอนหงายหัวสูงเล็กน้อย มีหมอนรองใต้เข่าและหลัง ควรนอนตะแคงซ้ายเล็กน้อยเพื่อป้องกันภาวะ Supine hypotension
5.เปิดผ้าคลุมเฉพาะหน้าท้อง อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงระยะเวลาในการตรวจจะใช้เวลา 10 - 30 นาที
6.ทำความสะอาดหน้าท้องหลังตรวจ
7.บันทึกผล
Amniotic fluid volume measurement
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยปริมาณน้ำคร่ำเป็นอีกวิธีหนึ่งนำมาใช้กัน เพราะสามารถทำได้ง่ายจากการตรวจด้วยอัลตราซาวด์
วิธีที่ 1 วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ (Single deepest pocket, SDP หรือ maximum vertical pocket, MVP)
เป็นการวัดความลึกของน้ำคร่ำบริเวณที่ลึกที่สุดในแนวตั้ง โดยตั้งหัวตรวจตั้งฉากกับหน้าท้องมารดา โดยที่ระยะทางที่วัดไม่ให้มีสายสะดือหรือส่วนต่าง ๆ ของทารกในครรภ์ขวางอยู่ ค่าปกติ คือ 2.1 – 8 ซม. ค่าที่อยู่ระหว่าง 0 – 2 ซม. ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) ถ้าที่มากกว่า 8 ซม. ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (Polyhydramnios หรือ Hydramnios )
วิธีที่ 2 วัดดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index: AFI)
เป็นการประเมินโดยการแบ่งหน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วนเท่า ๆ กันโดยอาศัยแนวของสะดือและ linear nigra และวัดความลึกของน้ำคร่ำบริเวณที่ลึกที่สุดในแนวตั้งของแต่ละส่วน และนำค่าที่ได้มาบวกกันทั้ง 4 ค่า รวมกันค่าปกติ คือ 5 – 24 ซม. บางการศึกษาใช้ค่าปกติ คือ 5 – 25 ซม. ถ้าน้อยกว่า 5 ซม.ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) และถ้ามากกว่า 25 ซม. ถือว่า มีภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ (Polyhydramnios)
การตรวจ Biophysical profile (BPP)
เป็นการประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยอาศัยหลักการว่า เมื่อทารกขาดออกซิเจน ศูนย์ควบคุมการทำงานต่าง ๆ ของร่างกายที่ระบบประสาทส่วนกลางก็ขาดออกซิเจนด้วย
อายุครรภ์ 28-30 สัปดาห์ขึ้นไป
Parameters 5 อย่างที่นำมาประเมิน BPP
1.การเคลื่อนไหวที่แสดงออกถึงการหายใจของทารก (fetal breathing movement: FBM)
การเคลื่อนไหวของทารก (fetal movement: FM)
การเกร็งตัวของทารก (fetal tone: FT)
การที่หัวใจของทารกตอบสนองต่อการเคลื่อนไหว (reactive fetal heart rate: FHR)
ปริมาณของน้ำคร่ำ (amniotic fluid volum: AFV)
การนับจำนวนการดิ้นของทารกในครรภ์ (Fetal movement count: FMC)
1) Daily Fetal Movement Record (DFMR) ของ Sadovaski, Yaffe, Wood และคณะ
แนะนำให้มารดานับการดิ้นของทารกวันละ 3 ช่วง ได้แก่ 1 ชั่วโมงตอนเช้า 1 ชั่วโมงตอนเที่ยง และ 1 ชั่วโมงตอนเย็น และบอกผลรวมจำนวนครั้งของการดิ้นทั้ง 3 ช่วง ได้เป็นเป็นจำนวนครั้งที่ทารกดิ้นต่อวัน
2) The Cardiff “Count-to-ten chart” ของ Pearson
เป็นการนับจำนวนทารกเคลื่อนไหวตั้งแต่ 09.00 น. จนครบ 10 ครั้ง ซึ่งไม่ควรเกิน 12 ชั่วโมง (ถึง 21.00 น.) เริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ถ้าเด็กดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะ decrease of fetal movement (DFM)
3)วิธีของ Liston
เทคนิคการนับเหมือนวิธีของ Pearson แต่เริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ถ้าเด็กดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้งใน 12 ชั่วโมง แสดงว่าเกิดภาวะ DFM
การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เครื่องมือพิเศษ โดย วิธี Electronic Fetal Monitoring
ชนิดการตรวจ Electronic fetal heart rate monitoring
1.Internal or direct monitoring เป็นการตรวจจับคลื่นไฟฟ้าที่เกิดจาการเต้นของหัวใจทารกโดยตรง
2.External monitoring เป็นการตรวจอัตราการเต้นของหัวใจทารกด้วยเครื่องมือ Doppler ที่วางไว้ผนังหน้าท้อง
การตรวจ Electronic fetal heart rate monitoringในระยะก่อนคลอด
1.Non Stress test (NST)
ตรวจการตอบสนองของอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เมื่อทารกในครรภ์ดิ้นหรือเคลื่อนไหว จะตอบสนองโดยเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เรียกว่า Acceleration คือเพิ่มจาก baseline เท่ากับหรือมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานเท่ากับหรือมากกว่า 15 วินาที
การแปลผล
1.Reactive
2.Non-reactive
3.Uninterpretable
4.Suspicious
บทบาทพยาบาล
1.อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงขั้นตอนและวิธีการตรวจ
2.จัดท่านอนในลักษณะ Semi-fowler หรือนอนตะแคง
3.วัดความดันโลหิต
4.ดูแลให้ tocodynamometer ของ external monitor คาดหน้าท้องหญิงตั้งครรภ์เพื่อบันทึก การหดรัดตัวของมดลูกที่เกิดขึ้นเองหรือการดิ้นของทารก
5.บันทึกFHR ไปเรื่อยๆตลอดการทดสอบ
6.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์กด marker เพื่อบันทึกเมื่อรู้สึกว่าเด็กดิ้น
7.ขณะตรวจควรสังเกตอาการและอาการแสดงของ Supine hypotension
8.เมื่อตรวจเสร็จควรเช็ดเจลออกจากหน้าท้องและควรดูแลหญิงตั้งครรภ์ให้ลุกช้าๆ
2.Contraction stress test (CST) หรือ Oxytocin challenge test (OCT)
เมื่อมดลูกหดรัดตัวจะทำให้ทารกขาดเลือดหรือออกซิเจนชั่วคราว ถ้าทารกมีปริมาณออกซิเจนสำรองเพียงพอจะสามารถทนต่อภาวะขาดออกซิเจน ถ้าทารกมีออกซิเจนสำรองไม่เพียงพอจะเกิดภาวะขาดออกซิเจน
การแปลผล
1.Negative
2.Positive
3.Suspicious
4.Hyperstimulation
5.Unsatisfactory
บทบาทพยาบาล
1.อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์ทราบถึงขั้นตอนและวิธีการตรวจ
2.จัดท่านอนในลักษณะ Semi-fowler หรือนอนตะแคงในท่าศีรษะสูงประมาณ 20 องศา
3.วัดความดันโลหิต
4.ดูแลให้ tocodynamometer และ Droppler tranducer ติดกับหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์
5.สังเกตอาการทุก 15-20 นาที ประเมิน FHR reactivity และอาจจะมีการหดรัดตัวของมดลูกที่เกิดขึ้นเอง
7.สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ถ้ามีการหดรัดตัวของมดลูกเองไม่ต้องให้ Oxytocin
8.ดูแลการปรับหยด Oxytocin ในอัตรา 0.5 มิลลิยูนิต/นาที โดยเพิ่มอัตราการให้ช้าๆจนกว่าจะมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเพียงพอ
9.ถ้าพบว่ามี late deceleration เกิดขึ้นทุกครั้งที่มดลูกหดรัดตัวให้สรุปว่าเป็นผลบวก และให้หยุดทดสอบ