Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 9 การพยาบาลแบบองค์รวมในทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยง และปัญหาสุขภาพ -…

- - - - epinephrine: ขนาดที่แนะนำทางหลอดเลือดดำคือ0.01-0.03 มก./กก. ต่อการให้หนึ่งครั้ง หากต้องการให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจ อาจต้องมีการปรับขนาดยาให้สูงขึ้นเป็น 0.05-0.1 มก./กก.
      - 4.2% NaHCO3 (0.5 mEq/ml) : ขนาดที่ใช้ คือ 2 mEq/kg. เจือจางเท่าตัวด้วย SW ให้ช้า ๆ ทาง umbilical venous catheter
    - - • ติดตามและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด
      - • Narcan (Naloxone) (0.4 มก./มล.) ขนาดที่ใช้ 0.1 มก./กก.(0.25 ml./kg.) ทางหลอดเลือดดำ/ET-tube/กล้ามเนื้อ/subcutaneous
      - • Glucose ขนาดที่ใช้ 2 มล./กก./ครั้ง เข้าทาง umbilical catheter ใช้ในกรณีที่ช่วยหายใจด้วยแรงดันบวกและให้ NaHCO3 แล้วยังมีbradycardia แสดงว่าทารกมีภาวะhypoglycemia
- - - - • เกิดจากแรงดันที่กดลงบนศีรษะทารกระหว่างการคลอดท่าศีรษะ
      - • ทำให้มีของเหลวซึมออกมานอกหลอดเลือดในชั้นใต้เยื่อหุ้มหนังศีรษะ
      - • จากการใช้เครื่องสูญญากาศช่วยคลอด (V/ E)
    - - •พบได้บริเวณด้านข้างของศีรษะ
      - •ก้อนบวมโนนี้ทำให้ศีรษะมีความยาวมากกว่าปกติ
    - - • สามารถหายได้เองโดยไม่จำเป็นต้องรักษา
      - • จะหายภายในไม่กี่ชั่วโมงหลังคลอด
      - • ประมาณ 3 วัน ถึง 2 – 3 สัปดาห์ ขึ้นอยู่กับขนาดของก้อนบวมในที่เกิดขึ้น
  - - - • เกิดจากมารดามีระยะเวลาการคลอดยาวนาน
      - • ศีรษะทารกถูกกดจากช่องคลอด
      - • จากการใช้เครื่องสูญญากาศช่วยคลอด
      - • เป็นผลให้หลอดเลือดฝอยบริเวณเยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะทารกฉีกขาด
      - • เลือดจึงซึมออกมานอกหลอดเลือดใต้ชั้นเยื่อหุ้มกระดูกกะโหลกศีรษะ
    - - • จะปรากฏให้เห็นชัดเจนภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิด
      - • ลักษณะการบวมจะมีขอบเขตชัดเจนบนกระดูกกะโหลกศีรษะชิ้นใดชิ้นหนึ่ง
      - • รายที่มีอาการรุนแรงอาจพบอาการแสดงทันทีหลังเกิด
      - • พบก้อนโนเลือดมีสีดำหรือนํ้าเงินคลํ้า
    - - • ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน ก้อนโนเลือดจะค่อย ๆ หายไปได้เอง
      - • อาจใช้เวลาเป็นสัปดาห์
      - • ในรายที่ก้อนเลือดมีขนาดใหญ่อาจรักษาโดยการดูดเลือดออก
  - - - • กล้ามเนื้อใบหน้าข้างที่เส้นประสาทเป็นอัมพาตจะอ่อนแรง
      - • เห็นได้ชัดเจนว่าไม่สามารถเคลื่อนไหวหน้าผากข้างที่เป็นอัมพาตให้ย่นได้
      - • ไม่สามารถปิดตาได้
      - • เมื่อร้องไห้มุมปากจะเบี้ยว ไม่สามารถเคลื่อนไหวปากข้างนั้นได้
      - • กล้ามเนื้อจมูกแบนราบ
      - • ใบหน้าสองข้างของทารกไม่สมมาตรกัน
    - - • ไม่มีการรักษาเฉพาะ
      - • ส่วนใหญ่อาการจะหายไปได้เอง
      - • แต่ควรหยอดนํ้าตาเทียมให้เพื่อป้องกันจอตาถูกทำลาย
  - - - • ไม่มีอาการผวา (moro reflex)เมื่อตกใจ ทารกสูญเสีย biceps และ radial reflex
      - • ยังกำมือ(grasp reflex)ได้
      - • ต้นแขนอยู่ในท่าชิดลำตัว(adduction)บิดเข้าด้านใน ข้อศอก
        เหยียด แขนส่วนล่างอยู่ในท่าคว่ำ ข้อมืองอ
      - • แขนข้างที่ได้รับบาดเจ็บอ่อนแรงทั้งแขน
        • ไม่สามารถขยับหรือยกแขนพ้นที่นอน
    - - กล้ามเนื้อด้านใน (intrinsic muscles) ของมือข้างที่
        ประสาทได้รับบาดเจ็บอ่อนแรง ทำให้ไม่สามารถกำมือได้
      - • แต่ยังมีอาการผวา biceps และ radial
        • มีปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (reflex) ได้
      - • ทารกอาจมี Horner’s syndrome ถ้าsympathetic fiber ของเส้นประสาทคู่ที่มาเลี้ยง กล้ามเนื้อหน้าอกคู่ที่ 1 ได้รับบาดเจ็บด้วย
    - - • กล้ามเนื้อทั้งแขนและมือของทารกจะอ่อนแรง
        • ไม่มีปฏิกิริยาสะท้อนกลับ (reflexs) ทั้งหมด
    - - • ให้เริ่มทำ passive movement เมื่อเส้นประสาทยุบบวม
      - • โดยทั่วไปจะรอจนกว่าทารกอายุ 7 – 10 วัน
      - • ให้แขนอยู่นิ่ง (partial immobilization)
      - ให้อยู่ในท่าที่เหมาะสมโดยให้ยึดแขนไว้ในท่าหัวไหล่ทำมุม 90 องศากับลำตัว หมุนแขนออกด้านนอก แขนส่วนล่างอยู่ในท่าหงายและฝ่ามือหันเข้าหาใบหน้า
      - ในกรณีที่ทารกมีอัมพาตของแขนส่วนล่างหรือมือต้อง
        ดามแขนส่วนนั้นในท่าปกติและให้กำผ้านุ่ม ๆ ไว้
      - ถ้าเป็นอัมพาตทั้งแขนให้การรักษาเช่นเดียวกัน
        แต่ควรนวดเบา ๆและให้ออกกำลังแขนแต่ไม่ควรทำด้วยความรุนแรง
  - - - การรักษา:
        
        ถ้าหักไม่สมบูรณ์ (incomplete fracture) รักษาโดยการใส่เฝือกขา
        
        ถ้าหักแยกจากกัน (complete fracture) รักษาด้วยวิธีการใช้แรงดึง กระทำบนผิวหนังโดยตรง (skin fracture) โดยการดึงให้ขาเหยียดตรงห้อยขาให้ก้นและสะโพกลอยจากพื้นเตียง (Bryant’ traction)นาน 2 – 3 สัปดาห์
        
        กระดูกต้นแขนเดาะใช้ผ้าตรึงแขนติดลำตัว
    - - การรักษา:
        • จับให้ทารกนอนในท่างอข้อสะโพกและกางออก (human position)
        • พยายามให้ทารกอยู่ในท่าดังกล่าวเป็นเวลาอย่างน้อย 1 – 2 เดือน จนพบว่าข้อสะโพกอยู่ในภาวะปกติ โดยการถ่ายภาพรังสีหรือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound)
- - - - การขับถ่าย
      - การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น
      - การนอน ระดับการรู้สติ
      - การกินนม
- - - - ทารกแรกเกิดนํ้าหนักน้อย
        (Low birth weight)
        
        ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่า 2,500 กรัม
      - ทารกแรกเกิดที่มีนํ้าหนักน้อยมาก
        (very low birth weight : VLBW)
        
        ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่า 1,500 กรัม
      - ทารกแรกเกิดที่มีนํ้าหนักน้อยมากๆ
        (extremely low birth weight : ELBW)
        
        ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่า 1,000 กรัม
    - - ทารกครรภ์เกินกำหนด
        (Postterm Infant)
        
        •ทารกที่คลอดหลังจากอายุครรภ์ 42 สัปดาห์
        
        •ปัจจัยที่อาจส่งผลให้คลอดเกินกำหนด
        
        ▫ การตั้งครรภ์ครั้งแรก
        
        ▫ การตั้งครรภ์ครั้งที่ 5 เป็นต้นไป
        
        ▫ มีประวัติระยะเวลาในการคลอดล่าช้า
        
        ▫ มารดาอาจจำประจำเดือนครั้งสุดท้ายคลาดเคลื่อน
        
        ▫ ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ
        
        ภาวะแทรกซ้อน
        
        •น้ำคร่ำน้อย
        
        •รกเสื่อม
        
        •ทารกอาจได้รับสารอาหารและออกซิเจนไม่เพียงพอ
        
        •สายสะดือถูกกด
        
        •มีการถ่ายขี้เทาลักษณะเหนียวเนื่องจากมีน้ำคร่ำน้อย
        
        ลักษณะของทารก
        
        • ตื่นตัว
        
        • ตาเปิ ดกว้าง
        
        • ลำตัวผอมยาว
        
        • ไขมันใต้ผิวหนังน้อย
        
        • ผิวหนังมีขี้เทา
        
        • แห้ง
        
        • ลอก
        
        • ไม่มีไขหรือขนอ่อน
        
        • เล็บยาว
        
        การรักษา
        
        ตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อประเมินอายุครรภ์และความผิดปกติของทารก
        ประเมินทารกด้วย NST, CST และให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ 43
        สัปดาห์
        ดูดมูกก่อนทารกคลอดทั้งตัว และใส่สาย NG เพื่อดูดขี้เทาที่อยู่ในระดับลึกก่อนที่จะหายใจครั้งแรก
        ช่วยเหลือการหายใจของทารก ตรวจระดับแก๊สในเลือด ตรวจเอกซเรย์
        ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ กลูโคส ฮีมาโตคริต บิลลิรูบิน
    - - น้อยกว่าอายุในครรภ์ (SGA)
        
        นํ้าหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2,500 กรัม
        
        ทารกแรกเกิดที่มีนํ้าหนักต่ำกว่าเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 10
        
        สาเหตุ
        
        • มารดาติดสารเสพติด
        
        • สุรา
        
        • สูบบุหรี่
        
        • มีภาวะซีดเรื้อรัง
        
        • โรคหัวใจ
        
        • โรคไต
        
        • ตั้งครรภ์แฝด
        
        • ความผิดปกติทางโครโมโซม
        
        • ติดเชื้อแต่กำเนิด เช่น TORCH ซิฟิลิส
        
        อวัยวะต่างๆจะเจริญเติบโตสัมพันธ์กัน แต่ขนาดตัวเล็ก
        
        ลักษณะร่างกายไม่สมส่วน
        
        การรักษา
        
        ระบุความเสี่ยงต่อภาวะ IUGR ของทารกจากการวัด HF. ,U/S เป็น ระยะเพื่อประเมินความพิการและการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์
        
        • ให้คลอดเมื่อครรภ์ใกล้ครบกำหนดหรือทารกอาจไม่ปลอดภัย
        
        • ดูดน้ำคร่ำและช่วยกู้ชีพเมื่อคลอด
        
        • ดูแลควบคุมอุณหภูมิร่างกาย และให้ดูดนมแม่โดยเร็วหลังคลอด
        
        • ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC , TORCH titer ,urine CMV และ drug screening , chromosome studies, total bilirubin
      - เหมาะสมกับอายุในครรภ์ (AGA)
        
        พบได้ร้อยละ 80 ของทารกทั้งหมด
        
        ทารกแรกเกิดที่มีนํ้าหนักอยู่ระหว่างเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 10
        ถึง 90
      - นํ้าหนักมากกว่าอายุในครรภ์ (LGA)
        
        ทารกแรกเกิดที่มีนํ้าหนักมากกว่าเปอร์เซนต์ไทล์ที่ 90
        
        มีนํ้าหนักแรกเกิดมากกว่า 4,000 กรัม
        
        ปัจจัย
        
        • กรรมพันธุ์ (มารดาน้ำหนักมาก)
        
        • เพศ (เพศชายมักมีขนาดตัวใหญ่มากกว่าเพศหญิง)
        
        • ปัจจัยทางด้านพยาธิสรีรวิทยา เช่น hydrops fetalis
        
        • การมีหลอดเลือดใหญ่อยู่ผิดที่ Beckwith-Wiedemann syndrome
        
        การรักษา
        
        • ป้ องกันโดยควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดตลอดการตั้งครรภ์
        
        • คาดคะเนขนาดของทารกกับเชิงกรานของมารดา อาจวางแผนC/S
        
        • ประเมินน้ำตาลในเลือดบ่อยๆ ในระยะหลังคลอด
        
        • ให้สารน้ำที่มีกลูโคส 10-15% IV จนกว่าอาการของทารกจะคงที่
        
        • ประเมินการบาดเจ็บของทารกเพิ่มเติมจากการเอกเรย์ หรือ ซีที สแกน (CT-scan)
- - - -  พบว่าทารกแรกเกิดมีอาการ “ถอนยา” ถึงร้อยละ 90
      -  อัตราตายสูงถึงร้อยละ 90
      -  มีชื่อทางเคมีว่า Diacetyl Morphine Hydrocloride
      - เฮโรอีนมีฤทธ์ิร้ายแรงกว่า Morphine 3-8 เท่า
      -  ร้ายแรงกว่าฝิ่น 80 เท่า
      - ถ้าทำให้บริสุทธ์ิจะมีฤทธ์ิร้ายแรงกว่าฝิ่น 100 เท่า
    - - ทารกมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ (hypoxia)
      - ทารกเกิดก่อนกำหนด เนื่องจากมีการติดเชื้อร่วมกับการเกิด
      - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
      - ความพิการแต่กำเนิด อาจเกิดจากการติดเชื้อ
      - ภาวะตับอักเสบ
      - ซิฟิลิสแต่กำเนิด
      - การเจริญเติบโตล่าช้า เกิดภาวะ IUGR , SGA
  - - -  ทารกแรกเกิดที่มีภาวะ FAS อย่างรุนแรง
        
        พบได้ในช่วง 6-12 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
        
        ระยะ 1-3 วันแรก
        
        ทารกจะมีอาการสั่น นอนหลับได้น้อย ร้องไห้ตลอดเวลา
        
        ท้องอืด มีลักษณะคล้ายหิวนมตลอดเวลา แต่ดูดได้ไม่ดี
      -  มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      -  มีการเจริญเติบโตของกล้ามเนื้อและระบบประสาทไม่ดี
      -  ระดับสติปัญญา (IQ) ต่ำ
      -  มีลักษณะผิดปกติของรูปหน้าอย่างชัดเจน ศีรษะเล็ก
      -  เป็นโรคหัวใจแต่กำเนิด
      -  ลักษณะผิดปกติภายนอก
    - - ให้มารดาเลิกดื่มสุราเมื่อรู้ว่าตั้งครรภ์
      - ทารกให้ยาที่ใช้รักษาระบบประสาทส่วนกลางให้ทำงานดีขึ้น
      - ให้ยาระงับหรือป้องกันการชัก คือ Phenobarbital หรือ diazepam
  - - -  ละอองของเหลว /ทาร์ ก่อให้เกิดโรคมะเร็งปอด และถุงลมโป่งพอง  สารระคายเคือง ระคายเคืองในหลอดลม หลอดลมอักเสบเรื้อรัง
         สารนิโคติน เข้าสู่สมอง ภายใน 7 นาทีทำให้มีผลต่อระบบประสาท
        และระบบไหลเวียนโลหิต
         ก๊าซคาร์บอนมอนอกไซด์ (CO) ขัดขวางการลำเลียงออกซิเจนของ เม็ดเลือดแดง carboxyhemoglobin
        ทารก:มารดา 1:4
    - - หลอดเลือดหดรัดตัว (vasoconstriction)
      - ระดับคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดมาก
      - ขาดออกซิเจนอย่างเรื้อรัง มารดาแท้งหรือทารกตาย
      - ทารกในครรภ์มีกลุ่มอาการติดบุหรี่ (fetal tobacco syndrome )
        
         ทารกมีการเจริญเติบโตช้า
        
        น้ำหนักตัวต่ำกว่าปกติ 150-300 กรัม
        
         เกิดก่อนกำหนด
        
        เกิดภาวะหายใจลำบาก (respiratory distress)
        
         ทารกมีปากแหว่ง เพดานโหว่
        
         ไส้เลื่อน(inguinal hernia)
        
         ตาเหล่ (strabismus)
        
        ระดับ IQ (intelligence quota) ต่ำ
        
        ทารกโตขึ้นจะมีบุคลิกไม่อยู่นิ่ง (hyperactive)