Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

บทที่ 4.1 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีภาวะเสี่ยง…

- - - - อาการไม่รุนแรง
        
        3.น้ำหนักตัวลดลงเลก็น้อย แต่ไม่มีอาการขาดสารอาหาร
        
        2.ลักษณะอาเจียนไม่มีน้ำหรือเศษอาหาร
        
        1.อาเจียน< 5 ครั้ง/วัน สามารถทำงานได้ตามปกติ
        
        4.มารดาสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
      - อาการรุนแรงมาก
        
        1.อาเจียน > 10 ครั้ง/วัน ไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
        
        อาเจียนติดต่อกันเกิน 4 สัปดาห์
        
        3.เกิดการขาดสารอาหารอย่างรุนแรง ได้แก่ ผิวหนังแห้ง ไม่ยืดหยุ่น ปากแห้ง ลิ้นเป็นฝ้าขาว หนา แตก ตาลึก ขุ่น มองภาพไม่ชัดเจน ปัสสาวะขุ่นและออกน้อย ตัวเหลือง ท้องผูก มีไข้ ความดันโลหิตลดลง
      - อาการรุนแรงปานกลาง
        
        1.อาเจียน> 5-10 ครั้ง/วัน
        
        2.อาเจียนติดต่อกันไม่หยุดภายใน 2-4 ชั่วโมง
        
        3.อ่อนเพลีย aไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้
        
        4.น้ำหนักตัวลดมีอาการขาดสารอาหาร
        
        5.มีภาวะเลือดเป็นกรด
      - การพยาบาลสตรีมีครรภ์ที่มีอาการอาเจียนรุนแรง
        
        1.อธิบายให้เข้าใจและตระหนักถึงปัจจัยส่งเสริมที่ทำให้เกิดภาวะอาเจียนรุนแรง
        
        2.ดูแลให้ได้รับยาแก้อาเจียนตามแผนการรักษา
        
        3.ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        4.NPO จนกว่าภาวะขาดน้ำจะได้รับการแก้ไข
        
        5.บันทึก I/O ชั่งน้ำหนัก
        
        6.ติดตามประเมินผลทางห้องปฏิบัติการ เช่น ค่า electrolyte & urine for ketone
        
        7.ภายหลังอาการดีขึ้นให้เริ่มจิบน้ำ ขนมปังกรอบ โดยเริ่มครั้งละน้อยๆ
        
        8.แนะนำให้พักผ่อนอย่างเพียงพอ
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        โอกาสเกิดภาวะขาดสารน้ำและเกลือแร่ เนื่องจากมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เป็นเวลานาน
      - ผลกระทบ
        
        ด้านทารก
        
        การเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        คลอดก่อนกำหนด
        
        พิการหรือทารกตายในครรภ์
        
        ด้านมารดา
        
        ผลกระทบด้านร่างกาย
        
        น้ำหนักตัวลดลง
        
        เกิดภาวะขาดสารน้ำและสารอาหาร
        
        เกิดความไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็คโทรไลต์
        
        acidosis & alkalosis
        
        Wernicke’s encephalopathy
        
        ผลกระทบด้านจิตใจ
        
        ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า เกิดความรู้สึก สูญูเสียการควบคุมตนเอง
- - - - ภาวะแทรกซ้อน
        
        การประเมินและการวินิจฉัย
        
        ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        ระดับฮอร์โมน estriol เบต้า HCG HPL สูงกว่าปกติ
        
        ตรวจพิเศษ
        
        (Ultrasonography) สามารถตรวจพบได้หลัง อายุครรภ์ 6-7 สัปดาห์
        
        การถ่ายภาพรังสี
        
        ตรวจร่างกายและหน้าท้อง
        
        ขนาดมดลูกโตมากกว่า ระยะของการขาดประจำเดือน คลำพบได้ Ballottement
        
        คลำได้ส่วน Small part และ large part สองแห่งหรือ มากกว่า
        
        พบครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios)
        
        ฟังเสียงหวัใจ ทารกได้ 2 แห่ง อยู่ห่างจากกันคนละด้าน และมีอตัรา แตกต่างกันอย่างน้อย 10 ครงั้/นาที
        
        ซักประวัติ
        
        การตั้งครรภ์อายุมาก
        
        Hx.ครรภ์แฝดในครอบครัว
        
        การตั้งครรภ์หลายครั้ง
        
        มีประวัติเคยตั้งครรภ์แฝด
        
        ได้รับยากระตุ้นการตกไข่
        
        ใช้เทคโนโลยีเพื่อช่วยเหลือสตรีตั้งครรภ์ที่มีบุตรยาก
        
        การดูแลสุขภาพสตรีตั้งครรภ์แฝด ระยะตั้งครรภ์
        
        1.เริ่มแรกของการตั้งครรภ์ และมาตรวจตามนัดทุกครั้ง เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน
        
        2.รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ ให้คุณค่าทางโภชนาการ ครบถ้วน ซึ่งจะต้องได้รับปริมาณอาหารมากกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติ
        
        ควรงดการทำงานหนัก การเดินทางในเส้นทางที่กระทบกระเทือน
        
        4.การทำจิตใจให้สบาย ผ่อนคลาย ไม่เครียดหรือวิตกกังวลมากเกินไป
        
        5.งดการมเพศสมัพันธ์และการกระตุ้นเต้านม
        
        6.การสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ปวดศรีษะ ตาพร่ามัว บวม เด็กดิ้นน้อยลง
        
        7.ควรรับไว้ในรพ.เมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ซึ่งจะช่วยลดอันตรายของทารกแรกเกิด
        
        การคลอดก่อนกำหนด
        
        ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
        
        โลหิตจาง (Anemia)
        
        รกเกาะต่ำ (Placenta previa)
        
        ครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios)
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดคลอด
      - แฝดที่เกิดจากไข่ใบเดียว (Monozygotic)
        
        เป็นแฝดแท้ (True twins)
        
        ไข่1ใบ + อสุจิ 1 ตัว
      - แฝดที่เกิดจากไข่หลายใบ (Polyzygotic)
        
        Dizygotic (Fraternal) twins / แฝดเทียม (False twins)
        
        ไข่ 2 ใบ กับเชื้ออสุจิ 2 ตัว
        
        จะพบ Diamnion dichorion มีรก 2 อัน
- - - - เจ็บร้าวไปที่หลัง หน่วงลงก้น
      - พักไม่หาย
      - มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ 4 ครั้ง ใน 20 นาที หรือ 8 ครั้ง ใน 1 ชั่วโมง
      - มีการเพิ่มขยายของปากมดลูกมากกว่าหรือ เท่ากับ 2 เซนติเมตร หรือปากมดลูกมีความ บางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้้นไป
      - การเจ็บครรภ์เตือน
        
        ลักษณะการเจ็บครรภ์ไม่สม่ำเสมอ ทั้งความแรงและความถี่ และเมื่อนอนพักอาการเจ็บครรภ์จะหายไปได้เอง
    - - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
      - การติดเชื้อของน้ำคร่ำ
      - ความผิดปกติของทารกหรือรก
      - เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนด หรือแท้งในระยะหลังของการตั้งครรภ์
      - มดลูกขยายโตกว่าปกติ มักพบจากการตั้งครรภ์แฝด หรือครรภ์แฝดน้ำ
      - ความผิดปกติของรก
      - ห่วงอนามัยค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - ความผิดปกติของมดลูก
      - โรคร้ายแรงของมารดา
      - เนื้อเยื่อปากมดลูกอ่อนนุ่มผิดปกติ ทำให้ปากมดลูกเกิดการบางตัวและเปิด ทั้งๆ ที่ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก
      - การชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากคำนวณอายุครรภ์ผิด
      - ทารกเสียชีวิตในครรภ์
      - ปัจจัยเสี่ยง
        
        มดลูกหัดรัดตัวถี่ขึ้นเรื่อยๆ ก่อนครบกำหนดคลอด
        
        มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
        
        เคยมีประวัติแท้ง โดยเฉพาะเมื่อตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 2 หรือมีเลือดออกทางช่องคลอดในไตรมาสที่ 2 หรือไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์
        
        น้ำหนกัน้อยกว่า 50 กก. เมื่อเริ่มตงั้ครรภ์และเพิ่มน้อย ในระยะตั้งครรภ์
        
        อายุน้อยกว่า 20 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
        
        สูบบุหรี่แต่ละใช้สารเสพติด เช่น โคเคน เฮโรอีน
        
        ตั้งครรภ์ไม่พึงปรารถนา
        
        ครรภ์แฝด
        
        มีฮีโมโกลบินน้อยกว่า 9 กรัม/100 มิลลิลิตร
        
        มีประวัติทารกตายในครรภ์หรือตายในระยะแรกเกิด
        
        มีการอักเสบติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        คอมดลูกส่วนในเปิดมากกว่าหรือเท่ากับ 1 นิ้วมือ เมื่ออายุครรภ์ 30-32 สัปดาห์
        
        การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ
        
        ปัจจยัเสี่ยง
        
        อาการและอาการแสดงเจ็บครรภ์จริง
        
        ตรวจร่างกายและหน้าท้อง
        
        ตรวจพิเศษ
        
        U/S เพื่อวัดความยาวของปากมดลูก หากยาวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2.5 cm. เสี่ยงต่อการคลอดก่อนก าหนด
        
        ตรวจหา fetal fibronectin หากตรวจพบในช่วงอายุครรภ์ 22-24 สปัดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 50 มก./มล. เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด
        
        ตรวจการหดรดัตวัของมดลกู Interval, Duration > 30’’ (บางรายที่ จา เป็นอาจPV)
        
        แนวทางการรักษา
        
        GA ต่ำกว่า 24 สัปดาห์
        
        ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด และไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ เพราะกลัว การติดเชื้อในทารกแรกเกิด (GBS) มากกว่าการคลอดก่อนกำหนด
        
        GA 24-34 สัปดาห์
        
        GA มากกว่า 34 สัปดาห์
        
        ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด ไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ จากงานวิจัย ปอดของทารกทำงานสมบูรณ์ ให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน GBS ในระยะคลอด
        
        :check: ให้ dexamethasone
        
        :check: ให้ยา nifedipine , terbutaline
        
        :check: bed rest
        
        :check: หากมีการคลอดก่อนกำหนดให้ยาปฎิชีวะ เพื่อ ป้องกันการติดเชื้อในทารกแรกเกิด (GBS)
        
        :pencil2: ยับยั้งการคลอดได้ให้คำแนะนำดูแลตนเองที่บ้าน
        
        :pencil2: ยับยั้งการคลอดไม่ได้ พิจารณายา dexamethasone (ครบ) ป้องกัน RDS สิ้นสุดการคลอด ให้ยาปฏิชีวนะขณะคลอดลดการเกิด GBS
        
        ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมลูกมีการหดรัดตัวก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
- - - - ทารกในครรภ์มีความผิดปกติของไตและระบบทางเดินปัสสาวะ เช่น ไตตีบ มีถุงน้ำ ในท่อไต มีการอุดตันของทางออกกระเพาะปัสสาวะ
      - ความผิดปกติของโครโมโซม
      - รกเสื่อมสภาพ
      - ทากเจริญเติบโตช้าในครรภ์
      - การรั่วของน้ำคร่ำก่อนกำหนดเป็นเวลานาน
      - การใช้ยาขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ ยากลุ่ม prostaglandin synthase inhibitor เป็นต้น
      - ภาวะเบาจืด (diabetes insipidus) ของมารดาก็อาจเป็นสาเหตุของน้ำคร่ำน้อยได้ด้วย
      - ผลกระทบ
        
        เกิดภาวะ pulmonary hypoplasia ของทารก จาก
        
        มีการกดต่อผนังทรวงอก โดยมดลูกที่มีน้ำคร่ำน้อย ซึ่งจะขัดขวางการขยายตวัของปอดและผนังทรวงอก
        
        ขาดน้ำที่จะหายใจเข้าไปใน terminal airway ของปอด และเกิดการหยุดการเติบโตของปอด
        
        อาจจะเกิดจากความผิดปกติของปอดเอง
        
        การวินิจฉัย
        
        ตรวจร่างกายและตรวจครรภ์
        
        ขนาดมดลูก < GA ชัดเจน
        
        ตรวจพิเศษ
        
        การวัดแอ่งที่ใหญ่ที่สุด (SDP) และ AFI
        
        การรักษาขึ้นกับสาเหตุ
        
        ความพิการรุนแรงมัก
        
        แนะนำให้เลือกยุติการตั้งครรภ์
        
        ทารกโตช้าในครรภ์
        
        เน้นการตรวจสขุภาพทารกในครรภ์และให้คลอดในช่วงเวลาที่เหมาะสม
- - - - การจำแนก
        
        Symmetrical IUGR
        
        ทารกในกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจรญิเติบโตที่ช่้าในทุกอวัยวะ ซึ่งความผิดปกติมักเกิด ตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์
        
        Asymmetrical IUGR
        
        ทารกในกลุ่มนี้จะมีขนาดเล็กในทุกระบบอวัยวะ ยกเว้นขนาดศีรษะที่ปกติหรือมีผลกระทบน้อยกว่าส่วนอื่นๆ โดยสาเหตุในกลุ่มนี้มักเกิดในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะ placental insufficiency จากภาวะความดันโลหิตสูง เป็นต้น
        
        Combined type
        
        ทารกที่มีการเจรญิเติบโตช้าแบบผสมผสาน ซึ่งการเกิดภาวะแบบนี้จะมีผลต่อทารกในครรภ์มากกว่าทั้งขณะตั้งครรภ์และระยะหลงัคลอด
  - - - การวัด fundal height ระหว่าง GA 24-38 weeks
    - - ตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasound) โดยทำทุก 3-4 สปัดาห์
      - การวัดปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid volume) : ภาวะ IUGR มักพบเรื่อง oligohydramnios
      - การทดสอบไนบลู (Nile’ blue test) เป็นการ ตรวจดูเซลล์ไขมันของทารกในครรภ์
    - - ผลต่อมารดา
        
        เพิ่มโอกาสในการผ่าตัด คลอดบุตรมากขึ้น, ผลกระทบด้านจิตใจ รวมไปถึงภาระค่าใช้จ่ายในการเลี้ยงดู
      - ผลต่อทารก
        
        hypoglycemia
        
        hypocalcemia
        
        polycythemia
        
        hyperbilirubinemia
        
        polycythemia
      - การรักษา
        
        Screening for risk factors สตรีตั้งครรภ์ทุกราย
        
        การซักประวัติ เพื่อดูการ ตั้งครรภ์ในครรภ์ที่ผ่านมา
        
        ตรวจวัด fundal height (FH) ทุกครั้งที่มาทำการฝากครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ขึ้นไป
        
        การตรวจติดตาม ultrasonography
        
        การดูปริมาณน้ำคร่ำ
        
        การ surveillance เช่น NST หรือ BPP
- - - - ทำให้ทารกมีการเคลื่อนไหวสะดวก
      - ป้องกันการกระทบกระเทือนซึ่งจะเป็นอันตรายแก่ทารก
      - รักษาอุณหภูมิของทารกให้คงที่
      - แหล่งให้อาหารแก่ทารกด้วย
      - แรงดันน้ำในโพรงน้ำคร่ามีส่วนช่วยขยายปากมดลูกเมื่อเวลาเจ็บครรภ์คลอด
      - กลไกหลักในการควบคุมปริมาณน้ำคร่ำ
        
        กระบวนการกลืนน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ และการขับถ่ายปัสสาวะของทารกในครรภ์
        
        การวัดปริมาณน้ำคร่ำ
        
        1.วัดด้วยความรู้สูึก (subjective)
        
        2.วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ ถ้าขนาด 2 ซม. หรือน้อยกว่า ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ถ้ามีแอ่งใหญ่เกิน 8 ซม. ถือว่าเป็นครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ถ้าอยู่ระหว่าง 2.1-8 ซม. ถือว่าปกติ
        
        3.ดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid index, AFI) ถ้าน้อยกว่า 5 ซม. ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย ถ้ามากกว่า 25 ซม. ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำมาก
- - - - ผลกระทบ
        
        การวินิจฉัย
        
        การรักษา
        
        ไม่ติดเชื้อ
        
        GA ต่ำกว่า 24 สัปดาห์
        
        ชักนำให้เกิดการคลอด
        
        เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด
        
        ติดเชื้อ
        
        มีการเจ็บครรภค์ลอด
        
        ให้ antibiotic
        
        ชักนำการคลอด
        
        ถุงน้ำคร่ำแตกหรือรั่วมานานเกิน 18-24 ชั่วโมง
        
        ให้ antibiotic
        
        C/S
        
        GA 24-34 สัปดาห์
        
        bed rest
        
        ให้ยา nifedipine , terbutaline
        
        ให้ dexamethasone
        
        ให้ antibiotic
        
        ชักนำการคลอด
        
        ไม่เจ็บครรภ์ c/s
        
        GA มากกว่า 34 สัปดาห์
        
        รักษาแบบประคบัประคอง(expectant management)
        
        ชักนำการคลอด เพื่อป้องกันการติดเชื้อในโพรงมดลูก
        
        ไม่เจ็บครรภ์ c/s
        
        ซักประวัติ
        
        ตรวจร่างกาย
        
        speculum examination cough test จะมีน้ำใสๆ ไหลตาม speculum
        
        ตรวจพิเศษ
        
        Nitrazine paper test กระดาษเปลี่ยนสีจากเหลืองเป็นสีน้ำเงิน
        
        การทดสอบไนบลู (Nile’ blue test)
        
        การตรวจ U/S
        
        ให้ประวัติมีน้ำใสๆ ออกทางช่องคลอด โดยกลั้นไม่อยู่
        
        มารดา
        
        chorioamnionitis
        
        placenta abruption
        
        preterm
        
        ระยะที่ 2 การคลอดยาวนาน
        
        C/S เพิ่มสูงขึ้น
        
        ทารก
        
        ทารกเสี่ยงตอ่การตดิเชื้อ
        
        preterm
        
        fetal death
        
        ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจน
        
        ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
      - chorioamnionitis
      - twins และhydramnios)
      - infection
      - การเจาะถงุน้ำคร่ำ
      - ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ
      - cervical incompetence
      - abruptio placenta,placenta previa
      - มีเศรษฐานะต่ำ สูบบุหรี่มากกว่า 20 มวน/วัน
- - - - ยังไม่ทราบแน่ชัด
      - ความผิดปกติของทารกในครรภ์ เช่น Anencephaly ต่อมใต้สมองผิดปกติ ต่อมหมวกไตฝ่อ
        
        ขาดฮอร์โมน Placental sulfatase deficiency
        
        สร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนน้อยลง
        
        :warning: ไม่มีอาการเจ็บครรภ์ :warning:
    - - ปัจจัยเสี่ยง
        
        Postmaturity syndrome
        
        การดูแลรักษา
        
        ป้องกันการเกิดภาวะ Fetal distress ของทารกในครรภ์
        
        ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ก่อนคลอด
        
        Contraction stress test (CST)
        
        Biophysical profile (BPP) หรือ Modified BPP
        
        การวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยการตรวจคลื่น เสียงความถี่สูง (Ultrasound)
        
        Non stress test (NST)
        
        สิ้นสุดการตั้งครรภ์
        
        การชักนำการคลอด
        
        :check: Induction
        
        :check: Augmentation
        
        วิธี
        
        2 more items...
        
        ผิวหนังแห้งแตก เหี่ยวย่น และหลุดลอก เนื่องจากสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง มีขี้เทาเคลือบติดตามตัว รูปร่างผอม มีลักษณะขาดสารอาหาร แต่ตื่นตัว (alert) หน้าตาดูแก่กว่าเด็กทั่วไป และเล็บยาว
        
        ทารกอยู่ในภาวะคับขัน (Fetal distress) และน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)
        
        ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal-Growth restriction)
        
        รกเสื่อมสภาพ (Placental dysfunction)
        
        หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุต่ำกว่า 25 ปี มี อัตราการตั้งครรภ์เกินกำหนดสูงกว่า หญิงตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า
        
        หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนของ การตั้งครรภ์ปัจจุบัน เช่น preeclampsia เลือดมาเลี้ยงที่มดลูกและรกมักไม่เพียงพอ
        
        มีประวัติเคยตั้งครรภ์เกินกำหนดมาก่อน
        
        ครรภ์แรกพบได้มากกว่าครรภ์หลัง
        
        ดชันีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ BMI ≥ 25 kg/m2
      - ขี้เทาปนในน้ำคร่ำและปัญหาการสำลักขี้เท้า
      - Morbidity and Mortality
      - ทารกตัวโตกว่าปกติ (Macrosomia)
- - - - การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายรุะหว่าง 10-19 ปี โดย ถืออายุ ณ เวลาที่คลอดบตุร ซึ่งอาจแบ่งได้เป็น
        
        adolescents คือ ชว่งอายุ 15-19 ปี
        
        younger adolescents คือ ช่วงอายุ10-14 ปี
    - - หญิงที่มีการตั้งครรภ์ที่มีอายุครบ 35 ปี ก่อนถึงวันกำหนดคลอด
    - - ปัจจัยส่วนบุคคล ได้แก่ อายุ การศึกษา สภาพ จิตใจ การใช้สารเสพติด และประสบการณ์ เกี่ยวกับความรนุแรงในครอบครัว
      - ปัจจัยด้านครอบครัว ได้แก่ ลักษณะครอบครัว ฐานะทางสังคม สัมพันธภาพภายในครอบครัว
      - ปัจจัยด้านสังคม ได้แก่ การสนับสนุนทางสังคม มาตรฐานทางสังคม
    - - สุรา
        
        :warning: หากมารดาที่ดื่มสุรา 6 แก้วต่อวัน ในไตรมาสแรกของการต้ังครรภ์ หรือ 3 ออนซ์ต่อวันตลอดการตั้งครรภ์ จะส่งผลให้เกิด Fetal Alcohol Syndrome (FAS) ได้
        
        :warning: หัวใจพิการ สมองพิการ ซุกซนผิดปกติ แท้ง ทารกน้ำหนักแรกคลอดน้อย
      - บุหรี่
        
        หากหญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่วนัละ 20 มวนขนึ้ไป ส่งผลร้ายแรง
        
        :red_flag: ทารกมีภาวะหายใจลำบาก หรืออาจโรคหัวใจ
        
        :red_flag: มีสติปัญญาต่ำ
        
        :red_flag:ทารกน้ำหนักแรกคลอดน้อย
        
        :red_flag: รวมทั้งอาจเสียชีวิตภายในขวบปีแรกได้
        
        :red_flag: เสี่ยงต่อคลอดก่อนกำหนด 2 เท่า
        
        นิโคตินทำให้มารดามีความดันโลหิตสูง ชีพจรเต้นเร็ว ส่งผลให้เกิด uteroplacental vasoconstriction ทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกน้อยลง และอาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ
    - - การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรียังไม่ต้องการให้ มีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น และสตรีนั้นมีทัศนคติที่ไม่ดีต่อการตั้งครรภ์ของตนทันทีที่ทราบว่า ตั้งครรภ์
- - - - :check: Late fetal death ตายตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไป
      - ทารกตายคลอด (Stillbirth) หรือ Death fetus in utero (DFU) หมายถึง ทารกเมื่อคลอดแล้วไม่มีอาการแสดงของการมีชีวิต ได้แก่ ไม่มีการหายใจ ไม่มีการ เต้นของหัวใจ ไม่มีการเคลื่อนไหว
      - :check: Early fetal death ตายก่อน 20 สัปดาห์
      - :check: Early fetal death ตายก่อน 20 สัปดาห์
    - - ตรวจร่างกายและหน้าท้อง
        
        ตรวจ Lab
        
        ตรวจพิเศษ
        
        การถ่ายภาพรังสี (X-rays) พบอาการแสดงที่สำคัญ ได้แก่
        
        ไม่พบ FHS
        
        Spalding’s sign แสดงว่า มีการเกยกันของกระดูกกะโหลกศีรษะเนื่องจากเนื้อสมองบางส่วนเหลวเละไป (liquefaction) สมองมีขนาดเล็กลง พบหลังทารกตาย 1 สัปดาห์
        
        Deuel sign คือ มีการตั้งของของเหลวระหว่างชั้นไขมันของหนังศีรษะและกะโหลกศีรษะ เป็นช่องว่างรอบๆ กระดูกกะโหลกศีรษะ เกิดขึ้นก่อนกระดูกกะโหลกจะซ้อนกัน
        
        กระดูกสันหลังโค้งงอมากกว่าปกติหรือหักงอเป็นมุม เนื่องจากกล้ามเนื้อ พังผืดและเอ็นคลายตัว เกิดการเน่าเปื่อย ทำให้กระดูกสันหลังไม่สามารถคงสภาพปกติได้
        
        พบเงาแก๊สในหลอดเลือดใหญ่ (aorta vena cava) ของทารก Robert sign ซึ่งพบค่อนข้างน้อย
        
        ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
        
        มารดามีโอกาสได้รับัอันตรายจากภาวะเลือดไม่แข็งตัวเนื่องจากทารกตายในครรภ์
        
        แนวทางการรักษา
        
        ในรายทมู่ภาวะเลือดไม่แข็งตัว การใช้ heparin จะได้ผลดี แต่ต้องระวังและต้องรักษาร่วมกับแพทย์ ผู้ชูำนาญการรักษาโรคเลือด เมื่อทารกเกิดแล้วกลไกการแข็งตัวของเลือดและระบบต่างๆ จะปรับตัวเข้าสู่ภาวะปกติ มีข้อควรระวัง คือ การใช้ heparin อาจทำให้เลือดออกมากขึ้น แก้ไขโดยให้เลือดและ Lactate ringer solution ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นนเนื่องจากทารกตายในครรภ์ ได้แก่
        
        4 more items...
        
        การทำให้ครรภ์สิ้นสุดลง สามารถทำได้หลายวิธี กล่าวคือ
        
        2 more items...
        
        รอให้เจ็บครรภ์และคลอดเอง ประมาณ 90 % ของ DFIU ภายใน 1 เดือนจะเจ็บครรภ์ ซึ่งถ้า DFIU > 2 wks. ควรตรวจเลือดเพื่อดู clotting time และ fibrinogen ทุกสัปดาห์ ถ้าพบว่า ระดับ fibrinogen < 100 mg.% ต้องทาให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
        
        estriol ในปัสสาวะ 24 ชั่วโมง พบว่า มีระดับลดต่ำลงทันที ภายใน 24-48 ชั่วโมง หรือตรวจหา creatinine phosphokinase activity ในน้ำคร่ำ พบว่า สูงขึ้นมากภายหลังทารกตาย
        
        HF < GA , ฟัง FHS ไม่ได้ , คลำพบกะโหลกศีรษะนิ่มกว่าปกติ น้ำหนักตัวไม่ขึ้น ตรวจพบมีสิ่งขับหลั่งสีน้ำตาลไหลออกจากช่องคลอด
      - รู้สึกทารกไม่ดิ้น ท้องเล็กลง น้ำหนักตัวไม่ขึ้น คัดตึงเต้านมน้อยลง และมีสิ่งขับหลั่งสีน้ำตาลไหลออกมาทางช่องคลอดหรือได้รับอุบัติเหตุที่หน้าท้อง
    - - อาการ
        
        2.ตรวจหน้าท้อง พบระดับมดลูกต่ำกว่าอายุครรภ์และคลำตัวทารกพบว่าไม่รู้สึกว่าทารกดิ้นมา กระทบมือ ฟัง FHS ไม่ได้ คลำศีรษะทารกจะรู้สึกนุ่มและสามารถบีบให้เล็กลงได้ เนื่องจากกระดูก กะโหลกศีรษะเกยกัน
        
        1.เด็กไม่ดิ้น มีเลือดหรือมีน้ำสีน้ำตาลออกทางช่อง น้ำหนัก ตัวลดลง เต้านมดัดตึงน้อยลง นุ่มและเล็กลง
      - 2 .โรคที่เกิดร่วมกับการตั้งครรภ์ ได้แก่ เบาหวาน ภาวะโลหิตจาง
      - 3.โรคติดเชื้อ ได้แก่ มาลาเรีย ไทฟอยด์ ปอดบวม หัดเยอรมัน เริม และคางทูม
      - 1.โรคที่เกิดเนื่องจากการตั้งครรภ์ ได้แก่ preeclampsia หรือ eclampsia รกเกาะต่ำและรกลอกตัวก่อนกำหนด
      - 4.ภาวะผิดปกติของทารก ได้แก่ IUGR, hydrops fetalis, ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น CHD, anencephaly ภาวะแทรกซ้อนของสายสะดือ เช่น สายสะดือบิดพันกัน การอุดตันของหลอดเลือดในสาย สะดือ สายสะดือถูกมัดแน่นจาก amniotic band สายสะดือพันรอบคอทารก สายสะดือผูกเป็นปม เป็นต้น
      - 5.ความผิดปกติของโครโมโซม ที่พบบ่อย ได้แก่ trisomy, Down’s syndrome
      - 6.การได้รับอุบัติเหตุของหญิงตั้งครรภ์ที่มีผลต่อทารกในครรภ์
      - 7.อันตรายจากการคลอด เช่น การคลอดผิดปกติ การคลอดติดขัด มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด เช่น สายสะดือพลัดต่ำ มดลูกแตก, amniotic fluid embolism เป็นต้น