Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

แนวคิดและหลักการพยาบาลผู้ใหญ่แบบองค์รวมที่มีปัญหาสุขภาพ, นางสาวนุสรีตา …

- - - - แบคทีเรีย meningococci (Neisseria meningitis) pneumococci (Streptococcus pneumonia) และ Haemophilus influenza ที่เข้ามาในร่างกายเป็นปัจจัยนำที่ทำให้เกิดการติดเชื้อของเยื่อหุ้มสมองต่อการบาดเจ็บของสมอง การติดเชื้อหลังผ่าตัด การติดเชื้อในเยื่อหุ้มสมอง ความผิดปกติทางกายภาพ และความเจ็บปวยในระบบต่างๆ สารพิษ เช่น การฉีดยาเข้าไขสันหลัง หรือ tumor cytocine จะกระตุ้นให้เกิด Meningeal irritation
    - - ช่องทางที่แบคทีเรียเข้า ยังไม่แน่นอน อาจกระจายผ่าน choroid plexus (โดยข้าม blood brain barrier) หรือเป็นส่วนหนึ่งของ monocyte ซึ่งเป็นส่วนประกอบของเซลล์ โรคสมองอักเสบระยะแรกจะมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ในระยะต่อมาการอักเสบทำให้เกิด exudate ขึ้น เยื่อหุ้มชั้น Arachnoid และ Pia matter จะหนาขึ้นเป็นผังผืด โดยเฉพาะบริเวณที่นํ้าไขสันหลัง จะออกสู่ระบบหลอดเลือด หลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยง Subarachnoid space จะมีคั่ง ต่อไปจะแตก หรือเป็นก้อนอุดตันหลอดเลือด
    - - ลักษณะอาการพื้นฐานคือคอแข็ง (nuchal rigidity) มี Brudzinskissignและ Kernigs sign กลัวแสง (Photophobia) มีอาการหงุดหงิด เมื่อการดำเนินของโรคมากขึ้น จะมีอาการ ซึม สับสน อาจมัก หรือมีรอยชํ้า หรือมีผื่นแดงๆ (petechial or hemorrhagic rash) ตรวจนํ้าไขสันหลังเป็นสีขุ่น และอาการอื่นๆที่เกี่ยวกับการติดเชื้อ เข่น ไข้ หัวใจเต้นเร็ว อ่อนเพลีย หนาวสั่น และอาจียน
        
        การตรวจ Kernigssign ให้ผู้ป่วยนอนหงาย ให้ข้อตะโพกทำมุม 90 กับหน้าท้อง และข้อเข่าทำมุม 90 องศา กับต้นขา แล้วค่อยๆยืดข้อเข่า ถ้าไม่สามารถยืดข้อเข่าได้เต็มที่ หรือมีอาการเจ็บตรึงที่กล้ามเนื้อ hamstring เรียกว่าแสดงอาการ Kernig ให้ผลบวก แสดงว่ามีการระคายเคืองเยื่อหุ้มสมอง
    - - มีการอักเสบของเยื่อหุ้มสมองทุกชั้น แล้วเกิดการติดเชื้อกระจายไปทั่ว โดยผ่านทาง CSF ไปรอบๆ สมอง ในไขสันหลัง และโพรงสมอง
  - - - มีหนอง (pus) อยุ่ในเนื้อสมอง บริเวณที่เป็นหนอง อาจมีขอบ (encapsulated) หรือไม่มีขอบ (free pus) ก้ได้
    - - ปวดศีรษะ ง่วงซึม มีไข้ หนาวสั่น สับสนจากภาวะสมองบวม แรงดันในกะโหลกศีรษะสูง และผลจากฝีในสมอง อาจมีความผิดปกติของระบบประสาทชั่วตราว เช่น อ่อนแรงซีกใดซีกหนึ่ง และพูดไม่ได้
    - - เกิดจากการติดเชื้อลุกลาม จากการอักเสบบริเวณใกล้เคียง ระยะแรกของฝีในสมอง จะมีการอักเสบแลเวเกิดเนื้อตาย มีบวมมรอบๆบริเวณที่เป็นฝี ต่อมาตรงกลางฝีจะเป็นหนอง (purulent) เกิดมีเปลือกหรือขอบขึ้น ต่อมาการติดเชื้อจะกระจายผ่านผนังบางๆของเปลือกหุ้ม ทำให้มีฝีก้อนอื่นเกิดตามมา
- - - - สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
        
        มีการขัดขวางภาวะสมดุของ neurone cell membrane ซึ่งมีหลายชนิด เช่น การได้รับบาดเจ็บรุนแรงที่ศีรษะ มีการทิ่งแทงเข้าไปในเนื้อสมอง
      - พยาธิสรีรวิทยา
        
        กลุ่มเซลล์สมองที่บริเวณเริ่มต้นนั้นเป็นเซลล์สมองที่มีความผิดปกติ คือมี abnormal exitability ปล่อยกระแสไฟฟ้าที่มีโวล์เทจ (voltage) สูงๆ (เพิ่มทั้งความถี่และแอมปลิจูด) สะสมมากขึ้นจนถึงจุดๆหนึ่ง ก็จะปล่อยคลื่นไฟฟ้าที่มีความผิดปกติไปกระแทกเซลล์ข้างเคียง ทำให้กล้ามเนื้อหดตัวเกิดภาวะชักขึ้น ถ้าปรากฎการณ์เกิดในแกนสมอง จะทำให้ผู้ป่วยหมดสติได้ หรือมีการชักต่อไปยังไขสันหลัง
      - อาการแสดง
        
        ชักเฉพาะที่และไม่มีอาการหมดสติปกติ
        
        1.1 ผิกปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว (motor manifestations) เริ่มด้วยอาการเกร็ง หรือกระตุกที่นิ้วมือ ค่อยๆลามไปชักที่แขนและขา หรือหน้าด้วย หรือทั้งแขนทั้งขา ทั้งหน้าในซีกเดียวกันของงร่างกาย เรียกว่า Jacksonian march ผุ้ป่วยจะมีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับท่าทางและการพูด
        
        1.2 อาการผิดปกติเกี่ยวกับความรู้สึก (somatosensory or special sense manifestations)
        
        1.3 อาการผิกปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหวอัตโนมัติ (autonomic manifestations)
        
        1.4 อาการผิดปกติเกี่ยวกับจิตใจ (psychic manifestations)
        
        ภาวะชักทั้งตัว
  - - - แบ่งออกเป็นเนื้องอกปฐมภูมิ (primary lesion) และเนื้องอกทุติยภูมิ (secondary lesion) เนื้องอกปฐมภูมิ (primary lesion) หมายถึง เนื้องอกที่เกิดกจากเนื้อสมองเองและเซลล์พยุงสนับสนุนน (Supporting structures) เนื้องอกปฐมภูมิ (primary lesion) หมายถึง เนื้องอกที่กระจายมาจากส่วนอื่น
    - - ปัจจัยที่เป็นสาเหตุของเนื้องอกปฐมภูมิยังไม่แน่ชัด กลไกที่เป็นสาเหตุที่ทำให้เซลล์ที่มีพฤติกรรมผิดปกติก็ไม่แน่ชัด แต่ปัจจัยที่นำมาศึกษาคือ แนวโน้มของครอบครัว การกดภูมิคุ้มกันและปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม เนื้องอกมีลักษณะพยาธิสรีรวิทยาเป็นก้อนขยาย ก้อนเนื้องอกจะไปเบียดเนื้อสมองที่ปกติ หรือครอบครองเนื้อที่ของสมองที่ปกติ เมื่อเนื้อสมองถูกกด ทำให้การไหลเวียนผิดปกติ เกิดการขาดเลื้อดทำให้เนื้อสมองตาย ทำลายหน้าที่สำคัญต่างๆ
    - - ปวดศีรษะ (Headache) อาการคลื่นไส้และอาเจียน (Nausea and Vomiting) ขั้วประสาทตาบวม (Palilledeman) ภาวะชัก(Seizures) อ่อนแรงเฉพาะที่ ไม่รู้สึกตัว (Anesthesia) รู้สึกผิดปกติ(Paresthesia) การใช้ภาษาถูกรบกวน (Language disturbancess) การทำงานประสานกันถูกรบกวน(Coordination disturbance) เช่น เดินเซไปมา (Staggering Gait) เหมือนคนเมา และการมองเห็นถูกรบกวน เช่น มองเห็นภาพซ้อน (Diplopia) ลานสายตาบกพร่อง(Monopia)
    - - เป้าหมายการรักษาคือการนำก้อนเนื้องอกออก หรือทำให้มีก้อนเนื้องอกน้อยที่สุด นั่่นคือการผ่าตัดเปิดกะโหลก มี 2 แบบ
        
        Craniotomy คือ การผ่าตัดเปิดเข้าไปในกะโหลก แล้วนำสิ่งที่เป็นพยาธิสภาพออก แล้วปิดกะโหลกศีรษะไว้เหมือนเดิม
        
        Craniectomy คือ การผ่าตัดโดยตัดแผ่นกะโหลกออกไปเลย เพื่อเป็นการลดแรงกดสมอง รวถึงเพื่อจัดการกับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง ควบคุมหรือป้องกันการชัก และเพื่อเฝ้าระวังความผิดปกติเกี่ยวกับการเคลื่อนไหว การรับรู้และความผิดปกติของเส้นประสาทสมอง (cranial nerve deficit)
  - - - เนื้องอกที่มีการขายตัวร่วมกับสมองบวม (Cerebral Edema) เช่น เนื้องอกชนิดเนื้อร้าย(malignant) ซึ่งสมองบวมจากกลไกสองอย่าง คือ พิษเริ่มแรก (primary toxic) ของเนื้อร้ายที่มีต่อสมอง และจากความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือดในบริเวณที่มีก้อน
      - การไหลเวียนของเลือดในช่องกะโหลกศีรษะผิดปกติ ก้อนเนื้องอกอาจกดเบียดหลอดเลือดดำและหลอดเลือดฝอย ตรงตำแหน่งที่มีเนื้องอก ทำให้การไหลเวียนเลือดไม่ดี จัดเป็นเหตุให้สมองบวมการไหลเวียนของเลือดลดลง เกิดภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia) บริเวณนั้นทำให้ส่วนนอกของสมอง (Cortex) บริเวณที่มีเนื้องอกมีลักษณะซีดขาว
      - การอุดตันทางเดินนํ้าหล่อสมองและไขสันหลัง (CSF Obstruction) การอุดตันนํ้าหล่อสมอง และไขสันหลัง อาจเกิดขึ้นที่ตำแหน่งใดก็ได้ในทางเดินของนํ้าหล่องสมอง และไขสันหลัง จะทำให้เกิดไฮโดรเซฟฟาลัส (Hydrocephalus) อาการของผู้ป่วยอาจเลวลงจนหมดสติในระยะเวลาอันสั้น
    - - มีการเปลี่ยนแปลงความดันในการกำซาบของสมอง (cerebral perfusion pressure: CPP) ค่าปกติของCPP คือ 60-100 มม.ปรอท ทำให้สมองได้รับเลือดและออกซิเจนปกติ หากพบว่า CPP มีค่าสูงกว่า 100 มม.ปรอท จะแสดงภาวะ Hyperperfusion หากค่าตํ่ากว่า 40-60 มม.ปรอท จะแสดงภาวะ Hyhoperfusion ซึ่งจะทำให้สมองขาดเลือด (Ischemia and Infection) แล้วถ้าพบ CPP ที่ 0-40 มม.ปรอท สมองจะตายได้ (Brain death)
      - ภาวะสมองบวม (cerebral edema) ภาวะนี้เป็นการเพิ่มปริมาตรของเนื้อสมอง (brain tissue volume) ไม่ว่าจะเกิดจากนํ้า(water) หรือสารนํ้าทั้งจากนอกเซลล์ และในเซลล์ หรือระหว่างเซลล์ (fluid) ส่งผลให้เนื้อสมองมีปริมาตรเพิ่มขึ้น จากการที่กลไกการควบคุมของสมอง (Autoregulatory mechanism) สูญเสียไป และการซึมผ่านของสารนํ้าอิเล็กโตรลัยต์ในสมองสูญเสียการทำงาน (Blood Brain Barrier : BBB) ก็จะยิ่งทำให้การซึมผ่านของนํ้าต่างๆ ระหว่างเซลล์สมอง เส้นเลือด ปรากฎการณ์ดังกล่าวจะทำให้เกิดเซลล์สมองบวมมากขึ้น ICP ก็จะโน้มนำให้เกิดการขาดเลือดมาเลี้ยงสมอง ขณะเดียวกันก็กระทบการไหลเวียนกลับของเลือดไปสู่หัวใจ เพราะมีการกด หรืออุดตัน จากเนื้อสมองที่บวม
      - ภาวะสมองเคลื่อน (Cerebral herniation) เป็นการเคลื่อนที่ของเนื้อสมองจากส่วนที่มีความดันสูงไปยังส่วนที่มีความดันตํ่ากว่า และเป็นช่องทางที่เปิดอย่างผิดปกติ (Abnormal opening) การเคลื่อนของสมองแบ่งเป้น 2 ลีกษณะ คือ 1. ช่องทางเหนือเทนทอเรียม (Supratentorial) และ2. ช่องทางใต้เทนทอเรียม (Infratentorial)
    - - อาการจากความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว หากสมองถูกกดจนขาดออกซิเจน ผู้ป่วยจะสับสน ง่วงซึม กระสับกระส่าย หลงลืม มีการรับรู้ที่ผิดปกติ (Disorientation) มีการรบกวน เรติคูลาร์ แอคติเวติ้ง ซิสเต็ม (RAS) .ในก้านสมองโดยตรง คือ ก้านสมองเบี่ยงเบนจากสมองเลื่อน (Herniation) ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกตัวลดลง พบบ่อยคือ เกิดความดันในดพรงกะโฆลกศีราะเพิ่มสูง การเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา ระยะแรกรูม่านตามีขนาดเล้ก หรือมีเส้นผ่าศูนย์กลางเป็นครึ่งหนึ่งของ (Iris) เรียกว่า Midposition และขยายโตขึ้นเป็นรูปไข่ (Ovoid shape) ตอบสนองต่อแสงช้า การตอบสนองแบบ hippis คือ รูม่านตาขยายใหญ่ขึ้น แต่ยังหดตัวได้ พบเมื่อประสาทสมองคู่ที่ 3 ถูกกด ระยะสุดท้าย (later stage) มีความดันในดพรงกะโฆลกศีราะเพิ่มสูง และรุม่านตาขยายโตเต็มที่แต่ไม่ตอบสนองต่อแสงทั้งสองข้าง มีอาการปวดสีรษะ การอาเจียน สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง และสูญเสียรีเฟล็กของก้านสมอง
    - - ผ่าตัด
      - ควบคุมความดัน
      - การใส่ท่อหายใจ
      - Steroids
  - - - การขาดเลือด
      - ภาวะมีลิ่มเลือดอุดตัน
      - ภาวะก้อนเลือดอุดตัน
      - ภาวะเลือดออก
    - - สมองเปราะบางไม่สามารถเปลี่ยนไปใช้เมตาบอลิซึมแบบไม่ใช้ออกซิเจนได้ เมื่อขาดออกซิเจน และนํ้าตาล เลือดจะถูกดึงไปยังอวัยวะอื่นๆเพื่อรักษาเมตาบอลิซึมของสมองไว้ ภาวะออกซิเจนตํ่า ทำให้สมองขาดเลือดได้ จนนำไปสู่ระบบประสาทบกพร่องชั่วคราว
    - - อัมพฤกษ์ครึ่งซีก และอัมพาต อ่อนแรง การพูดผิดปกติ สูญเสียความสามารถทางการสื่อสาร พูดลำบาก กลืนลำบาก การทรงตัวผิดปกติ การมองเห็นผิดปกติ เห็นภาพซ้อน ระบบประสาทรับความรู้สึกผิดปกติ และกลั้นอุจจาระปัสสาวะไม่อยู่
  - - - ในระบบประสาทส่วนกลางทำให้เยื่อของมัยอิลินเสื่อมเป็นช่วงๆ ไม่สมํ่าเสมอตลอดเส้นประสาทแอกซอน
    - - อ่อนแรงรู้สึกชา สูญเสียการมองเห็นการทำงานไม่ประสานกัน ลำไส้กระเพาะปัสสาวะทำงานไม่ปกติ
  - - - การติเชื้อ และไวรัส
    - - อ่อนแรง การพูดผิดปกติ สูญเสียความสามารถทางการสื่อสารการทรงตัวผิดปกติ การมองเห็นผิดปกติ เห็นภาพซ้อน ระบบประสาทรับความรู้สึกผิดปกติ และมีอาการมึนงงรุนแรง
    - - ใช้ยา
      - การทำกายภาพบำบัด
      - Plamapheresis
  - - - พบการเพิ่มขึ้นของแอนติบอดี ในเลือด
    - - เริ่มแรก อ่อนแรง หนังตาตก เห็นภาพซ้อนมีอาการอ่อนเปลี้ยของกล้ามเนื้อ และกล้ามเน้อช่วยหายใจมีอาการอ่อนแรง
    - - ยากลุ่มแอนติโคลีนเอสเทอรอล
      - ยาคอร์ติโสเตอร์รอยด์
- - - - 1.1 บาดเจ็บขณะที่ศีรษะอยู่นิ่ง เช่น โดนยิง
      - 1.2 บาดเจ็บขณะที่ศีรษะเคลื่อนที่ เช่น กระทบของแข็ง
    - - บาดเจ็บส่วนอื่นของร่ากาย เช่น ตกจากที่สูงก้นกระแทกพื้นทำให้ศีรษะกระแทกลงมาบนส่วนของกระดูกคอ