Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยยฉุกเฉินและการจําแนกผู้ประสบสาธารณภัย - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยยฉุกเฉินและการจําแนกผู้ประสบสาธารณภัย
การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบโครงสร้างและกล้ามเนื้อ
การบาดเจ็บกระดูกและข้อ สามารถพบได้บ่อยในผู้ป่วย
อุบัติเหตุ
จากอุบัติเหตุ
จราจร
จากการทํางาน
การเล่นกีฬา
มักเกิดร่วมกับการบาดเจ็บอื่น
การบาดเจ็บช่องอกช่องท้อง
การบาดเจ็บศีรษะ
ผู้ป่วยที่มีปัญหากระดูก Pelvic fracture และ Open fracture
ต้องระวังเรื่องการเสียเลือดจน
อาจทําให้เกิด Hypovolemic shock ได้
ผู้ป่วยที่กระดูกหักร่วมกับอาการบวม ปวดมาก
ต้องพึงระวังภาวะ [
Compartment syndrome
]
ร่วมด้วย หากได้รับการช่วยเหลือช้าอาจทําให้เกิดความพิการได้
กระดูกหัก Multiple long bone fracture
เกิดภาวะ Pulmonary
embolism และเสียชีวิตได้
Primary survey และ Resuscitation
ในผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บกระดูกและข้อ จะมีปัญหาสําคัญคือ
การเสียเลือดจากการบาดเจ็บ
เกิดภาวะ Hypovolemic หรือ Hemorrhage shock ได้
การ Control bleeding ดีที่สุดคือ Direct
pressure ด้วย Sterile pressure dressing
ในระหว่างการทํา Primary survey และ Resuscitation
Immobilization
เพื่อจัดกระดูกให้อยู่ในตําแหน่งที่ปกติ
โดยใส่
Splint ให้ครอบคลุมข้อบนและข้อล่างของตําแหน่งที่กระดูกหัก
ในผู้ป่วยที่กระดูกผิดรูป หรือ fracture
ออกซิเจนด้วย
ให้ทําการ splint ให้เหมาะสม เพื่อลดอาการปวด
สารละลายทางหลอดเลือดดํา
ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการบาดเจ็บข้อกระดูก ให้ทําการ Splint ให้ปวดน้อยที่สุด
Secondary survey
การซักประวัติ จากผู้ป่วย ผู้นําส่ง ผู้ประสบเหตุ เป็นต้น ได้แก่
สาเหตุการเกิดเช่น รถยนต์ชน รถจักรยานยนต์แฉลบ ถูกยิง ถูกแทง ซึ่งบ่งถึงสาเหตุความ
รุนแรง และลักษณะการบาดเจ็บได้
ระยะเวลา เป็นปัจจัยหนึ่งที่มีผลต่อการรักษา เช่น Open fracture ที่นานกว่า 8 ชั่วโมง
บาดแผลจะกลายเป็น Infected wound
สถานที่ เช่นอุบัติเหตุในน้ําสกปรก คูน้ํา เป็นต้น
การรักษาเบื้องต้น เช่น การใส่ Splint การใส่ traction การรับยาปฏิชีวนะ
การตรวจร่างกาย
จะตรวจพบอาการปวดและกดเจ็บ บวมผิดรูป คลําพบเสียงกระดูกขัดสีกัน
กันเมื่อขยับ
มองเห็นกระดูกผิดรูป ไม่สามารถใช้อวัยวะแขนขาได้
การตรวจผู้ป่วยอุบัติเหตุจะมี 3 ขึ้นตอน
2.1การตรวจและรักษา Life threatening และ Resuscitation
2.2 การตรวจคร่าวๆ เพื่อ Screening test
กระดูกแขนขา
โดยให้ผู้ป่วยยกแขนขาทั้งสองข้างหากพบว่าผู้ป่วยสามารถยกแขนขาได้ตามปกติ แสดงว่าผู้ป่วยไม่น่าจะมีกระดูกหัก
กระดูกเชิงกรานและกระดูกซี่โครง
โดยให้ผู้ป่วยนอนหงายออกแรงกดบริเวณ Sternum
แล้วบีบด้านข้างทรวงอกทั้งสองข้างเข้าหากัน
หากผู้ป่วยมีอาการเจ็บปวดแสดงว่าอาจเกิดการหักของกระดูกซี่โครง
การตรวจกระดูกเชิงกรานให้ออกแรงกดบริเวณ anterior superior iliac spine
แล้วบีบด้านข้างเข้าหากัน
ถ้ากระดูกหักผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บปวด
กระดูกสันหลัง
กระดูกสันหลังส่วนคอให้ผู้ป่วยยกคอ หันศีรษะอย่างระมัดระวัง ในท่า
นอนหงาย ผู้ป่วยที่สามารถทําได้แสดงว่าอาจไม่มีการหักของกระดูกสันหลังส่วนคอ
แล้วให้ผู้ป่วยนอนหงาย
พลิกตะแคงตัวแบบท่อนซุง ใช้มือคลําตามแนวกระดูกสันหลังตลอดแนว
ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวให้สันนิษฐานว่ามีกระดูกสันหลังบาดเจ็บเสมอโดยเฉพาะส่วนคอ
การตรวจอย่างละเอียด Secondary survey
ใช้หลักการตรวจโดยทั่วไปของกระดูก
หากกระดูกหักจะพบ
กระดูกผิดรูป โก่งงอ หดสั้นหรือบิดหมุน
มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ
มีเสียงกระดูกขัดกัน (Crepitus)
การเอกซเรย์
เพื่อยืนยันการบาดเจ็บของกระดูก จะทําหลังการตรวจร่างกายอย่างละเอียด จะทําเมื่อผู้ป่วยปลอดภัย พ้นขีดอันตรายแล้ว หลักการส่งเอกซเรย์
ถ่ายเอกซเรย์ 2 ท่าในแนวตั้งฉากกัน คือ Anterior-posterior
ถ่ายเอกซเรย์ให้ครอบคลุมกระดูกส่วนที่หักรวมส่วนข้อปลายกระดูกทั้งสองด้าน
Definitive care
หลักการรักษากระดูกหักสามารถนําไปประยุกต์ใช้กับการบาดเจ็บกระดูกและข้อทุกชนิด
Recognition
เป็นการตรวจประเมินกระดูกหัก ข้อเคลื่อน และการบาดเจ็บอื่น เพื่อเป็น
แนวทางในการรักษา
2 .Reduction
เป็นการจัดกระดูกให้เข้าที่ให้ใกล้เคียงกับภาวะปกติมากที่สุด
Retention
เป็นการประคับประคองให้กระดูกอยู่นิ่งกับที่จากการจัดกระดูกเข้าที่แล้วและรอให้กระดูกติดตามธรรมชาติที่ใช้บ่อย
Casting Traction Internal fixation External fixation
Rehabilitation
เป็นการฟื้นฟูสมรรถภาพของส่วนที่บาดเจ็บ รวมทั้งการฟื้นฟูดูแลจิตใจผู้ป่วยให้สามารถกลับมาเป็นปกติ
Reconstruction
เป็นการแก้ไขซ่อมแซมส่วนที่สูญเสียจากการบาดเจ็บหรือภาวะแทรกซ้อนให้กลับมาใช้งานได้ดีขึ้น
Refer เป็นการส่งต่อไปรักษาที่เหมาะสม
ภาวะกระดูกหักที่คุกคามชีวิต
Major Pelvic disruption with Hemorrhage
ผู้ป่วย Pelvic fracture ร่วมกับภาวะ
Hypovolemic shock
ต้องคํานึงถึงภาวะ
unstable pelvic fracture จากการฉีกขาดของอวัยวะภายใน
อาจมีการบาดเจ็บของเส้นเลือด เส้นประสาทร่วมด้วย
การบาดเจ็บของ Bladder และUrethra
การตรวจร่างกาย
ดู จะพบ Progressive flank พบ Scrotum และ Perineum บวม
มีแผลฉีกขาดบริเวณ
Perineum และ Pelvic
คลํา พบกระดูก Pelvic แตก
PR examination พบ high-riding prostate gland
มีเลือดออกบริเวณ Urethral meatus
การเคลื่อนไหว
จะพบขาข้างที่ผิดปกติจะสั้น เนื่องจากถูกกล้ามเนื้อดึงขึ้นข้างบน และ
หมุนออกด้านนอกจากแรงโน้มถ่วงของโลก
บางรายอาจไม่พบอาการชัดเจน การตรวจให้ทําเพียงครั้งเดียว
เพราะอาจทําให้เกิดเลือดออกมากขึ้นซ้ําเติมได้
แล้วจึงตรวจดู Sacral nerve root และ Plexus ด้วย
ระบบไหลเวียนจะพบความดันโลหิตต่ํา
การช่วยเหลือเบื้องต้น
ได้แก่การ Control bleeding โดยการทํา Stabilization pelvic ringจาก external counter pressure
Fluid resuscitation
อาจต้อง consult แพทย์ศัลยกรรมเฉพาะ
ทางในกรณีที่ผู้ป่วยยังมี Hemodynamic abnormality เพื่อช่วยในการรักษาต่อไป
Major Arterial Hemorrhage
อาจเป็นการบาดเจ็บแบบ
Blunt trauma หรือ Penetrating wound
ทําให้มีการเสียเลือดจํานวนมากและเกิด Hypovolemicshock ได้
ลักษณะของการบาดเจ็บหลอดเลือดแดงเรียกว่า Hard signs ได้แก่
Pulsatile bleeding
บริเวณบาดแผล
hematoma มีขนาดใหญ่ขึ้น
คลําได้thrill
6Ps ได้แก่ Pain, Pallor,
Poikilothermia, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness
การช่วยเหลือเบื้องต้น
พยาบาลควรทํา Direct pressure บริเวณบาดแผลเพื่อหยุดเลือด
และFluid resuscitation ในรายที่กระดูกผิดรูปให้ทําการจัดกระดูกให้เข้าที่แล้วทําการ Splint
Crush Syndrome
โดยเฉพาะกล้ามเนื้อ
บริเวณ thigh และ calf muscle
ทําให้เซลกล้ามเนื้อขาดเลือดและตายแล้วปล่อย Myoglobin เกิดภาวะ
Rhabdomyolysis
จะพบอาการตั้งแต่
Creatinin kinase สูง เกิด Renal failure และ Disseminatedintravascular coagulopathy (DIC) เสียชีวิตได้
อาการที่พบ
Dark urine
Hemoglobin ได้ผลบวก
เมื่อเกิดภาวะ
Rhabdomyolysis ผู้ป่วยจะมีอาการของ
Hypovolemia
Metabolic acidosis
การช่วยเหลือเบื้องต้น
ให้ Fluid resuscitation
ให้ Osmotic diuretic เพื่อ
รักษาระดับ Tubular volume และ Urine flow
แพทย์จะพิจารณาให้ Sodium bicarbonate เพื่อช่วยลด Myoglobin ที่ไปทําลาย Tubular system
สิ่งที่มีความสําคัญในการรักษาแขนขาคือ
ปริมาณการไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงส่วนปลาย
เพียงพอ
กระดูกหักข้อเคลื่อนอาจทําให้หลอดเลือดฉีกขาดหรืออุดตันได้
การฉีกขาดของหลอดเลือดที่มีการ
เสียเลือดมาก
อาจทําให้เกิด Hemorrhagic shock ได้ การขาดเลือดของเนื้อเยื่อส่วนปลายจนส่งผลให้
สูญเสียการทํางานของเส้นประสาท
การพยาบาลผู้ป่วยจมน้ำ
การจมน้ํา
คนที่จมน้ํามักจะตาย
ตายภายใน 5-10 นาทีคนที่จมน้ําถึงแม้จะรอดมาได้ในระยะแรก
เนื่องจากภาวะเกร็งของกล่องเสียง (laryngospasm)
แต่ก็อาจ จะตายเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนใน
ภายหลังได้เช่น
ปอดอักเสบ
การเปลี่ยนแปลงของระดับเกลือแร่ในร่างกาย
ภาวะเลือดเป็นกรด
ภาวะปอดบวม
น้ํา(pulmonary edema)
ภาวะปอดไม่ทํางาน (ปอดล้ม ปอดวาย)
พยาธิสภาพที่เกิดขึ้นภายหลังการจมน้ํา แบ่งได้ 2 ลักษณะตามชนิดของน้ําที่จม
น้ําจืดจะมีความเข้มข้นน้อยกว่า เลือด(พลาสมา) ดังนั้น ถ้ามีน้ําอยู่ในปอดจํานวนมากก็จะถูกดูดซึมเข้า
กระแสเลือดทันที
ปริมาตรของเลือดที่ไหลเวียนเพิ่มจากเดิม (hypervolemia)
มีผลทําให้ระดับเกลือแร่
(เช่น โซเดียม โพแทสเซียม) ในเลือดลดลง
หัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหัวใจวายได้
อาจเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis)
น้ําทะเลที่สําลักอยู่ในปอด จะดูดซึมน้ําเลือด (พลาสมา)
จากกระแสเลือดเข้าไปในปอด
ทําให้เกิดภาวะ
ปอดบวมน้ํา (pulmonary edema)
ระบบไหลเวียนมีปริมาตรลดลง (hypovolemic)
ทําให้หัวใจเต้นผิดปกติหัวใจวายหรือเกิดภาวะช็อกได้
อาการ
หมดสติ และหยุดหายใจ บางคนหัวใจอาจหยุดเต้น (คลําชีพจรไม่ได้)ร่วมด้วย
ถ้าไม่ถึงกับหมดสติ
ก็อาจมีอาการปวดศีรษะ เจ็บหน้าอก อาเจียน กระวนกระวาย หรือไอมีฟองเลือดเรื่อ ๆ
ปัจจัยที่มีผลต่อพยาธิสภาพของผู้จมน้ํา
สภาพผู้ป่วยก่อนจมน้ํา ได้แก่
อายุ
การสูดหายใจเข้าปอดเต็มที่ก่อนจมน้ํา
Diving reflexes
สุขภาพผู้จมน้ํา
การรับประทานอาหารที่ที่อิ่มใหม่ๆ
การมึนเมาจากสุรา
อุณหภูมิของร่างกายหลังจมน้ํา
การสูดสําลักน้ําเข้าปอดจะทําให้อุณหภูมิของร่างกายลดลงอย่า
รวดเร็ว ทั้งในเลือดและสมอง
ข้อดีคือการเผาผลาญลดลง brain anoxia ช้าลง
แต่มีผลทําให้หัวใจเต้นผิดปกติ
และตายได้
ช่วงเวลาที่จมอยู่ใต้น้ํา
การช่วยฟื้นคืนชีพได้เร็วและถูกต้อง และมีประสิทธิภาพ
CPR ภายใน 10 นาที โอกาสรอด 90%
CPR ภายใน 5 นาที โอกาสรอด 96%
การเปลี่ยนแปลงพยาธิสรีรภาพ
การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจและปอด มีภาวะ Pulmonary congestion หรือ edema
1.1 ผู้ป่วยมีการสูดสําลักสารน้ําเข้าไปจะเกิดพยาธิสรีรภาพกับปอดอย่างรุนแรง ขึ้นกับน้ําที่สูดสําลักเข้าไป
1.1.1 Tonicity ของสารน้ํา
Hypotonic solution
Hypotonic solution ได้แก้การจมน้ําจืด Pulmonary edema ในน้ําจืด การสูดสําลักน้ําจืด
ทําให้ surface tension ลดลง เกิดภาวะ Atelectasis เกิดภาวะ hypoxia หากเกิดภาวะ
pneumonitis จะเกิดภาวะ Hypoxia ตามมา
Hypertonic solution
Hypertonic solution ได้แก่การจมน้ําทะเล Pulmonary edema ในน้ําเค็ม
เกิดภาวะ hypoxia จากถุงลมปอดแตก (rupture alveoli) เกิด pulmonary damage
เกิด lung compliance ลดลง และ pneumonitis
1.1.2 Toxicity
1.1.3 Particles และ micro-organism
1.2 ผู้ป่วยที่ไม่มีการสําลักน้ํา พบประมาณร้อยละ 10-15
neurogenic pulmonary edema
จากภาวะสมองขาดออกซิเจน
ไปกระตุ้น
hypothalamus และ ระบบประสาท Sympathetic
ทําให้ peripheral vasoconstriction
เกิด blood flow ที่ปอดเพิ่มขึ้น
เกิด capillary wall damage และ capillary pressure ที่
ปอดเพิ่มขึ้น
2.การเปลี่ยนแปลงระบบประสาท
การจมน้ําทําให้เกิด cerebral hypoxia เกิดภาวะสมองบวมตามมา
ภาวะ circuratory arrest
การเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนเลือดและหัวใจ
น้ําจืดจะมีความเข้มข้นน้อยกว่าเลือด(พลาสมา)
ถ้ามีน้ําอยู่ในปอดจํานวนมาก ก็จะถูกดูดซึม
เข้ากระแสเลือดทันที
ทําให้ปริมาตรของเลือดที่ไหลเวียนเพิ่มจากเดิม (hypervolemia)
ระดับเกลือแร่ (เช่น โซเดียม โพแทสเซียม) ในเลือดลดลง
ซึ่งอาจท้าให้หัวใจเต้นผิด จังหวะหรือหัวใจวายได้
อาจเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก (hemolysis) ได้อีกด้วย
Pulmonary edema ในน้ําเค็ม น้ําทะเลจะมีความเข้มข้นมากกว่าเลือด
น้ําทะเลที่สําลักอยู่ในปอด
จะดูดซึมน้ําเลือด (พลาสมา)
ทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ํา (pulmonary
edema)
ระบบไหลเวียนมีปริมาตรลดลง (hypovolemia) และระดับเกลือแร่ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น
การเปลี่ยนแปลงของเกลือแร่และกรดด่างในเลือด
4.1 acidosis จาก เยื่อบุถุงลมอักเสบ , ถุงลมขาด surfactant ,atelectasis, pulmonary edema
4.2 น้ําจืดเกิด hyponatremia, hypochloremia, hyperkalemia
น้ําเค็มเกิด hypernatremia, hyperchloremia, hypermagnesemia
การเปลี่ยนแปลงของอุณหภูมิในร่างกาย
อุณหภูมิของร่างกายลดต่ําลงตามอุณหภูมิของน้ําที่ผู้ป่วยแช่อยู่
ในเด็กอุณหภูมิของร่างกายจะลดลงเร็วกว่าผู้ใหญ่
ผลกระทบจากอุณหภูมิของร่างกายต่ํา
T 37 - 35 องศา หนาวสั่น ทรงตัวไม่อยู่
T 35 - 32 องศา สับสน หัวใจเต้นเร็ว
T 32 - 28 องศา เกร็ง หัวใจเต้นช้า หายใจช้า
T 28 - 25 องศา หมดสติ หัวใจเต้นผิดปกติ
T 25 - 21 องศา หยุดหายใจ หัวใจหยุดเต้น
การปฐมพยาบาล
1 กรณีที่คนจมน้ํารู้สึกตัวดี สําลักน้ําไม่มาก
กระตุ้นให้หายใจลึกๆ
ปลอบโยนให้คลายความตกใจ
ดูแลร่างกายให้อบอุ่น
แนะน้าให้ไปพบแพทย์เพราะอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนได้
ถ้าผู้ป่วยหยุดหายใจ
ให้ทําการเป่าปาก ช่วยหายใจทันที
อย่ามัวเสียเวลาในการพยายามเอาน้ําออก
จากปอดของผู้ป่วย (เช่น การจับแบก พาดบ่า) หรือทําการผายปอดด้วยวิธีอื่น เพราะจะไม่ทันกาลและไม่ได้ผล