Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 3 - Coggle Diagram
บทที่ 3
3.3 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบหายใจ
ภาวะฉุกเฉินรุนแรงที่เกิดจากการบาดเจ็บทรวงอก
Hypercapnia ส่วนใหญ่เกิดจากการ Ventilation ไม่เพียงพอ จากการเปลี่ยนแปลงความดันในช่องอก ส่งผลให้ผู้ป่วยเกิดภาวะสมองพร่องออกซิเจน
Metabolic acidosis จากการเพิ่ม Lactic acid ในร่างกายที่มาจาก Tissue hypoperfusion จากภาวะ Shock
Tissue hypoxia เกิดภายหลังการบาดเจ็บทรวงอกจนทำให้เกิดการเสียเลือด
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บทรวงอก
การทำ Primary survey เพื่อค้นหา Life threatening injury
C. Circulation
คลำชีพจร ประเมินอัตรา ความแรง จังหวะความสม่ำเสมอ ผู้ป่วยHypovolemia อาจคลำชีพจรที่ Radial และ Dorsalis pedis ไม่ได้
ตรวจความดันโลหิต สี อุณหภูมิผิวหนังบริเวณปลายมือปลายเท้า และประเมินความโป่งพองของเส้นเลือดดำที่คอ (Neck vein) อาจพบ Neck vein แฟบในภาวะ Hypovolemia แต่ Neck vein โป่งได้จาก Cardiac temponade, Tension pneumothorax, Traumatic diaphragmatic injury
B. Breathing
การประเมินจากการ ดู คลำ เคาะ ฟัง เพื่อหาความผิดปกติของการหายใจรวมถึงการโป่งพองของเส้นเลือดดำที่คอ
อาการสำคัญที่จะพบในการหายใจผิดปกติ
การหายใจเร็ว ลักษณะการหายใจเปลี่ยนไป การหายใจตื้น
พบ Cyanosis แสดงว่าผู้ป่วยเกิดภาวะ Hypoxia หากไม่พบ Cyanosis ต้องประเมิน
ภาวะ Hypoxia โดยวิธีอื่น
A. Airway
การฟังเสียงหายใจและค้นหาสิ่งแปลกปลอมที่ทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ลักษณะและอาการแสดงของการได้รับบาดเจ็บบริเวณทรวงอก
ภาวะอกรวน (Flail Chest)
กระดูกซี่โครงหักอย่างน้อย 2 แห่ง ทำให้ผนังทรวง
อกบริเวณกระดูกซี่โครงที่หักขยับเขยื้อน
หายใจมีปริมาณออกซิเจน ลดลง และการระบาย CO2 ลดลง พยาบาลสามารถตรวจ
ประเมินภาวะ Flail Chest ได้จากอาการ Fractured Ribs การหายใจลำบาก และจาก
การสังเกตการณ์เคลื่อนไหวของทรวงอกขณะหายใจเข้าและออก
แต่ต้องตระหนัก เสมอว่าผู้ป่วย Flail Chest มักเกิดร่วมกับ Pneumothorax เสมอ
Penetrating Chest Wounds
Massive Hemothorax
เกิดเลือดออกในโพรงเยื่อหุ้มปอด
ภายหลังใส่ท่อระบาย ICD แล้วมีเลือดออกมากกกว่า 200 ml. /hr. นาน 2-4 ชั่วโมง อาจพบ Neck vein แฟบจาก Hypovolemia หรือNeck vein โป่งจากเลือดออกจะไปกดเบียด mediasternum ผู้ป่วยที่ Shock แล้วไม่พบ Breath sound
Cardiac temponade
เกิดจากเลือดเข้าไปอยู่ในโพรงเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial sac) โดยเลือดอาจมาจากหัวใจ เยื่อหุ้มหัวใจ เส้นเลือดขนาดใหญ่ที่ได้รับบาดเจ็บ
ทำให้ Cardiac filling ลดลง Cardiactemponade จะค่อยเป็นค่อยไปหรือรวดเร็วได้ ผู้ป่วยจะมีอาการ Neck vein engorge หรือ High CVP พบความดันโลหิตต่ำ เสียงหัวใจเบาลง
Tension Pneumothorax
เกิดจากการมีลมรั่วจากปอดข้างที่ได้รับบาดเจ็บ ลมรั่วจากอากาศภายนอกเข้าไปในโพรงเยื่อหุ้มปอด แล้วลมนั้นไม่สามารถออกมาสู่ภายนอกได้ ถ้าไม่มรีบรักษาจะทำให้ปอดแฟบ
กระดูกซี่โครงหัก
(Fractures of the Ribs)
ใช้มือวางบริเวณด้านหน้าและด้านหลังของทรวงอกแล้วบิดหมุนมือเข้าหากันเบาๆกผู้ป่วยไม่มีอาการปวดแสดงว่ากระดูกซี่โครงไม่หัก
ผู้ป่วยจะมีอาการปวดบริเวณที่หัก และหายใจลำบาก จาการตรวจร่างกายจะพบอาการกดเจ็บบริเวณที่หัก
แต่ต้องตระหนักเสมอว่าผู้ป่วยที่มี Fractured Ribs ต้องทำการตรวจประเมินเพื่อวินิจฉัยภาวะ internal injury และภาวะ Shock เสมอ
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทรวงอก
hypoxia เป็นอาการแสดงความรุนแรงที่สุดของการได้รับบาดเจ็บทรวงอก ดังนั้นต้องมี early interventions ไว้ป้องกันแก้ไขภาวะ hypoxia
Immediately life-threatening injuries ต้องได้รับการรักษาอย่างทันทีทันใด
กระดูกซี่โครงหักแบบธรรมดา
กระดูกซี่โครงหักหลายซี่ในจุดเดียวกันให้นอนทับด้านที่บาดเจ็บเพื่อให้ปอดข้างที่ดีทำงานได้เต็มที
ไม่มีการบาดเจ็บอื่นร่วมด้วยหรือไม่รู้สึกตัวให้ทำการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยในท่านั่ง
แผลเปิดแล้วมีลักษณะปากแผลถูกดูดขณะหายใจเข้าให้สงสัยว่าเกิดภาวะ Hemothorax
ตรวจพบ Flail chest
ใช้หมอนรองบริเวณที่หัก ใช้ผ้าพันรอบทรวงอกเช่นเดียวกับ Fractured Ribs หรือแม้แต่มือเปล่า
การบาดเจ็บรุนแรงอาจต้องให้การช่วยเหลือในการหายใจ โดยใช้ mouth-to-mask หรือ bag-valve-mask resuscitation devices และ ให้ออกซิเจน หรือช่วยฟื้นคืนชีพแล้วนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด
ตรวจพบ Penetrating Chest Wounds
ให้ออกซิเจน
ให้รีบปิดแผลอย่างเร็วที่สุดป้องกันไม่ให้มีอากาศเข้าไปใน chest cavity มากขึ้น วัสดุที่ใช้ปิดแผลเช่น Vaseline gauze
ทำการสำรวจขั้นต้น
ดูแลการไหลเวียน ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ Shock ควรให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำหรือให้
เลือดในรายที่เสียเลือดมาก
วัดสัญญาณชีพ เพื่อดูอาการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น
ทางเดินหายใจ และการหายใจ ช่วยให้ผู้ป่วยหายใจได้สะดวก ให้ออกซิเจน
3.2 การพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉินในระบบประสาท
การบาดเจ็บที่ไขสันหลัง
Spinal shock
การบาดเจ็บที่ไขสันหลังใหม่ๆ ไขสันหลังบริเวณรอยโรคและส่วนที่ต่ำกว่ารอยโรคมักจะหยุดทำงานชั่วคราว การประเมินต้องรอไประยะหนึ่งส่วนมากจะหายภายในระยะเวลาเป็นวันหรือไม่กี่สัปดาห์
Complete cord injury
ไม่มีการทำงานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนักและ
รอบทวารหนัก
การจำแนกความรุนแรง
Cord contusion
เกิดการชอกช้ำ กด เบียด ด้วยกระดุกสันหลังที่แตกหัก
schemia condition
ขาดเลือดจากการกดเบียด หลอดเลือดที่มาเลี้ยงไขสันหลัง
Cord concussion
ได้รับการกระทบกระเทือนและหยุดการทำงานชั่วคราว น้อยกว่า 24 ชั่วโมง
Cord transection
ฉีกขาดทุกชั้น Dura, Arachnoid, Pia ซึ่งเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุด
incomplete cord injury
การหลงเหลือการทำงานของประสาทสั่งงานหรือประสาทรับความรู้สึกบริเวณทวารหนักและรอบทวารหนัก
การพยาบาลป่วยที่บาดเจ็บกระดูกสันหลัง
การพยาบาล ณ จุดเกิดเหต
การดูแลเรื่องหายใจ และการไหลเวียนของโลหิต รวมทั้งการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างถูกต้อง
ก่อนเคลื่อนย้ายผู้ป่วย
ดท่ากระดูกสันหลังให้นิ่งก่อน โดยให้ผู้บาดเจ็บนอนบนกระดาน และใช้กายอุปกรณ์ประคองกระดูกคอ
เป้าหมายแรกในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ไขสันหลัง
การรักษาชีวิต และป้องกันการทำลายสันหลังเพิ่มเติม
เน้นการตรวจประเมินเพื่อทราบความรุนแรงของการบาดเจ็บ
การประเมินสภาพของผู้ป่วย
การตรวจร่างกายทั่วไป
การตรวจหาการบาดเจ็บส่วนอื่นๆ
การซักประวัติ ให้ทราบสาเหตุการบาดเจ็บ
การประเมินสภาพจิตใจ
การประเมินการหายใจ
ตรวจการหายใจว่าหายใจได้เพียงพอหรือไม่ มีการใช้กล้ามเนื้อส่วนใดในการหายใจบ้าง
ทำทางเดินหายใจให้โล่ง
ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพ
ความดัน Systolic ต่ำกว่านี้ควรรีบรายงานแพทย์ ทำรักษาทันที ทำการให้ยาหลอดเลือดหดตัว เพิ่มแรงดันและชีพจร ไม่ต้องให้สารน้ำ
ทุก 30 นาที-1 ชั่วโมง
การพลิกตัวและการเคลื่อนย้าย
นอนตะแคงเส้นตรงที่ลากจากติ่งหู เชื่อมไปยังไหล่ต้องเป็นเส้นตรงเดียวกับเส้นตรงที่ลากจาก
แนวไหล่ไปหาสะโพก
กระดูกคอหัก เมื่อมาถึงโรงพยาบาลอาจต้องจัดกระดูกให้เข้าที่และตรึงไว้ด้วย
skeletal traction
การจัดท่านอนหงายต้องให้แนวกึ่งกลางตัวเป็นแนวเดียวกับเส้นแบ่งครึ่งแนวสันจมูก และตั้งฉากกับเส้นตรงเชื่อมต่อขอบบนกระดูกเชิงกราน
กระดูกอกหัก จะต้องจัดกระดูกให้เข้าที่ และหนุนไว้ด้วยหมอนฟองน้ำให้แนวกระดูกสันหลังตรงและอยู่ในท่าแอ่น
การให้ยา
Atropine ที่ใช้รักษาอัตราการเต้นของหัวใจโดยเฉพาะในรายที่ชีพจรช้ามากและช่วยเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจที
Dopamine ช่วยรักษาความดันโลหิตให้สูงกว่า 80 - 90 มิลลิเมตรปรอท
Methylprednisolone ช่วยให้มีการฟื้นตัวของระบบประสาท ช่วยลดการบวมของไขสันหลัง
ท้องอืดดูแลให้งดน้ำและอาหาร ทางปาก แล้วใส่สายยางระบายน้ำและสารเหลวออกจากกระเพาะอาหาร
ใส่สายสวนคาปัสสาวะไว้ ให้ระบายน้ำปัสสาวะเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ
ติดตามเฝ้าระวังการตกเลือด ความรู้สติ สัญญาณชีพ การเต้นของหัวใจ
เตรียมส่งผู้ป่วยตรวจรังสี ซึ่งต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยความระมัดระวัง
เตรียมผ่าตัดตามแผนการรักษา
ความพร่องของระบบประสาทเพิ่มมากขึ้น
กระดูกสันหลังหักแบบเปิด
มีแรงกดไขสันหลังจากภายนอก
มีเศษกระดูกหลุดออกและทิ่มแทงเข้าไปในโพรงสันหลัง
มีแผลทะลุเข้าสู่โพรงสันหลังและมีการทำลายไขสันหลัง มีการตกเลือด และมี
การทำลายเนื้อเยื่อโดยรอบ
1.การบาดเจ็บที่ศีรษะและสมอง
การตายกับการบาดเจ็บที่ศีรษะ
IICP
สมองบาดเจ็บเบื้องต้น
โรคแทรกซ้อนนอกกะโหลกศีรษะ
ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะที่ไม่มีอาการแสดงรุนแรง มีอาการทรุดหนักและเสียชีวิตในเวลาต่อมาอย่างรวดเร็วเรียกว่า Talk and die
การพยาบาลเบื้องต้นในผู้ป่วยภาวะฉุกเฉินจากการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 9-12
อาการอารมณ์เปลี่ยนแปลง ปวดหัวมาก ชัก อาเจียน มีการบาดเจ็บหลายระบบร่วมกัน มีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า
แพทย์จะส่งผู้ป่วยทำ CT Brain และ Admitทุกราย เพื่อสังเกตอาการ Neurological sings อย่างใกล้ชิด และส่ง CT scan ซ้ำใน 12-24 ชั่วโมงแรก
เกิดอาการ Coma ตามมาดังนั้นผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องให้การประเมินสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 13-15
ไม่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาท มีแผลฉีกขาดลึกเพียงแค่หนังศีรษะ หรือรมึนศีรษะเล็กน้อย ภาวะ Amnesia ลืมเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนมาโรงพยาบาล จะสังเกตอาการ 2-3 ชั่วโมง และให้คำแนะนำก่อนกลับบ้าน
อาการที่ควรรีบนำส่งโรงพยาบาล
อาการชักเกร็งหรือ แขนขาอ่อนแรง
เวียนศีรษะ ปวดศีรษะอย่างรุนแรง
อาเจียนพุ่ง
อัตราการหายใจเร็วหรือช้าผิดปกติ
สายตาพร่ามัวหรือเห็นภาพซ้อน
บาดแผลบริเวณศีรษะบวมมากขึ้น
สับสนหรือพฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไปจากปกติ
มีน้ำหรือเลือดไหลออกทางรูจมูกและ/หรือรูหู
จัดท่าให้นอนหนุนหมอน 3 ใบ หรือนอนศีรษะสูง 30 องศา
รายที่หลับตลอดเวลา ควรปลุกตื่นทุก 1-2 ชั่วโมง อย่างน้อย 2 ครั้ง
รับประทานยาแก้ปวด พาราเซตตามอล ไทลีนอล ได้ทุก 4-6 ชั่วโมงถ้ามีอาการปวดศีรษะมาก
ข้อมูลเกี่ยวกับแหล่งที่ปรึกษา พร้อมเบอร์โทรศัพท์ เมื่อผู้ดูแลเกิดปัญหาขึ้นจะสามารถช่วยเหลือผู้ดูแลได้
ผู้ป่วยที่มี Glasgow Coma Score 3-8
อาการระดับความรู้สึกตัวลดลง มีโอกาสเสียชีวิตสูงมาก
Primary Survey
B. Breathing
แพทย์จะทำการใส่ท่อช่วยหายใจ แล้วใช้เครื่องช่วยหายใจด้วยออกซิเจน 100 เปอร์เซ็นต์แล้วรักษา
ระดับ SpO2 มากกว่าร้อยละ 98
กเกิดการหยุดหายใจในระยะสั้นๆ (Transient respiratory arrest) และ Hypoxia จึงเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ Secondary brain injury
การทำ Hyperventilation จะทำในกรณี
มีอาการของ brain herniation
pupils dilatation
อาการ IICP ที่ไม่ตอบสนองโดยไม่คอบสนองต่อการรักษาโดยวิธีการอื่นแล้ว
Glasgow coma score ลดลง
อาการทางระบบประสาทเลวลงอย่างรวดเร็ว
ควรหลีกเสี่ยง
PaCO2 น้อยกว่าหรือเท่ากับ 25 mm.Hg.
prolong hyperventilation
aggressive
24 ชั่วโมงแรกหลังการบาดเจ็บ
C. Circulation
การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ควรหลีกเสี่ยง
hypotonic
1 more item...
สารละลายที่มีกลูโคส
2 more items...
ควรให้
normal saline
ringer lactate
ความดันโลหิตต่ำทำให้การทำงานของสมองเลวลงจากการเสียเลือด
open fracture
pelvic hematoma
Scalp laceration
multiple injury
A. Airway with Cervical spine control
ผู้ป่วยหมดสติที่สวมหมวกกันน๊อค (Helmet) และมีความจำเป็นต้องประเมินทางเดินหายใจขณะถอดหมวกกันน๊อคออกคอต้องอยู่ในท่า Neutral position เสมอ โดยใช้คน 2 คนตามวิธีการ
พบปัญหาหรือสงสัยให้รีบแก้ไขทันที ขณะเดียวกันต้องป้องกันกระดูกสันหลังส่วนคอไม่ให้มีการเคลื่อนไหว
ประเมินทางเดินหายใจผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะนั้นต้องทำอย่างรวดเร็วและแม่นยำ
ชนิดการบาดเจ็บศีรษะและสมอง
ความรุนแรง
moderate head injury
GCS 9-12
severe head injury
GCS 3-8
Mild head injury
GCS 13-15
พยาธิสภาพส่วนต่างๆของสมอง
Intracranial lesion
Epidural hematoma
Subdural hemorrhage
Diffuse brain injury
Cerebral hemorrhage
Skull fracture
กการบาดเจ็บออกเป็น Blunt และ Penetrating injury
การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะและสมอง
ห้ามเลือด
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทันทีเป็น Lactate Ringer's solution
รักษาระดับความดันSystolic ไม่ต่ำกว่า 90 มม.ปรอท และมีจำนวนปัสสาวะ 30-50 ซีซี/ชั่วโมง
เลือดพุ่ง ให้ห้ามเลือดให้หยุดทันทีด้วยวิธีพันหรือกดให้แน่น
จัดทางเดินหายใจให้โล่ง
มีอัตราการหายใจเร็วกว่าปกติ
ออกซิเจนโดยทาง Mask 6-10 ลิตร/นาที
เปิดทางหายใจ โดย Oropharyngeal airway
เสียงกรน
ได้ยินการหายใจมีเสียงครืดคราด
การป้องกันภาวะสมองบวม
CO2 คั่ง O2 ต่ำ
ไม่ดูดเสมหะโดยไม่จำเป็น
ดูดเสมหะไม่เกิน 10 วินาที
ดูดเสมหะในปากและลำคอ ตามความจำเป็น
on Oropharyngeal airway
จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงในท่ากึ่งคว่ำ
นอนในท่าที่ไม่เหมาะสม
จัดผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง 20 – 30 องศา และบริเวรคออยู่ในแนวตรง
หลีกเลี่ยงการจัดท่างอสะโพกเกิน 90 องศา
ห้ามทำ Valsalva maneuver
ดูแลผู้ป่วยให้ได้รับสารน้ำ
การประเมินสภาพของผู้ป่วยให้ถูกต้องครอบคลุมก่อน
ประเมินภาวะอันตรายที่คุกคามชีวิต
ประเมินการไหลเวียนโดยการดูเปลือกตา และ Capillary filling time ภายใน 2 วินาที
การวัดความดันโลหิต
ดูการเคลื่อนไหวของทรวงอกและหน้าท้อง
การหายใจและการไหลเวียนของเลือด
การประเมินอาการทางระบบประสาท
CPOMR เช่น Level of conscious, pupil, ocular movement, motor, respiration
Revision trauma scale
GCS + Respiratory score + Systolic BP score
น้อยกว่า 11 ให้นำส่ง Trauma center
เกิดภาวะ IICP (Increase Intracranial Pressure)
การซักประวัติการบาดเจ็บอย่างรวดเร็ว
หลังได้รับบาดเจ็บแล้วผู้ป่วยมีอาการอะไรบ้าง
ป่วยหมดสติทันทีหลังเกิดเหตุหรือไม่เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยที่ไม่พบรอยบาดเจ็บใดจะไม่มี
ภาวะอันตรายใดซ่อนอยู่
เกิดเหตุที่ไหน ตั้งแต่เมื่อใด เพื่อประเมินระยะเวลาที่ผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บ
การบาดเจ็บเกิดขึ้นอย่างไร โดยอะไร
อาการชักหลังเกิดเหตุหรือไม่
ประเมินภาวะ Cervical spine injury
ถามการเจ็บปวดบริเวณลำคอ ท้ายทอย และตรวจการหมุนศีรษะ
ผู้ป่วยหมดสติและไม่แน่ใจว่ามีการหักของกระดูกสันหลังส่วนคอให้สังเกตลักษณะบาดแผลบริเวณใบหน้า
เคลื่อนย้ายผู้ป่วยด้วยวิธีท่อนซุง
เน้นระบบหายใจ แก้ไขการอุดตัน
หลอดลม รักษาภาวะ Shock การเคลื่อนย้ายด้วยความระมัดระวัง
การป้องกันเชื้อโรคเข้าสู่สมอง
ห้ามใช้สำลีหรือผ้ากอซอุดในรูจมูก หรือรูหูข้างที่น้ำซึมออกมา เพราะสำลีจะเป็นตัวนำเชื้อโรค
เข้าสู่สมองได้มากยิ่งขึ้น
ใช้ผ้ากอซ Sterile ปิดแผลที่กะโหลกศีรษะ แตกแทงทะละหนังศีรษะออกมา แล้วพันยืดเพียงเบาๆ
การพยาบาลผู้ป่วย Acute Stroke
Ischemic Stroke
เกิดจากอุดตันของหลอดเลือดจนทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่เพียงพอ มักเกิดร่วมกับภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง
Hemorrhagic Stroke
เกิดจากภาวะหลอดเลือดสมองแตก หรือ ฉีกขาด ทำให้เลือดรั่วไหลเข้าไปในเนื้อเยื่อสมอง
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
เปลี่ยนไม่ได้
เพศ : เพศชายมีความเสี่ยงมากกว่าเพศหญิง
อายุ : ในผู้ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี
เปลี่ยนได้
การดำเนินชีวิต หรือพฤติกรรม
การใช้ยา
อาการของโรคหลอดเลือดสมอง
มีปัญหาเกี่ยวกับการพูด
มีปัญหาเกี่ยวกับการทรงตัว
อาการชา หรือสูญเสียความรู้สึกของร่างกายส่วนใดส่วนหนึ่ง
การสูญเสียการมองเห็นบางส่วน หรือเห็นภาพซ้อน
อาการอ่อนแรง หรือมีอาการอัมพฤกษ์ที่ส่วนใดส่วนหนึ่งของร่างกาย โดยมากมักเกิดกับร่างกายข้างใดข้าง หนึ่ง
อาการบ่งชี้หลอดเลือดสมอง
มีปัญหาด้านการเดิน มึนงง สูญเสียการสมดุลการเดิน หรือใช้ตัวย่อช่วยจำ
การมองเห็นลดลง 1 หรือทั้ง 2 ข้าง
สับสน พูดลำบาก พูดไม่รู้เรื่อง มีปัญหาการพูด
การอ่อนแรงของหน้า แขน หรือขาซีกเดียว
ประเมิน “F A S T ”
A = Arms ยกแขนไม่ขึ้น 1 ข้าง
S = Speech มีปัญหาด้านการพูดแม้ประโยคง่ายๆ พูดแล้วคนฟัง ฟังไม่รู้เรื่อง
F = Face เวลายิ้มพบว่ามุมปากข้างหนึ่งตก
T = time ผู้มีอาการดังกล่าวต้องรีบไปโรงพยาบาลเพื่อรับการรักษาโดยด่วน ภายใน 3 ชั่วโมง จะได้ช่วยรักษาชีวิตและสามารถฟื้นฟูกลับมาได้เป็นปกติหรือใกล้เคียงคนปกติมากที่สุด
แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยเส้นเลือดสมอง
Laboratory
เตรียมการเร่งด่วนสำหรับ emergency lab: CBC, platelets, PT/PTT/INR
รายงานผล Lab อย่างทันทีทันใด
Stroke Unit
ต้องมั่นใจว่ามีเตียงพร้อมรับ ผู้ป่วยได้ทันที และเตรียม monitor ต่างๆให้พร้อม
ER Nurse
ทำ 12-lead ECG และ เตรียมอุปกรณ์ต่างๆ
บันทึก vital signs ทุก15 นาที
เปิด IV fluid 2 เส้น และให้ออกซิเจน
ติดตามผู้ป่วยไปห้อง CT
เตรียมพร้อมที่จะเริ่มยาได้ทันทีเมื่อได้ผล CT
Resident / Stroke Attending
ประเมิน severity of neurologic deficit
ประเมินค่า NIHSS, ยืนยัน time of onset ที่แน่นอน
ตรวจวินิจฉัยโรคหรือภาวะที่เป็นข้อห้ามในการให้ยา rtPA
ตรวจสอบ inclusion และ exclusion criteria และให้เหตุผลถ้ามีข้อห้ามในการให้ยา rtPA และทบทวน non-contrast CT หรือ MR brain imaging ด้วยตนเอง
ติดต่อกลับทันทีที่ได้รับ Stroke Fast Track
อภิปรายข้อดี/ข้อเสียของการให้ยา rtPA กับผู้ป่วย และ/หรือญาติ บอกทางเลือกอื่นในการรักษา ไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยหรือญาติเซ็นชื่อใน consent form
ให้ข้อมูลที่ควรให้แก่ผู้ป่วยและญาติก่อนให้ rtPA
ER Triage Nurse
vital signs โดยเฉพาะ BP และ Pulse rate , time of onset เป็นเวลาสากล
ติดต่อผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ
คัดกรองผู้ป่วยที่มีอาการตาม Cincinnati Stroke Screening และเริ่ม stroke fast track เมื่อ onset of symptoms < 4.5 ชั่วโมง โดยรายงาน แพทย์ประจำ
แนวทางการพยาบาลเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน
ประเมินสภาพผู้ป่วยทั่วไปและการตรวจ ร่างกายอื่นๆ เช่น vital signs และ พิจารณา Basic life support/ Advanced life support
รายงานแพทย์ทันทีในกรณีต่อไปนี้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดปกติ
ระดับความรู้สึกตัว GCS ≤10 คะแนน
ระดับความดันโลหิต - SBP ≥ 185 mmHg - DBP ≥ 110 mmHg
อาการอื่น ๆ เช่น อาการเจ็บแน่นหน้าอก ชัก เกร็ง กระตุก เหนื่อยหอบ
SpO2 < 94% หรือ ผู้ป่วยที่มีภาวะ cyanosis
ซักประวัติอาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล 1 ใน 5 อาการ
ส่งตรวจวินิจฉัยโรคตามแผนการรักษา
ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ส่งตรวจพิเศษ CT brain non contrast ในการให้ยาละลายลิ่มเลือดทางหลอดเลือดดำภายใน 4.5 ชั่วโมง หลังมีอาการ
จัดให้มีพยาบาล /เจ้าหน้าที่คัดกรอง /เวรเปล เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉินโดยเร็ว (ภายใน 3นาที)