Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่5 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีปัญหาสุขภาพ - Coggle…
บทที่5 การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลมารดาและทารกที่มีปัญหาสุขภาพ
5.4ความผิดปกติของการหายใจ
หอบหืด
อาการและอาการแสดง
งส่วนใหญ่เกิดในช่วง 24 -36 สัปดาห
ไอเรื้อรัง (มากกว่า 8 สัปดาห์)
หายใจลำบากหรือแน่นหน้าอก
หายใจมีเสียง wheezing
RR>35 bpm, PR> 120 bpm เหงื่อออกมาก
ผลกระทบ
ด้านมารดา
1.ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
2.ตกเลือด
3.เสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการจับหืด (asthmatic attack)
ด้านทารก
1.คลอดก่อนกกำหนด
2.คลอดน้ำหนักตัวน้อย
3.เจริญเติบโตช้าในครรภ์
ตายปริกำเนิดทารกพิการแต่กำเนิด
5.พร่องออกซิเจน
มีโอกาสเป็นโรคหอบหืดได้รอยละ 50
จากการถายถอดทางพันธุกรรม
การพยาบาล
ระยะคลอด
1.จัดทานอนศีรษะสูงหรือนอนฟุบบนโต๊ะคร่อมเตียง
2.ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
3.ประเมินลักษณะการหายใจ ชีพจร สีเล็บ เยื่อบุตาและผิวหนัง
4.ดูแลให้มารดาหลังคลอดได้รับยารักษาโรคหอบหืดอย่างตอเนื่อง
5.ดูแลมารดาหลังคลอดเหมือนมารดาหลังคลอดปกติทั่วไป
6.ส่งเสริมการเลี้ยงบุตรด้วยนมมารดา
ระยะตั้งครรภ์
1.ประเมินสภาวะความแข็งแรงของหญิงตั้งครรภ์
และทารกในครรภ
2.ตรวจวัดความดันโลหิต และตรวจโปรตีนในปัสสาวะ
3.หลีกเลี่ยงสารที่แพ้ที่ทำให้มีอาการหอบหืด
4.รับประทานยาหรือพนยาตามแผนการรักษา
5.รับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง ดื่มน้ำมากๆพักผ่อนให้เพียงพอ
6.ติดตามการนับและบันทึกลูกดิ้น
วัณโรคปอด
ประเภท
ผู้ที่น่าจะเป็นวัณโรค (presumptive TB)
หมายถึง ผู้ที่มีอาการหรืออาการแสดงเข้าได้กับวัณโรค
ผู้ติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (latent TB infection)
หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย
ผู้ป่วยวัณโรค หรือวัณโรคระยะแสดงอาการ
(TB disease หรือ Active TB) หมายถึง ผู้ที่ได้รับเชื้อและ
ติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่ในร่างกาย แต่ภูมิคุ้มกันไม่สามารถยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรคได้
อาการและอาการแสดง
อาการไอมักจะเรื้อรังนากว่า 3 สัปดาห
มีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
น้ำนักตัวค่อยๆลดลง ซีด
เหงื่อออกตอนกลางคืนอาจมีอาการแน่นหน้าอกโดยไม่มีอาการไอ
ครั่นเนื้อครั่นตัวมีไข้ตอนบ่าย
ผลกระทบ
ต่อมารดา
การคลอดก่อนกำหนด
ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ
แท้งเอง
ต่อทารก
การเสียชีวิตในครรภ
ทารกน้ำหนักตัวน้อย
การคลอดก่อนกำหนด
ภาวะพร่องออกซิเจนแต่กำเนิด
ทารกติดเชื้อวัณโรคแต่กำเนิด
การพยาบาล
ระยะคลอด
-ดูแลให้อยู่ในห้องแยก
-ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยาตามแผนการรักษาของแพทย์
-ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์และความก้าวหน้าของการคลอด
ระยะหลังคลอด
-หลังคลอดแยกทารกออกจากมารดาจนกระทั้งการเพาะเชื้อจากเสมหะของมารดาได้ผลลบ
กรณีที่ไม่สามารถแยกทารกจากมารดาได้ ควร
สวมผ้าปิดปากปิดจมูกป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
-ทารกแรกเกิดควรได้รับการตรวจ Tuberculin skin test เมื่อแรกเกิด พร้อมกับให้ยา INH
และ rifampicin ทันทีหลังคลอด
-ทารกได้รับการฉีด BCG เพื่อป้องกันวัณโรคชนิดแพร่กระจาบหลังคลอด
ระยะตั้งครรภ์
-แนะนำรับประทานยาตามแผนการรักษาของแพทยใช้ยาสูตร
2HRZE/4HR กับผู้ป่วยวัณโรครายใหม่ทุกราย
-แนะนำรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง เน้นปลา นม ไข่
เพิ่มอาหารที่มีธาตุเหล็กและวิตามินสูง
-งดเว้นสิ่งเสพติด เช่น เหล้า บุหรี่ จะส่งผลให้อาการของโรคทรุดลง
-จัดสิ่งแวดล้อมในบ้านให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก
-สวมผ้าปิดปากป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ ไม่ไอจาม รดผู้อื่น
-ไม่ใช้ของส่วนตัวร่วมกับผู้อื่น
-แนะนำมาฝากครรภ์ตามนัด
โรคติดเชื้อโคโรน่า (Covid-19)
การดูแลกลุ่มเสี่ยง
แยกตนเองออกจากครอบครัวและสังเกตอาการจนครบ 14 วัน
งดการออกไปในที่ชุมชนสาธารณะโดยไม่จําเป็น
กลุ่มเสี่ยง ได้แก่ ผู้ที่มีประวัติเดินทางมาจากประเทศกลุ่มเสี่ยง หรือสัมผัสหรือใกล้ชิดผู้ป่วย COVID-19
กรณีครบกำหนดนัดฝากครรภ์ ต้องแจ้งเจ้าหน้าที่ให้ทราบว่าตนเองอยู่ระหว่างการเฝ้าระวัง 14 วัน
กรณีเจ็บครรภ์คลอดต้องไปโรงพยาบาลทันที และแจ้งเจ้าหน้าที่ให้ทราบว่าตนเองตนเองอยู่ระหว่างการเฝ้า ระวัง 14 วัน
การดูแลทารกแรกเกิด ในกรณีมารดาเป็นผู้ที่สงสัยติดเชื้อหรือติดเชื้อ
ยังไม่มีหลักฐานการติดต่อผ่านทางรกหรือผ่านทางน้ำนม
ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อ COVID-19 จัดเป็นผู้มีความเสี่ยงจะต้องสังเกตอาการเป็นเวลา 14 วัน
บุคลากรทางแพทย์ควรอธิบายถึงความเสี่ยง ความจำเป็นและประโยชน์ของการแยกมารดา-ลูก
แนวทางการปฏิบัติในการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา เมื่อคำนึงถึงประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดาและยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการในการแพร่เชื้อไวรัส ผ่านทางน้ำนม
ข้อปฏิบัติในการบีบน้ำนมและการป้อนนม
อาบน้ำหรือเช็ดทำความสะอาดบริเวณเต้านมและหัวนมด้วยน้ำและสบู่
ล้างมือให้สะอาดด้วยน้ำและ สบู่ นานอย่างน้อย 20 วินาที หรือแอลกอฮอล์เข้มข้น 70%ขึ้นไป
สวมหน้ากากอนามัย ตลอดการทำกิจกรรมที่เกี่ยวกับการเตรียมนม การบีบน้ำนม และการให้นม
งดการสัมผัสบริเวณใบหน้าของตนเองและทารก เช่น การหอมแก้มทารก
หาผู้ช่วยเหลือหรือญาติที่มีสุขภาพแข็งแรงที่ทราบวิธีการป้อนนมที่ถูกต้อง
ล้างทำความสะอาดอุปกรณ์
5.3ความผิดปกติของฮอร์โมน
โรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์
(Gestational diabetes mellitus, GDM)
ผลกระทบ
ผลต่อมารดา
Diabetic retinopathy การเกิด retinopathy
Diabetic nephropathy
ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ
การติดเชื้อ (Infection)
การคลอดก่อนกำหนด
น้ำคร่ำมากกว่าปกติ (Polyhydramnios)
การคลอดยาก (dystocia)คลอดติดไหล
การเสียเลือดหลังคลอด
ผลต่อทารกในครรภ์
การแท้ง (Abortion)
ความพิการแต่กำเนิด (Malformation)
ทารกตายในครรภ์หรือตายคลอด
ทารกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ
5.IUGR)
ผลต่อทารกแรกคลอด
RDS
2.Neonatal hypoglycemia
3.Neonatal hypocalcemia
4.Hyperbilirubinemia
5.Polycythemia
6.Hypertrophic and congestive cardiomyopathy
7.Inheritance of diabetes
การจำแนกชนิดของเบาหวานขณะตั้งครรภ์
Pregestational Diabetes (Overt DM)
Type I diabetes )
Type II diabetes
Gestational Diabetes Mellitus (GDM)
GDM A-1 คือ fasting plasma glucose น้อยกว่า 105 mg/dl หรือ 2-hour post prandial glucoseน้อยกว่า 120 mg/dl
GDM A-2 คือ fasting plasma glucose มากกว่า 105 mg/dl หรือ 2-hour post prandial glucoseมากกว่า 120 mg/dl
แนวทางการวินิจฉัย
การคัดกรองขณะตั้งครรภ์ ANCครั้งแรก
การตรวจคัดกรองด้วย 50 กรัม Glucose challenge test
หากผลการตรวจตั้งแต่ 140-199 mg/dlจะนัด1 สัปดาห์มาตรวจวินิจฉัยเบาหวาน
หากผลการตรวจตั้งแต่ 200 mg/dl จะวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์เลย
2.การตรวจ Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)กลืนกลูโคส 100กรัม
Fasting ≥ 105 mg/dl
1 ชั่วโมง ≥ 190 mg/dl
2 ชั่วโมง ≥ 165 mg/dl
3 ชั่วโมง ≥ 145 mg/dl
แปลผล
Class A1 หรือ glucose intolerance FBS ปกติ แต่มีค่าผิดปกติ 2 ใน 3 ค่าของค่าที่ 1,2,3ชั่วโมงหลังรับประทานกลูโคส
Class A2 หรือ overt DM ถ้าค่า FBS ผิดปกติ (ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง)
แนวทางคัดกรองตามแนวของ The International Association of Diabetes and PregnancyStudy Group (IADPSG)
Fasting 92 mg/dl
1 ชั่วโมง(1 hr-PPG) 180 mg/dl
2 ชั่วโมง(2 hr-PPG) 153 mg/dl
ถ้าแปลผล ถ้า FBS มากกว่า 92 มก./ดล. แต่น้อยกว่า 126 มก./ดล. ให้วินิจฉัยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ถ้าปกติทั้งหมด ให้ตรวจด้วย 75 กรัม OGTT ซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
การพยาบาล
ระยะตั้งครรภ์
แนะนำการควบคุมอาหาร
การควบคุมน้ำหนัก
การควบคุมกลูโคสโดยการฉีดอินซูลิน
แนะนำวิธีการตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด
แนะนำการออกกำลังกาย
แนะนำให้สังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
การติดตามสุขภาพทารกในครรภ
การดูแลทางด้านจิตใจ
ระยะคลอด
ระยะที่ 1 ของการคลอด
ดูแลการบรรเทาความเจ็บปวด
ดูแลป้องกันภาวะความดันโลหิตต่ำ
ประเมินภาวะขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์
ดูแลการได้รับยาอินซูลินตามแผนการรักษา
ระยะที่ 2 ของการคลอด
ดูแลฟังเสียงหัวใจทารกทุก 5-10 นาที
ประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
ช่วยเหลือแพทย์ในการทำสูติศาสตร์หัตถการ
เตรียมเครื่องมือช่วยเหลือในการฟื้นคืนชีพของทารกให้พร้อม
ระยะหลังคลอด
ดูแลให้ได้รับอินซูลินตามแผนการรักษา
ประเมินภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด
แนะนำการรับประทานอาหาร
แนะนำการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมมารดา
แนะนำการวางแผนครอบครัว
HPL,เอสโตรเจน, โปรเจสเตอโรน, คอร์ติโซล ซึ่งฮอร์โมน เหล่านี้มีฤทธิ์ต้านนอินซูลิน
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย (Hypothyroidism)
สาเหตุ
-ส่วนใหญ่มักเกิดจากต่อมไทรอยด์เอง โดยมีการทำลายเนื้อต่อมไทรอยด์ ซึ่งอาจจะเกิดจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ทำลายต่อมไทรอยด์
-ส่วนน้อยที่เกิดจากการขาดไอโอดีน เพราะไอโอดีนเป็นองค์ประกอบสำคัญของไทรอยด์ฮอร์โมน จึงทำให้การสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนน้อยลง
อาการและอาการแสดง
1.น้ำหนักเพิ่ม ออกกำลังกายได้ลดลง
2.ทนความเย็นไม่ได้ เกิดตะคริวบ่อย
ความอยากอาหารลดลง
4.ท้องอืด ท้องผูก
5.เสียงแหบ ผมร่วง เล็บเปราะ
6.ผิวหนังแห้งแตกหยาบ บวมกดไม่บุ๋ม หนังตาบวม
แนวทางการรักษา
โดยการให้ยา levothyroxine (L-thyroxine)
ซึ่งเป็น T4 ขนาด 100-200 ug/วัน วันละครั้ง นาน 3สัปดาห์
ผลกระทบ
ต่อมารดา
1.มีโอกาสจะแท้งบุตร
2.คลอดก่อนกำหนด
3.ทารกตายในครรภ์
การเสียเลือดหลังคลอด
5.รกลอกตัวก่อนกำหนด
4.ภาวะความดัน
โลหิตสูงระหว่างตั้งครรภ์
ต่อทารก
1.มีความบกพร่องในการพัฒนาสมอง
2.ภาวะคริตินิซึม (Cretinism)
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมาก หรือต่อมไทรอยด์เป็นพิษ (Hyperthyroidism , Thyrotoxicosis)
สาเหตุ
โรคเกรฟ (Graves)
โรคพลัมเมอร์ (Plummer’s disease หรือ Toxic multinodular goiter)
เนื้องอกเป็นพิษ (Toxic adenoma หรือ multinodular toxic goiter)
อาการและอาการแสดง
1.คอพอก (goiter)
2.HR เกิน 100 bpm
3.PRขณะพักสูงกว่า 100 bpm
น้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นอาการหิวบ่อยหรือกินจุ
5.ตาโปน (exophthalmos)
6.ขี้ร้อน หงุดหงิด ตกใจง่าย อารมณ์แปรปรวน
7.อาการสั่น มือสั่น (tremor)
ผลกระทบ
ต่อมารดา
แท้งและคลอดก่อนกำหนด
มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ หรือหัวใจล้มเหลวได้
รกลอกตัวก่อนกำหนด
ต่อทารก
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
มีโอกาสเป็นต่อมไทรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด
ทารกมีโอกาสเกิดภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด
Thyroid storm
มีไข้> 38.5Cหลังจากการคลอดหรือการ
ผ่าตัดในเวลาไม่เกิน 2-3 ชั่วโมง
หัวใจเต้นเร็ว ชีพจรอาจสูงถึง 140 ครั้ง/นาที
การรักษา
การรักษาแบบประคับประคอง ได้แก่ การให้ น้ำเกลือ, ประเมินสัญญาณชีพ, ลดไข้, ให้ออกซิเจน ให้แคลอรี่ และวิตามิน เช่น B complex, วิตามิน ซี และ Thiamine ให้เพียงพอ ป้องกันภาวะขาดน้ำและเสียสมดุลเกลือแร่ให้ Digoxin ในกรณีที่จำเป็น
การรักษาเฉพาะ คือ การให้ยา ได้แก่ ยาต้านไทรอยด์ฮอร์โมน และ iodine (KI หรือ lugol’s solution)เพื่อลดการหลั่งฮอร์โมนให้ยา beta blocker เช่น propanolol , steroid เช่น Dexamthasone เพื่อลดperipheral conversion
การพยาบาล
ระยะหลังคลอด
การพยาบาลและการปฏิบัติตัวของมารดาหลังคลอด
ดูแลอย่างใกล้ชิด ในระยะ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
ให้พักผ่อนช่วยเหลือกิจกรรมบางอย่าง
ดูแลให้ได้รับยาลดการทำงานของต่อมไทรอยด
การให้นมบุตร ถ้าอาการไม่รุนแรงสามารถให้นมบุตรได้
แนะนำเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัว
การประเมินสภาพของทารกแรกเกิด
ระยะคลอด
ระยะที่ 1 ของการคลอด
1.จัดท่าFowler’s position
2.ถ้าผู้คลอดมีอาการเจ็บปวดมากพักผ่อนไม่ได้แพทย์อาจให้ยากล่อมประสาท และยาระงับปวด
3.การดูแลอยู่เป็นเพื่อนผู้คลอด เพื่อลดความกลัวและความวิตกกังวล
4.ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด ประเมินสภาพของทารกในครรภ์
ระยะที่ 2 ของการคลอด
1.ตรวจชีพจร และการหายใจทุก 10 นาท
2.ให้ผู้คลอดเบ่งน้อยที่สุด
3.ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 5 นาท
ระยะที่ 3 ของการคลอด
ป้องกันการตกเลือดโดยฉีด syntocinon เข้ากล้ามเนื้อหรือฉีดเข้าเส้นโลหิตดำช้า ๆ
5.5ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ
การติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ
(Urinary trac infections; UTI)
โรคติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีอาการแสดง (Symptomatic bacteriuria)
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง
กระเพาะปัสสาวะอักเสบ (Cystitis)
อาการและการแสดง
ปัสสาวะแสบขัด (dysuria)
ปัสสาวะขุ่น (turbid urine)
ปัสสาวะไม่ได้ อาจปัสสาวะเป็นเลือด
หรือน้ำล้างเนื้อ ปวดหัวเหน่าร่วมด้วย (Suprapubic pain)
พบWBC,RBCในปัสสาวะจำนวนมาก
แนวทางการรักษา
การรักษาเหมือนกับ Asymptomatic bacteriuria
การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะส่วนบน
กรวยไตอักเสบ (Pyelonephritis)
อาการและอาการแสดง
พบเชื้อแบคทีเรีย> 100, 000โคโลนี/ลบ.ซม. ในน้ำปัสสาวะ
ไข้สูง หนาวสั่น
ปวดบั้นเอว
ปัสสาวะขุ่น (turbid urine)
ปวดหลังที่ตำแหน่ง CVA
มึนศีรษะคลื่นไส้ และอาจอาเจียน
แนวทางการรักษา
1.การป้องกันกรวยไตอักเสบ คัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มา ANCครั้งแรก
และตรวจปัสสาวะซ้ำเมื่อGA32-34 wks.
2.รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล สวนปัสสาวะเพื่อส่งตรวจวิเคราะห์ (Urinalysis) เพาะเชื้อ (Culture and sensitivity) เจาะเลือดตรวจนับเม็ดเลือด ครีอะตินิน และ อีเลคโตรไลท์
3.ให้ยาปฏิชีวนะทันทีแล้วปรับตามผล Culture and sensitivity เช่น
Ampicillin 1-2 กรัม IV ทุก 6 ชั่วโมงร่วมกับ gentamicin1 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง
Ceftriazone 1-2 กรัม IV ทุก 24 ชั่วโมง
Trimethoprin sulfamethoxazole 160/800 มก. IV ทุก 12 ชั่วโมง
Aztreonam 1 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง
Cefazolin 1-2 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง
4.ให้การดูแลแลประคับประคองเพื่อให้การตั้งครรภ์ครบกำหนด
5.แนะน่าให้ดื่มน้ำให้เพียงพอให้สารน้ำทางหลอดเลือดด่า และท่า Intake output
6.แนะนำให้นอนพักบนเตียงในท่านอนตะแคงซ้าย
7.ตรวจวัดสัญญาณชีพของมารดาและฟังเสียงหัวใจเด็ก (Fetal heart sound)
8.ถ้าให้การรักษา 12 ชั่วโมง แล้วไม่ได้ผล ท่าให้ ultrasound หรือ x-ray เพื่อดูความผิดปกติในระบบทางเดินปัสสาวะ
9.ดูแลให้ได้รับยาบรรเทาอาการปวด
10.หลังคลอดบุตร งดให้นมมารดาในรายที่ให้ Furosemide แล้วติดตามผลตรวจปัสสาวะหลังคลอด12 สัปดาห์ เพื่อประเมินความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ
11.ติดตามการติดเชื้อของทารกในครรภ์
การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะโดยไม่มีอาการ (Asymptomatic bacterial)
อาการแสดง
ไม่แสดงอาการตรวจอาจพบจากการประเมินสุขภาพในการฝากครรภ์ครั้งแรก
การรักษาพยาบาล
1.ดูแลสุขวิทยาส่วนบุคคล
ดื่มน้ำมากๆ 2,000-3,000 cc./day เพื่อไม่ให้ปัสสาวะคั่ง
รับประทานอาหารให้มีความสมดุลระหว่างโปรตีนและคาร์โบไฮเดรต ธาตุเหล็กหลีกเลี่ยงน้ำชา กาแฟ เครื่องดื่มที่มี Alcohol เครื่องเทศ
รับประทานวิตามินซีทุกวัน
แนะนำการรับประทานยาให้ครบAmpicillin 500 mg
หรือ Amoxycillin 500 mg
ส่งตรวจ Urine culture
สังเกตการณ์ดิ้นของเด็กทารก และสังเกตการณ์หดตัวของมดลูก
ภาวะแทรกซ้อน
Low birth weight
Chronic pyelonephritis
Septic shock
Anemia
Abortion
Hypertension
Premature labor
รกลอกตัวก่อนกำหนด