Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 5 5.3 ความผิดปกติของฮอร์โมน, นางสาวนภัสสร แนบชิตร์ รหัส 602701038…
บทที่ 5
5.3 ความผิดปกติของฮอร์โมน
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมาก หรือต่อมไทรอยด์เป็นพิษ หรือคอพอกเป็นพิษในหญิงตั้งครรภ์
(Hyperthyroidism , Thyrotoxicosis)
การวินิจฉัยโรค
การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงดังกล่าวแล้วข้างต้น แต่อาจไม่พบทุกอาการ นอกจากนี้อาการและอาการแสดงบางอย่างสามารถพบได้ในการตั้งครรภ์ปกติซึ่งเกิดจากภาวะ hypermetabolism ทำให้การวินิจฉัยยากขึ้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
เจาะเลือดตรวจ Thyroid function โดยตรวจหาค่า TSH (Thyroid stimulating hormone) จะต่ำ T3 uptake สูง T4 สูง แต่ในหญิงตั้งครรภ์คอพอกเป็นพิษบางรายอาจจะไม่สูงก็ได้ Free thyroxine สูง (FT4) ค่าปกติของ TSH = 0.35-5 mU/dl (ไมโครยูนิต/เดซิลิตร) FT4 = 0.8-2.3 ng/dl (นาโนกรัมต่อเดซิลิตร) Total T3 = 80-220 ng/dl
การตรวจเลือด เช่น CBC เนื่องจากโรค Graves มักพบร่วมกับโรคภูมิต้านตนเองอื่น ๆ ได้ ในโรคเกรฟพบจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ เนื่องจากจำนวนของ neutrophils ลดลง จึงควรตรวจก่อนให้ยาต้านไทรอยด์ถ้าต่ำแต่อยู่ในเกณฑ์ปกติไม่เป็นข้อห้ามของการให้ยาต้านไทรอยด์
การซักประวัติ เคยเป็นโรคไทรอยด์เป็นพิษอยู่ก่อนการตั้งครรภ์ หรือเคยมีอาการและอาการแสดง
ผลกระทบ
ต่อมารดา
มีโอกาสเกิดภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ หรือหัวใจล้มเหลวได้
รกลอกตัวก่อนกำหนด
แท้งและคลอดก่อนกำหนด เนื่องจากมีการเผาผลาญของร่างกายมากกว่าปกติ การตั้งครรภ์ไม่
สามารถดำรงต่อไปได
ต่อทารก
มีโอกาสเป็นต่อมไทรอยด์เป็นพิษแต่กำเนิด เนื่องจากแอนติบอดี้ต่อมไทรอยด์ (TSI) ของมารดาผ่านรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารกทำงานมากกว่าปกติ
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ มีความพิการแต่กำเนิด หรือตายคลอดได้สูง
ทารกมีโอกาสเกิดภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด จากผลของยาต้านไทรอยด์ที่มารดาได้รับ
ขณะตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
น้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นทั้ง ๆ ที่รับประทานอาหารเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้น
ีอาการหิวบ่อยหรือกินจ
อัตราการเต้นของชีพจรเร็ว โดยชีพจรขณะพักสูงกว่า 100 ครั้ง/นาที ชีพจรสูงกว่าปกติในขณะหลับ
ตาโปน (exophthalmos) เนื่องจากน้ำและไขมันที่สะสมในหลังดวงตาดันให้ลูกตาโปนออกนอกเบ้า ถ้าถูกดันออกมามาก ๆ หลับตาไม่สนิทอาจเกิดแผลและติดเชื้อที่จอตาทำให้ตาบอดได้
อัตราการเต้นของหัวใจเร็วโดยไม่ทราบสาเหตุ เกิน 100 ครั้ง/นาที อาจพบ systolic murmur ได้
ขี้ร้อน หงุดหงิด ตกใจง่าย อารมณ์แปรปรวน
ต่อมไทรอยด์มีขนาดใหญ่ขึ้น ลักษณะเป็นคอพอก (goiter) ขนาดขยายใหญ่ทั่วทั้งต่อม ลักษณะเนื้อ
firm homogeneous และอาจฟังได้เสียง bruit ที่ต่อม
อาการสั่น มือสั่น (tremor)
แนวทางการรักษา
การรักษาโดยยา ถือเป็นการรักษาหลักในหญิงตั้งครรภ์ ยาที่ใช้จะเป็นยาในกลุ่ม thionamide ซึ่งได้แก่ propythiouracil (PTU) และ Methimazole (MMI, Tapazole) ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการยับยั้ง การสังเคราะห์ไทรอยด์ฮอร์โมน และยับยั้งการเปลี่ยน T4 เป็น T3 ที่ระดับเซลล์ ในขณะตั้งครรภ์ควรใช้ PTU เพราะเป็นยาที่ผ่านรกได้น้อยกว่า MMI และไม่มี teratogenic effect หรือเกิดความพิการแต่กำเนิดในทารก การให้ยาเพื่อให้การทำงานของต่อมไทรอยด์อยู่ในภาวะปกติ (Euthyroid) หรือระดับของ T4 ลดลง เมื่อระดับ T4 ลดลง ควรลดระดับของยาลงตาม ระยะเริ่มต้นของการรักษา ควรตรวจเลือดทุก 2 สัปดาห์ ตรวจ FT4 และ TSH เมื่ออยู่ในเกณฑ์ปกติแล้วให้ตรวจทุก 2-4 สัปดาห์ อาการข้างเคียงของยา PTU และ MMI คือ มีผื่นขึ้น และเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ จึงควรตรวจเลือดเพื่นับ WBC ก่อนเริ่มยา และแนะนำว่าหากมีอาการติดเชื้อ เช่น เจ็บคอ เหงือกอักเสบ เป็นไข้ต้องรีบมารับการรักษา
การผ่าตัด ไม่นิยมรักษาในสตรีตั้งครรภ์ พิจารณาใช้ในบางกรณี เช่น ผู้ป่วยแพ้ยาต้านไทรอยด์ ขนาดของคอพอกใหญ่มาก ต้องใช้ยาจำนวนมาก หรือการควบคุมอาการของโรคด้วยยาไม่ดี เป็นความต้องการของผู้ป่วยการผ่าตัดแนะนำให้ทำในไตรมาสที่ 2 อายุครรภ์ 22-24 สัปดาห์ หลังผ่าตัดอาจมีภาวะ hypothyroid ตามมาได้
การใช้สารรังสี (radioactive iodine) เป็นข้อห้ามสำหรับสตรีตั้งครรภ์ และมารดาที่ให้นมบุตรเนื่องจากไอโอดีนสามารถผ่านรกและทำลายต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์ ทำให้เกิดคอพอก และภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยในทารกแรกคลอดได้
สาเหตุ
โรคพลัมเมอร์ (Plummer’s disease หรือ Toxic multinodular goiter) ต่างจากโรคเกรฟ คือ ต่อมไทรอยด์ไม่เรียบ เป็นตะปุ่มตะป่ำ ไม่มีอาการตาโปน และไม่ใช่โรคที่เกิดจากอิมมูนต้านตัวเอง
เนื้องอกเป็นพิษ (Toxic adenoma หรือ multinodular toxic goiter) เนื้องอกของต่อมไทรอยด์สร้างฮอร์โมนเอง ไม่อยู่ภายใต้การควบคุมของ TSH
โรคเกรฟ (Graves) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด เป็นโรคที่เกิดจากร่างกายมีภูมิต้านทานตนเอง โดยมีสารภูมิต้านทานต่อ TSH receptor สารภูมิต้านทานเหล่านี้จับกับ TSH receptor กระตุ้น follicular cell ของต่อมไทรอยด์ให้มีการสร้างฮอร์โมนโดยไม่ขึ้นกับปริมาณ TSH การสร้างภูมิต้านทานต่อ TSH receptor ไม่มีการควบคุมทำให้มีการกระตุ้น TSH receptor ตลอดเวลา ส่งผลให้ต่อมไทรอยด์สร้าง Thyroxin (T4) และThiiodothyronine (T3) เพิ่มขึ้นมาก
ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย (Hypothyroidism)
การวินิจฉัย
อาการและอาการแสดง อาการอาจถูกบดบังด้วย อาการ hypermetabolic ของการตั้งครรภ์ อาการเฉพาะคือ น้ำหนักเพิ่ม ออกกำลังกายได้ลดลง ทนความเย็นไม่ได้ เกิดตะคริวบ่อย ความอยากอาหารลดลง ท้องอืดท้องผูก เสียงแหบ ผมร่วง เล็บเปราะ และหักง่าย ผิวหนังแห้งแตกหยาบ บวมกดไม่บุ๋ม หนังตาบวม อาจจะมีคอพอกหรือไม่ก็ได้
การตรวจร่างกาย ต่อมไทรอยด์สามารถตรวจพบได้ขนาดใหญ่ขึ้น หรือตรวจไม่พบความผิดปกติ มีชีพจรช้า อุณหภูมิกายต่ำ deep tendon reflex ช้าหรือตรวจพบแผลบริเวณคอในผู้ที่เคยผ่าตัดมาก่อน
ประวัติ มีประวัติของโรคต่อมไทรอยด์ที่ได้รับการรักษามาก่อน ประวัติต่อมไทรอยด์ในครอบครัว เคยได้รับการฉายรังสีบริเวณศีรษะ หรือลำคอ ประวัติการใช้ยา lithium หรือได้รับยาที่มีส่วนประกอบของไอโอดีน เช่นAmiodarone
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยการเจาะหาระดับ FT4 ซึ่งจะพบว่าต่ำ และระดับของ TSH จะสูง
แนวทางการรักษา
โดยการให้ยา levothyroxine (L-thyroxine) ซึ่งเป็น T4 ขนาด 100-200 mg/วัน วันละครั้ง นาน 3 สัปดาห์
สาเหตุ
ส่วนใหญ่มักเกิดจากต่อมไทรอยด์เอง โดยมีการทำลายเนื้อต่อมไทรอยด์ ซึ่งอาจจะเกิดจากภูมิคุ้มกันตนเองที่ทำลายต่อมไทรอยด์ เช่น ไทรอยด์อักเสบ ชนิดฮัชชิโมโต (Hashiomoto’s thyroiditis) ทำให้การผลิตไทรอยด์ฮอร์โมนลดลง หรือเกิดเนื่องจากการรักษาโรคไทรอยด์เป็นพิษโดยการผ่าตัดหรือการใช้สารรังสีรักษา ทำให้เหลือเนื้อต่อมไทรอยด์ในปริมาณที่น้อยเกินไป
ส่วนน้อยที่เกิดจากการขาดไอโอดีน เพราะไอโอดีนเป็นองค์ประกอบสำคัญของไทรอยด์ฮอร์โมน จึงทำให้การสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนน้อยลง
โรคเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus, GDM)
แนวทางการวินิจฉัยเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์
การคัดกรองขณะตั้งครรภ์
การประเมินภาวะเสี่ยงในการเกิดโรคเบาหวาน เมื่อ
มาฝากครรภ์ครั้งแรกจึงเป็นสิ่งจำเป็นในการค้นหาโรคตั้งแต่เริ่มแรก
การตรวจคัดกรองด้วย 50 กรัม Glucose challenge test
หากผลการตรวจตั้งแต่ 140-199 mg/dlจะนัด1 สัปดาห์มาตรวจวินิจฉัยเบาหวาน
หากผลการตรวจตั้งแต่ 200 mg/dl จะวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์เลย
การตรวจคัดกรองทำโดยให้ดื่มน้ำตาลกลูโคส50กรัมแล้วตรวจเลือดหลังดื่ม 1 ชั่วโมง ขณะอายุครรภ์ที่ 24-28 สัปดาห์ โดยไม่คำนึงถึงมื้ออาหารที่ผ่านมา ถ้าระดับ Plasma glucose เท่ากับ 140 มก./ดลหรือมากกว่า ถือว่าผิดปกติ ถ้าผิดปกติให้ตรวจวินิจฉัยต่อด้วย 100 กรัม OGTT
การตรวจวินิจฉัยเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์โดยการตรวจ Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)
1 ชั่วโมง ≥ 190 mg/dl
2 ชั่วโมง ≥ 165 mg/dl
Fasting ≥ 105 mg/dl
3 ชั่วโมง ≥ 145 mg/dl
การวินิจฉัย
Class A2 หรือ overt DM ถ้าค่า FBS ผิดปกติ (ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง)
ในกรณีตรวจพบความผิดปกติเพียง 1 ค่า ของ 100 กรัม-OGTT แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก 1 เดือน
Class A1 หรือ glucose intolerance FBS ปกติ แต่มีค่าผิดปกติ 2 ใน 3 ค่าของค่าที่ 1,2,3 ชั่วโมงหลังรับประทานกลูโคส
ในบางกรณีอาจให้การวินิจฉัย GDM ได้โดยไม่จำเป็นต้องตรวจ 100 กรัม- OGTT ถ้า FBS > 126 มก./ดล. Random plasma glucose > 200 มก./ดล. หรือ 50 กรัม- GCT > 200 มก./ดล
แนวทางคัดกรองตามแนวของ The International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Group (IADPSG)
1 ชั่วโมง(1 hr-PPG) 180 mg/dl
2 ชั่วโมง(2 hr-PPG) 153 mg/dl
Fasting 92 mg/dl
แปลผล
ถ้าปกติทั้งหมด ให้ตรวจด้วย 75 กรัม OGTT ซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
FBS มากกว่า 92 มก./ดล. แต่น้อยกว่า 126 มก./ดล. ให้วินิจฉัยเป็นเบาหวานขณะ
ตั้งครรภ์
การดูแลรักษา
การดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์
การเสริมวิตามิน วิตามินที่แนะนำคือ กรดโฟลิก ควรให้ก่อนการตั้งครรภ์อย่างน้อย 3
เดือน
การประเมินพยาธิสภาพต่างๆของหญิงตั้งครรภ์
สภาพทางเศรษฐกิจและสังคม ครอบครัวและสภาวะทางเศรษฐกิจช่วยสนับ สนุนการ
ตั้งครรภ์ให้ประสบความสำเร็จ
การควบคุมระดับกลูโคสให้อยู่ในเกณฑ์ที่ดีก่อนการตั้งครรภ์
การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์
การออกกำลังกาย หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวาน type I ที่ควบคุมกลูโคสไม่ดี ควร
หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายที่หักโหม
การดูแลในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์
นัดตรวจครรภ์ทุกสัปดาห์เพื่อติดตามดูระดับน้ำตาลในเลือด และภาวะแทรกซ้อนที่
อาจจะเกิดขึ้น
อัลตราซาวด์ในช่วงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ เพื่อประเมินภาวะ macrosomia, IUGR
และปริมาณน้ำคร่ำ
ความต้องการพลังงานจะเพิ่มขึ้นใน ไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ จึงอาจเพิ่มพลังงาน
จากเป็น 35 กิโลแคลอรีต่อน้ำหนักตัว
การดูแลในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
การควบคุมอาหาร สัดส่วนของสารอาหารในแต่ละวันใช้แบบเดียวกับ GDM
การให้โฟลิกควรให้ต่อเนื่องเพื่อป้องกันภาวะ Neural tube defect
ควบคุมระดับน้ำตาลให้คงที่
ตรวจติดตามระดับ Fasting blood glucose (FBS) ให้ไม่เกิน 95 mg/dl และ 2-
hour postprandial blood glucose (2-hr PP) ให้ไม่เกิน 120 mg/dl(5)
ในกรณีรายที่เป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Overt DM) จะเปลี่ยนจากยารับประทาน
เป็นยาฉีดอินซูลินแทน
ส่งปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อประเมินหา Diabetic retinopathy และเฝ้าระวัง
ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
การดูแลในไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์
ควรมีการอัลตราซาวด์เมื่ออายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์เพื่อวินิจฉัยภาวะ Neural tube
defect ร่วมกับการทำ fetal echocardiography ในรายที่สงสัยความผิดปกติ
อัลตราซาวด์เมื่ออายุครรภ์ 24 สัปดาห์ เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารก
ความต้องการพลังงานจะเพิ่มขึ้นใน ไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ จึงอาจเพิ่มพลังงาน
จากเป็น 35 กิโลแคลอรีต่อน้ำหนักตัว
การจำแนกชนิดของเบาหวานขณะตั้งครรภ์
Pregestational Diabetes (Overt DM)
Type I diabetes or Insulin dependent diabetes mellitus (IDDM)
Type II diabetes or Noninsulin dependent diabetes mellitus (NIDDM)
Gestational Diabetes Mellitus (GDM)
GDM A-1 คือ fasting plasma glucose น้อยกว่า 105 mg/dl หรือ 2-hour post prandial glucose น้อยกว่า 120 mg/dl
GDM A-2 คือ fasting plasma glucose มากกว่า 105 mg/dl หรือ 2-hour post prandial glucose มากกว่า 120 mg/dl
นางสาวนภัสสร แนบชิตร์
รหัส 602701038